TUTORIAL B1

Pemicu 4 Blok SSS (Special Senses System)

Fasilitator : Dr. Siti Nursiah, Sp.THT

PEMICU
Seorang pasien laki-laki, 18 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul. Hidung berair dijumpai, cairan kental berwarna putih kekuningan, pasien juga mengeluh sakit kepala dan sering batuk yang tidak sembuh walaupun sudah minum obat batuk.

Apa yang terjadi pada pasien tersebut diatas?

More Info
Status lokalisata Pada pemeriksaan: Telinga kanan dan telinga kiri: daun telinga dan liang telinga: normal. Membran timpani: utuh, retraksi (+) Pemeriksaan rinoskopi anterior: konka inferior dan media edema dijumpai sekret mukopurulen pada meatus media, septum di tengah. Pemeriksaan rinoskopi posterior: dijumpai post nasal drips Pemeriksaan kultur dan sensitifitas sekret hidung: Pseudomonas aeroginosa Pemeriksaan radiologi hidung dan sinus paranasal: Tampak perselubungan pada sinus maksilaris kanan dan kiri. Apa kesimpulan Anda terhadap pasien tersebut sekarang?

Learning Issue
1. 2. 3. 4. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal Histologi Hidung dan Sinus Paranasal Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasal Rhinosinusitis Kronik a. Defenisi,etiologi , Faktor resiko dan klasifikasi b. Patogenesis dan Patofisiologi c. Diagnosis dan Pemeriksaan d. Diagnosis Banding e. Penatalaksanaan f. Komplikasi dan Prognosis g. Pencegahan dan Indikasi Rujuk

Learning Issue I
ANATOMI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Learning Issue II
HISTOLOGI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

NASAL CAVITY
Consists of : - vestibule (external) - nasal fossae (internal) VESTIBULE

Is the most anterior and dilated portion of nasal cavity Numerous sebaceous & sweat glands, vibrisae Within the vestibule keratinized (-) respiratory epithelium before entering the nasal fossae

NASAL FOSSAE
Conchae : - superior : specialized olfactory epithelium - middle respiratory - inferior epithelium The olfactory epithelium olfactory chemoreceptor located Ciliated Pseudostratified Columnar Epithelium

3 types of cells : 1. supporting cells 2. basal cells 3. olfactory cells

PARANASAL SINUSES
Closed cavities in the : frontal, maxillary, ethmoid, sphenoid bones Lined with a thinner respiratory epithelium, few goblet cells Communicate with nasal cavity through small openings Mucous product drain in to the nasal passages by ciliated epithelial cells

LEARNING ISSUE III

FISIOLOGI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

PROSES PENCIUMAN
Odoriferus melekat pada silia sel reseptor Molekul odoriferus tersebut larut pada epithel olfaktorius Mengaktifkan G-protein Mentrigger cascade cAMP Na+ channel terbuka

Depolarisasi reseptor potensial

Potensial aksi di serabut afferent Glomerulus

Sel mitral

Tractus olfactorius

thalamus

Limbic system

Olfactory cortex Persepsi sadar

FUNGSI SINUS PARANASAL

Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning) Sebagai penahan suhu (thermal insulators) Membantu resonansi suara Membantu keseimbangan kepala Sebagai peredam dan perubahan tekanan udara Membantu produksi mukus

LEARNING ISSUE IV
RHINOSINUSITIS KRONIK

DEFENISI Inflamasi mukosa sinus paranasal, umumnya sering dipicu oleh rhinitis atau disertai oleh rhinitis.

 ETIOLOGI Penyebab umum sinusitis kronis antara lain: Polip atau tumor. Pertumbuhan jaringan ini dapat menyumbat jalan napas atau sinus. Reaksi alergi. Pemicu alergi antara lain infeksi jamur pada sinus. Penyimpangan pada sekat di saluran pernapasan. Sekat bengkok - dinding di antara hidung - dapat membatasi atau menyumbat jalan napas. Trauma pada wajah. Retak atau kerusakan tulang wajah dapat menyebabkan gangguan saluran pernapasan.

 Kondisi medis lain. Komplikasi dari cystic fibrosis, gastroesophageal reflux disease (GERD) atau kekacauan sistem imun dapat menyebabkan penyumbatan sinus atau meningkatkan risiko infeksi. Infeksi pada saluran pernapasan. Infeksi pada saluran pernapasan - biasanya adalah pilek - dapat menyebabkan peradangan dan menebalnya membran sinus, menyumbat kerja selaput lendir dan membuat kondisi tepat bagi pertumbuhan bakteri. Infeksi ini dapat berupa infeksi virus, bakteri atau jamur. Alergi seperti demam. Peradangan yang terjadi pada alergi dapat menyumbat sinus. Sel sistem imun. Pada kondisi kesehatan tertentu, sel imun yang disebut eosinophils dapat menyebabkan peradangan pada sinus.

