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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LITÍASE URINÁRIA
Cólica nefrética no
Pronto Socorro (PS)
Antonio Fernandes Neto
LITÍASE URINÁRIA
Cólica nefrética no
Pronto Socorro (PS)
Objetivos
• Ao final da aula o aluno deverá ser capaz
de:

- Conhecer os principais sinais e sintomas


que caracterizam a cólica nefrética.

- Definir a indicação de exames


complementares (de imagem e de
laboratório), selecionando os mais
indicados em cada caso.

- Instituir medidas terapêuticas necessárias


para controle da dor aguda.

- Delimitar as situações em que esteja


indicada a avaliação do especialista e
possível internação hospitalar.
Epidemiologia
• Incidência- EUA- 0,1 a 0,3%
• Prevalência EUA- 1 a 5%
• Probabilidade de formação de cálculo urinário
no decurso da vida = 5,4%.
• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano.
• Hospitalização em 30% dos casos.
• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano
• 10 a 15% necessitarão procedimento para
retirada do cálculo.
Taxa de recorrência

Urolitíase: Recorrência
Ann Inter Med 1989; 111:1006
80
R 70
E Homens
60
C 50
O 40
R Mulheres
30
R
20
Ê
10
N
C 0
2 4 6 8 10
I (ANOS)
A
Fatores de risco
Intrínsecos
Homem > Mulher (3:1)
Brancos > Negros
Pico máximo entre 30-50 anos
Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins
policísticos, rim em ferradura, rim espongio-medular)
Doenças endócrinas
ITU
Distúrbios metabólicos (gota)

Extrínsecos
• Clima quente
• Fatores dietéticos
• Distúrbios metabólicos
• Redução do vol. Urinário (diminuição da ingesta)
• Imobilização prolongada
• Uso de drogas litogênicas
Não causa cólica
Quadro clínico
Sintomas
• A impactação de cálculo no ureter
causa:

Aumento da filtração glomerular.


Aumento da pressão da via excretora
Aumento de contrações do ureter
Aumenta produção de ácido láctico.
Espasmo local.
Distensão da cápsula renal

DOR
Quadro clínico
Sintomas

• Dor em região lombar, flanco


ou fossa ilíaca, súbita, forte,
geralmente unilateral em cólica,
não aliviada pelo repouso ou
posição, irradiada para trajeto
ureteral, bexiga e genitália
externa.

• Náuseas e vômitos

• Ansioso inquieto
Quadro clínico
Outros sintomas
 Distensão abdominal
Sinal de Giordano +
 Íleo paralítico
Percussão do punho
lombar
 Hematúria macro/macroscópica

 Sinais de alerta
 Febre e calafrios - Infecção associada
 História de rim único
 Insuficiência renal

 Cálculo no ureter
Ureter alto: dor no testículo ipsilateral
Ureter baixo: polaquiuria
Investigação laboratorial
1-Urina I
Hematúria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos.
Leucocitúria e bacteriúria: suspeitar de ITU associada.
Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de cálcio ou de ácido úrico são
Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-Urocultura
Pedir quando houver febre ou previsão de procedimentos invasivos

3-Hemograma
Casos com febre ou compatíveis com patologias inflamatórias agudas

4-Uréia e Creatinina
Em casos específicos como diabetes ou se for fazer exame com contraste
Imagem
RX simples de abdômen

Para ser visualizado, é


necessário ter ao menos 2
mm em seu maior
diâmetro.

Baixa sensibilidade para


cálculos ureterais.
Imagem
RX simples de abdômen
• 90% radiopacos
• 10% não são visualizados
Radio transparentes
Muito pequenos (-2mm)
Sobrepostos a estruturas ósseas
• Diagnóstico diferencial
Gânglios calcificados
Flebolitos
Cálculos biliares
Calcificações de cartilagens costais
Comprimidos no trato intestinal
Composição química e
aspecto radiológico do cálculo
Composição Freqüência Radiopacidade

Ácido úrico 10% Radiotransparente


Xantina raro Radiotransparente
Sulfonamidas raro Radiotransparente

Oxalato de cálcio 75% Radiopaco


Estruvita 15% Moderadamente radiopaco
Fosfato de cálcio < 5% Muito radiopaco
Cistina 2% Levemente radiopaco
Imagem
RX simples de abdômen
Imagem
RX simples de abdômen
Imagem
RX simples de abdômen

Maior dificuldade com cálculos ureterais distais


Ossos pélvicos
Flebólitos
Alças intestinais
Imagem
RX simples de abdômen
Impactação de cálculo no ureter

Abaixo da junção ureteropiélica;

Cruzamento dos vasos ilíacos;

