HGADO Y VAS BILIARES

DR. NEPHTALI FCO. VALLES VILLARREAL

ANATOM A

CUADRO CLNICO
Los sntomas de la hepatitis abarcan: Dolor o distensin abdominal Prurito generalizado Ictericia (coloracin amarillenta de piel y ojos) Inapetencia Nuseas y vmitos Prdida de peso

Orina turbia y deposiciones de color arcilla o plidas Fatiga Fiebre, por lo general baja

Es posible que no presente sntomas cuando resulte infectado con hepatitis B por primera vez. Puede desarrollar insuficiencia heptica posteriormente. Si tiene algn factor de riesgo para cualquier tipo de hepatitis, le deben hacer exmenes peridicamente.

HEPATITIS

Desarrollo de mamas en los hombres

Virus de la Hepatitis
Hepatitis Agente Antg.- Ac. A B Heparnavirus - Hepadnavirus ARN - ADN HAV /antiHBsAg,HBcAg, HAV HBeAg / AntiHBs,Anti-HBc, Anti-HBe Fecal-oral
15 45

Transmisin
Incubacin (das) Otros

Parenteral sexual, perinatal 30-180

Parenteral
15-160

Parenteralsex ual, perinatal

30 - 180

Fecal-oral
14 - 60

Nios Crnica: no

Adultos Cualquier edad jvenes Crnica:50Crnica: 170% 10% Portador: Portador: 1-30% 0,5-3,2% Ca: >neonatal Ca:+

Cualquier edad Crnica: frecuente Portador: variable Ca: +/-

Adultos jvenes Crnica: NO

HEPATITIS

C Flavivirus ARN HCV / AntiHCV

D Virus delta ARN HBsAg, Ag HDV / AntiHBs y AntiHDV

E Calicivirus ARN Ag HEV / AntiHEV

DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Hepatitis aguda: solicitar HBsAg, IgM Anti-VHA, IgM Anti-HBc y Anti-VHC Hepatitis crnica:
# HBsAg : si +, HBeAg y Anti-HBe grado de infecciosidad. Carga viral: tratamiento.
# Anti-VHC: si + realizar ARN VHC para

HBsAg

IgM AntiVHA

IgM AntiHBc

AntiVHC

Diagnostico Hep. Agu. B

Hep. Agu B

Hep. Agu A
Hep. Agu A c/ Cron B Hep. Agu A y B Hep. Agu A y B Hep. Agu C

confirmar.
# Anti-VHD: fulminante, cuadros cronicos

+
+ -

+
+ + -

+ + -

graves, exacervacin aguda en los pacientes con hep crnica, zonas endemicas.

HEPATITIS

+ + -

+ + -

Hep. Cron B

TRATAMIENTO DE HEPATITIS

No hay tratamiento especifico para los diferentes tipos de Hepatitis.

sntomas pueden remitir lentamente, a lo largo de varias semanas o meses. El tratamiento persigue el bienestar y el equilibrio nutricional del paciente, incluida la rehidratacin tras los vmitos y diarreas. Existen varias vacunas a nivel mundial. Hepatitis B: Administracin de un medicamento, interfern, que se ha de aplicar mediante infecciones. Lamivudina 1 tab VO diaria, Adefovir dipivoxil 1 tab VO por 1 ao.

Hepatitis C: combinacin de Rivabirina (va oral), con el interfern por va

subcutnea y que se administra una vez a la semana durante 24-48 semanas, en funcin del genotipo viral. El nmero de pacientes que responde al tratamiento (desapareciendo los virus de la sangre) es, aproximadamente, del 54%.

HEPATITIS

Hepatitis A: No hay ningn tratamiento especfico para la hepatitis A. Los

TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS

Hepatitis D:

Hepatitis E:
No existe ningn tratamiento que pueda alterar el curso de la hepatitis aguda. La prevencin es la medida ms eficaz contra la enfermedad. Como la enfermedad suele ser autolimitada, por lo general no se requiere hospitalizacin. S se requiere hospitalizacin, en cambio, en los casos de hepatitis fulminante, y se debe considerar tambin esa posibilidad en el caso de las embarazadas infectadas.

HEPATITIS

El objetivo del tratamiento es eliminar el VHD eliminando el VHB. Sin embargo, debido a que el HDV frecuentemente inhibe la replicacin del virus B, los tratamientos dirigidos especficamente a controlar su replicacin (como la lamivudina y el adefovir) no han sido exitosos. El nico medicamento recomendado para el tratamiento de la hepatitis D es el peg-interfern alfa, que se usa en dosis y por perodos prolongados (1 ao o ms)

90-100 %

10-35 %

8-20 %

HEPATOPATIA ALCOHOLICA

EVOLUCIN

 Cansancio Falta de apetito Malestar digestivo Dolor en el lado derecho del abdomen
Esteatosis Heptica: Regularmente es asintomtica. Y solo es diagnosticable por medio de ECO y corroborada por una biopsia.

Fiebre ocasional.
Ictericia Coluria

Ascitis
Alteraciones en la coagulacin.