 FAKTOR RESIKO
Tidak normalnya saluran pernapasan, seperti penyimpangan sekat pada saluran pernapasan, atau polip Sensitif terhadap aspirin dapat menyebabkan gejala pada pernapasan Kondisi medis seperti cystic fibrosis atau gastroesophageal reflux (GERD) Kekacauan sistem imun seperti HIV/AIDS atau cystic fibrosis Demam atau kondisi alergi lain yang berefek pada sinus Asma - pada satu dari 5 orang dengan sinusitis kronis memiliki asma Terkena polusi secara rutin seperti asap rokok

KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebaran penyakit: Multisinusitis mengenai beberapa sinus Parasinusitis mengenai semua sinus Berdasarkan awitan penyakit: Sinusitis akut : <4 minggu (disebabkan oleh bakteri) Sinusitis sub akut :4-12 minggu Sinusitis kronik : >12 minggu (faktor predisposisi lebih berperan dan umumnya bakteri gram negatif dan anaerob)

Berdasarkan penyebabnya: Sinusitis Dentogen Sinusitis Rhinogen

Patogenesis Rhinosinusitis

Infeksi

Alergi, Defisiensi Imun

Pembentukan Sekret

Perubuhan Mukosa

Sumbatan Ostium
Gangguan Drainase

Kerusakan Silia

Obstruksi Mekanik

Polusi bahan kimia

Bakteri Masuk Mengeluarkan Enzim & Toksin

Respon Imun Antifagositik Immunocompromized

Peradangan

Lisis jaringan o/ hyaluronidase, elastase, protease Lisis eritrosit o/ hemolisin Lisis leukosit o/ leukosidin Nekrosis jaringan o/ eksotoksin A Pembentukan dinding fibrin o/ koagulase

Vasodilatasi vaskular Peningkatan permeabilitas

Pengeluaran Sekret

Sumbatan ostium Penebalan mukosa

Hambatan Ventilasi & Drainase

Inflamasi lbh dlm pd lam propia

Penurunan pO2 & pH

Bakteri yg lbh patogen masuk Kerusakan silia & epitel

Perubahan mukosa & met. gas

Patofisiologi Rhinosinusitis

Inflamasi kronis

Peningkatan permeabilitas vaskular

Hiperplasia sel goblet

Banyak neutrofil terlibat dan mati

Sekret putih kekuningan

Silia hidung mendorong kearah belakang/ke faring

Ditambah adanya edema mukosa

Terlihat menetes (post nasal drip)

Hidung tersumbat

Post nasal drip

Menduduki reseptor batuk di faring dan laring

Adanya impuls serabut aferen melalui n.vagus

Penutupan glotis mendadak pada saat ekspirasi

Serabut eferen melalui n.laryngeal recurrent

Dibawa ke pusat batuk di medulla

batuk

Inflamasi di mukosa hidung dan kompleks ostio meatal Obstruksi ostium sinus
statis sekresi, penurunan tekanan O2, peningkatan permeabilitas

Tekanan negatif kavum sinus

Merangsang mekanoreseptor di ostium

Impuls melalui serabut alfa delta sakit kepala

Diagnosa dan pemeriksaan

Anamnesa Hidung tersumbat Sekret purulen Nyeri sekitar wajah dan gigi Sakit kepala Batuk Adanya riwayat infeksi saluran nafas atas Iritasi, batuk yang lama, muntah pada anak Demam, mual, malaise, lemas, luka di tenggorokan (jarang)

 Pemeriksaan Fisik - Bengkak yang lunak di daerah sekitar sinus yang terkena - Merah pada mukosa - Sekret purulen - Udem sekitar mata - Penglihatan dua - Mata kecil sebelah - Sekresi faring meningkat

 Transiluminasi : opak, dull, normal

Rhinoscopy - Anterior : merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat patognomonis, yaitu sekret purulen di meatus medius/superior - Posterior: tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip)

Caldwell-Luc Procedur
Untuk kenyamanan pasien, biasanya dilakukan dengan anastesi umum. Beri lidokain 1% dengan epinephrine 1:100.000, disuntikkan di letak insisi agar terjadi vasokonstriksi. Membuat insisi 3cm di gigi taring. Dan premolar pertama dan masih menyisahkan 0,5-1 cm dari gingiva di atas gigi untuk penutupan. Pembedahan dilakukan terhadap jaringan lunak dan tulang. Selanjutnya, periosteum diangkat dari dinding anterior rahang atas. Lubang bisa diperbesar dengan forsep penggigit. Lalu irigasi cairan, insisi kemudian ditutup.