HEPATOPATIA ALCOHOLICA

CUADRO CLNICO

El nico tratamiento eficaz es el abandono del consumo de alcohol. Si existe dependencia alcohlica la suspensin del consumo precisa de ayuda psiquitrica. La supresin del consumo del alcohol permite la curacin de la esteatosis y, en muchos casos, de la hepatitis alcohlica; cuando existe cirrosis, da lugar a una mejora de la funcin heptica, aunque la cirrosis es irreversible.
Dependiendo del grado de deterioro de la funcin heptica, estos pacientes podrn llevar luego una vida normal o, por el contrario, precisar un trasplante heptico para evitar el fallecimiento a causa de complicaciones de la cirrosis.

HEPATOPATIA ALCOHOLICA

TRATAMIENTO DE HEPATOPATA ALCOHLICA

CUADRO CLNICO
Anorexia. Nauseas. Vmitos.

Diarrea.
Debilidad. Perdida de peso.

Ictericia.
Hemorragia gastrointestinal Ascitis.

CIRROSIS HEPTICA

Los sntomas generales son :

CUADRO CLNICO
Desnutricin
Hepatomegalia Hedor heptico Hiperestrogenismo Otros: Falsos Neurotransmisores, Hipertensin portal, hiperdinamia circulatoria u obstruccin biliar.

CIRROSIS HEPTICA

TRATAMIENTO
I. PACIENTE COMPENSADO
Suprimir agente causal. Dieta normal. COLCHIQUIN 1mg c/8 hrs. De lunes a Viernes (Por un ao o ms). SAMYR(5 adenosil metionina) 200mgc/12 hrs. (Por un ao o ms) . COMPLEMENTO VITAMNICO. una tableta diaria. INDERACILI 10mgc/8 hrs.

NO Hierro

Tx. Anterior mas: Programa de esclerosis Ligadura de varices esofgicas.

II. PACIENTE NO COMPENSADO CON CIRROSIS Y ASCITIS.

Tx. Anterior mas: ALDACTONE (espironolactona) 100 mg. Una tableta diaria por la maana.

LASILACTON. 20 mg por la maana.

PARASCENTESIS de 4-6 L. mas solucin perifrica con DEXTRAN para no descompensar los cambios osmticos. PROPANOILOL 20mg por da.

CIRROSIS HEPTICA

CIRROSIS Y HEMORRAGIAS:

Aumento tiempo de protrombina por disminucin de factores de coagulacin

Esplenomegalia

Aumento niveles de bilirrubina : ICTERICIA

Insuficiencia heptica

Vrices Gastroesofgicas

Ascitis: aumento violumen peritoneal

Hipertensin portal

INSUFICIENCIA HEPTICA

MANIFESTACIONES ORALES
Halitosis

Alta prevalencia de enfermedad periodontal crnica

Hemorragias por alteracin de factores de la coagulacin Mayor prevalencia de candidiasis Ictericia en mucosas (paladar blando)

INSUFICIENCIA HEPTICA

TRATAMIENTO

Ver tratamiento de Encefalopata Heptica

INSUFICIENCIA HEPTICA

ETIOLOGA (PAPEL DEL AMONIACO)

ENCEFALOPATIA HEPTICA

TEORA DEL AMONIO

El glutamato ante la presencia de exceso de amonio Se produce un dficit de la funcin excitatoria

Inhibicin de receptores especializados de glutamato

Inhibicin de la proteinkinasa C, -aumento de la actividad de la Na- ATPasa- deplecin de ATP

ENCEFALOPATIA HEPTICA

TEORIA GLUTAMATERGICA
El glutamato es el principal Neurotransmisor excitatorio Habilidad para actuar como una neurotoxina Degeneracin neural (necrtica, edema celular, vacuolizacin del retculo endoplsmico y mitocondria. Apoptosis La disminucin en la recaptura de glutamato Disminucin de la neurotransmisin excitadora

ENCEFALOPATIA HEPTICA

ENCEFALOPATIA HEPTICA

CUADRO CLNICO

INDICE DE CHILD-PUGH PARA LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Encefalopata

Ausente I-II III-IV

Ausente leve a tensin 2 2-3 >3

1 2 3
1 2 3 1 2 3

Ascitis Bilirrubina (mg/dL) Albmina (gr/dL) Protrobina (%)

3,5 2,8-3,5 2,8

50 30-50 <30

1 2 3
1 2 3

PUNTUACON: A = 5-6 B = 7-9 C = >10

ENCEFALOPATIA HEPTICA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En el intestino
disminuir la formacin y el paso a la circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales

En el hgado

Potenciar el metabolismo de las toxinas.

la barrera hematoenceflica

Disminuir el paso de amonaco.

Cerebro

contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores.

ENCEFALOPATIA HEPTICA

TRATAMIENTO
DIETA:
Protenas 0,5 g/kg/da Aporte calrico mediante carbohidratos y lpidos. si no se resuelve el cuadro en 2448 horas, de modo que el paciente tolere entre 0,8-1gr de protena/kg/da

LACTULOSA:
60-80 g repartidos en 3-4 tomas
Se administra por va oral

200 g de lactulosa en 700ml de agua

aplicar cada 8-12 horas

sonda con baln hinchable

para aumentar el tiempo de retencin

ENCEFALOPATIA HEPTICA

TRATAMIENT O
LACTITOL

60-80 g
por va oral en 3-4 dosis, o en enemas.

El objetivo es que el paciente presente

2-3 deposiciones pastosas al da sin que sean diarreicas.

ENCEFALOPATIA HEPTICA

HEPATITIS CRNICA
La hepatitis crnica se define como la presencia de un proceso inflamatorio difuso del hgado, causado por distintas etiologas, que se prolonga por 6 meses o ms. Sin embargo, no es necesario esperar 6 meses en el curso clnico de un paciente para hacer el diagnstico. Por el contrario, el diagnstico precoz puede tener implicancias en el pronstico. La denominacin de hepatitis crnica se fundamenta en criterios histolgicos especficos y por lo tanto la biopsia heptica es un examen indispensable para establecer este diagnstico

HEPATITIS CRNICA

CUADRO CLINICO
La hepatitis crnica puede tener diferentes formas de presentacin:
Comienzo agudo, muy similar al de una hepatitis viral aguda. Comienzo insidioso, con sntomas generales (dolor abdominal, astenia, adinamia, prdida de peso), que preceden o acompaan a la aparicin de ictericia y alteraciones en el examen fsico, propias del dao heptico crnico (hepatomegalia, esplenomegalia, araas vasculares, circulacin colateral superficial, palma heptica y ascitis). En los casos de hepatitis crnica activa, pueden haber adems manifestaciones extra hepticas (acn, amenorrea, artritis, dermatitis, colitis, nefritis inespecfica, tromboflebitis, anemia hemoltica y otras). Posteriormente pueden aparecer sntomas de insuficiencia heptica.

Asintomtica, con signos en el examen fsico o alteraciones de laboratorio propios de dao heptico crnico.

HEPATITIS CRNICA

TRATAMIENTO
La monoterapia con cualquiera de los a-IFN aprobados (alfa-2b, alfa-2a y recombinate) a una dosis de 3M de U. subcutneas 3 veces en semana durante 12 meses consigue una normalizacin de la GPT (respuesta bioqumica) en el 50% de los pacientes y una negativizacin de la carga viral (respuesta virolgica) en el 33% al finalizar el tratamiento. Sin embargo, 50% de estos pacientes recaen cuando finaliza el tratamiento y al ao solo del 15-25% tienen una respuesta sostenida (valorada por normalidad de la GPT y RNA VHC negativo) [MMWR 1998;47 RR-19:pag-14]. Una duracin mayor del tratamiento (18 a 24 meses), dosis ms altas (hasta 30M U por semana), o un tratamiento de induccin con a-IFN diario (3-6MU/d/2 semanas a 6 meses) pueden mejorar la respuesta [Hepatology 1996;24:778-89;Hepatology 1998;27:1121-7;Hepatology 1998;27:1136-43]. No obstante, estas alternativas son muy costosas y se toleran peor. Prximamente saldr al mercado un a-IFN de lenta liberacin (se administra una vez en semana) y que parece consigue mejores resultados (PEGa-IFN).

HEPATITIS CRNICA

HEPATOPATIA EMBARAZO

SEGN LA EDAD

COLESTASIS INTRAHEPATICA
SINTOMAS:
Prurito 80 % de los casos Ictericia, Nauseas, Dolor Abdominal leve, Astenia, Anorexia, Mala Absorcin.

TRATAMIENTO:
Ac. Ursodesoxicolico 300 mg (primera eleccin)
10-15 mg/ da

Antihistamnicos
Hidroxicina 1 mg cada 6-8 hrs.

Dexametasona por 7 das, 12 mg/da

HEPATOPATIA EMBARAZO

HEPATOPATIA EMBARAZO

ESTEATOSIS HEPATICA

ESTEATOSI S HEPTICA

PATRON DE LESION *
Colestsicos

HALLAZGOS MORFOLOGICOS
Colestasis hepatocelular indolente, sin inflamacin.

EJEMPLO DE LOS AGENTES ASOCIADOS

Anticonceptivos y esteroides anabolizantes.

Hepatitis colestsica Colestasis con actividad Antibiticos (fenotiazina). neuroinflamatoria lobular; destruccin del conducto biliar. Esteatosis Macrovesicular. Etanol y los corticoesteroides.

Fibrosis y Cirrosis
Granulomas Neoplasias

Fibrosis periportal y periceluar.

Granulomas epiteliode no caseinificante. Adenoma heptico. Carcinoma hepatocelular y angiosarcoma.

Isoniazida y enalapril.
Sulfamidas. Anticonceptivos orales. Thorotrast.

HEPATOPATIA POR FARMACOS

INTOXICACION POR PARACETAMOL:

El antdoto de eleccin es la N acetilcistena (NAC) un precursor del glutation que debe administrarse por va IV

HEPATOPATIA POR FARMACOS

TRATAMIENTO