Inferior Antrostomy
Beri oxymetazoline. Selanjutnya lidokain 1% dengan epinephrine 1:100.000 disuntikkan dengan bimbingan endoskopi sepanjang dinding lateral bawah turbinate inferior. Karena saluran nasolacrimalis terletak kira-kira 1cm anterior rahang atas ostium alami, suntikkan dan tempat pembedahan terletak 1/3-2/3 dari belakang jarak turbinate inferior.

DIAGNOSIS BANDING
Acute Rhinosinusitis Fungal Sinusitis Allergic Rhinitis Benda Asing pada Hidung Tumor Hidung dan Sinonasal Cystic Fibrosis Demam oleh karena penyebab lain Gastroesophageal Reflux Disease

PENATALAKSANAAN

1. a)

Terapi medikamentosa Corticosteroid Bisa topikal maupun sistemik Efek langsung nya mngurangi pengaktifan eosinophil dan efek tak langsungnya mengurangi sekresi sitokin kemotaktik oleh mukosa hidung dan sel epitel polip Indikasi nya :
Rinosinusitis akut Rinosinusitis akut recurrent dg pengobatan yg propilaktik Rinosinusitis kronik dengan/tanpa polip hidung Pescaoperative rinosinusitis kronik dengan/tanpa polip hidung

Betamethasone 0.75 mg Cortisone acetate 25 mg Dexamethasone 0.75 mg Hydrocortisone 20 mg Methylprednisolone 4 mg Prednisolone 5 mg Prednisone 5 mg Triamcinolone 4 mg

b) Antibiotika Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai dengan uji sensitifitas Antibiotik dapat diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang Yang dipilih yaitu golongan penisilin seperti amoksisilin, jika kuman telah resisten maka dapat diberikan amoksisilin klavulanat atau jenis sefalosporin generasi kedua Dosis amoksisilin 3 x 500mg dalam 10 hari Dosis amoksisilin klavulanat 3 x 500mg dalam 14 hari

c) Antihistamin Tidak rutin diberikan karena sifat antikolnergiknya dapat menyebabkan sekret menjadi lebih kental Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi kedua d) Pencucian rongga hidung Dapat digunakan NaCl atau dengan pemanasan (diatermi)

2. Tindakan Operasi Bedah sinus endoskopi fungsional merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi, tindakan ini dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakannya lebih ringan dan tidak radikal Indikasinya : Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat Sinusitis kronik yang disertai kista atau kelainan yang ireversible Polip ekstensif Adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur

KOMPLIKASI dan PROGNOSIS

Komplikasi meningitis Serangan asma Tekanan pada orbital Penyakit paru Aneurysm & blood clot

Prognosis Tergantung pada causative agent

PENCEGAHAN
Ambilah langkah berikut untuk mengurangi risiko mengalami sinusitis kronis: Hindari infeksi saluran pernapasan atas. Kurangi kontak dengan orang yang mengalami pilek. Cuci tangan anda secara rutin dengan sabun dan air, khususnya sebelum makan. Hati-hati merawat alergi anda. Bekerjasamalah dengan dokter anda untuk menjaga gejala tetap terkendali.

 Hindari asap rokok dan polusi udara. Asap tembakau atau polusi udara lain dapat mengiritasi dan menyebabkan radang pada paru-paru dan jalan napas. Gunakan pelembab udara. Jika udara dirumah anda kering, seperti jika udara panas dirumah, menggunakan pelembab udara dapat membantu mencegah sinusitis. Pastikan pelembab udara tetap bersih dan bebas jamur secara rutin.

INDIKASI RUJUK
Pasien yang develop frequent sinusitis infection & chronic sinusitis indikasi untuk operasi: sinusitis kronik yang tidak sembuh dengan pengobatan yang adekuat Sinusitis kronik yang mempunyai kelainan tambahan seperti polyp Terdapat komplikasi sinusitis

KESIMPULAN
Pasien tersebut menderita rhinosinusitis kronik dan diberi terapi awal berupa antibiotik sesuai uji sensitifitas kultur dan dekongestan.

By: kelompok B1