Cruzamento do ligamento
redondo na mulher; canal
deferente no homem

Ureter intramural.
•Raio X Simples de Abdome

•Vantagens •Desvantagens

•- Disponível •- Radiologista
•- Barato experiente
•- Baixa Radiação •- especificidade e
sensibilidade
(ureter)
•- 90% dos cálculos são radiopacos
•- Ter no mínimo 2 mm no maior
diâmetro
•- 34% dos cálculos não são
detectados
Imagem
Ecografia
• Detecta todos os cálculos.
Avaliar tamanho.
Localização.
Hidronefrose
Espessura parênquima.
• Útil
Pacientes com alergia ao contraste iodado.
Na gestação.
Imagem
Ecografia

Avalia outras estruturas


para o diagnóstico
diferencial, como trompas,
Cálculo
ovários,vesícula biliar e
Apêndice cecal.

sombra
Imagem
Ecografia

Cálculo Cálculo

Cálculo

sombra sombra sombra


Imagem
Ecografia
Parênquima conservado

Hidronefrose
Imagem
Ecografia
Cálculo na JUP com hidronefrose Cálculo renal sem hidronefrose
Imagem
Ecografia
Visualiza cálculo no ureter proximal e terminal.

US demonstra cálculo ureteral


•Ultra-som

•Vantagens •Desvantagens

•- Disponível •- Ultrasonografista
•- Sem radiação experiente.
•- Processos •- Moderadamente caro
obstrutivos •- sensibilidade
•- Alergia a contraste (ureter)
•- Gestante e em cálculos < 3
•- Radiotransparentes mm
e • Não avalia função renal
radiopacos
Sonologists are artists ... Michelangelo factor
Imagem
Urografia Excretora
• Identifica o local da obstrução.
• Identifica o grau de hidronefrose.
• Fornece idéia da função renal.
• LIMITAÇÕES.
Não deve ser solicitada na fase de urgência.
Só indicar se Função renal preservada
Pode causar alergia.
Limitado uso em Gestantes
Urografia simplificada
Ruim para avaliar Cálculos radio transparentes.
Imagem
Urografia Excretora
Avalia anatômicamente os rins: função normal sem hidronefrose.
Imagem
Urografia Excretora
Identifica o local da obstrução.
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora

Possível cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o


ureter proximal direito. Não é visível na radiografia simples.

A Tomografia Computadorizada helicoidal


sem e com contraste é o próximo exame a ser realizado
•Urografia Excretora

•Vantagens •Desvantagens

•- Confirmação •- Moderadamente caro


diagnós- •- Uso de contraste
tica ( especificidade •- Exposição aos raios X
e sensibilidade) •- Pouco valor no
•- Planejar terapia quadro
•- Avaliação agudo
anatômica
•- Avaliação da função
renal
TC HELICOIDAL NA
UROLITIASE
• Sensibilidade e especificidade até 100%.
• Não necessita contraste EV (gadolínio).
• Localiza o local da obstrução
• Demonstra cálculos uretrais.
• Avalia a provável composição química.
• Faz diagnóstico de lesões renais e extra-
renais que podem simular quadro clínico
de uropatia obstrutiva.
Imagem
CT Helicoidal sem contraste
• Detecta todos cálculos,
radiopacos ou não
(exceto de indinavir).

• Prediz o tamanho do
cálculo e sua densidade.

• Avalia outras causa


obstrutivas.
Discreta hidronefrose a
direita
• Avalia o parênquima
renal
Imagem
CT Helicoidal com contrastre

TC pós contraste EV Pequeno cálculo ureteral


Discreta hidronefrose esquerdo (seta)
Liquido peri-renal a esquerda
Imagem
CT Helicoidal sem contraste

Cálculo na junção uretero-vesical direita


responsável pela hidronefrose
Imagem
CT Helicoidal sem e pós contraste
TC pós contraste
Provável cálculo de ácido úrico
(radiotransparente) a E (seta)

TC pós contraste
TC sem contraste
Uretér distal a D contrastado
Provável cálculo de oxalato
(radiopaco) em ureter distal a E
•Tomografia Helicoidal sem Contraste
•Vantagens •Desvantagens

•Gold standard • Caro


sensibilidade (97%) • Exposição moderada
especificidade (96%) aos raios X.
4,8 mSv na TC
•Não necessita contraste.
1,5 mSv na UGE com 3
• Localiza a obstrução exposições.

• Demonstra cálculos • Alto custo


uretrais.
• Indisponibilidade
•Avalia densidade
Imagem
Vantagens e desvantagens dos exames
Imagem
Vantagens e desvantagens dos exames
Tratamento da crise dolorosa
1- Dieta
1.1 - Jejum
Até esclarecimento diagnóstico
Quadro recidivante
Febre
1.2 – Hidratação
Redução temporária de qualquer líquido por via oral ou
endovenosa.

Não hiper → maior distensão →aumento da dor


Eleva pressão vias excretoras.
Diminui a peristalse eficiente do ureter

Sabe-se que a nefrostomia por diminuir a pressão aumenta a


eficácia da peristalse.
Tratamento da crise dolorosa

2 – Antiespasmódicos puro ou associado com analgésico

2.1 – Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 20 mg EV, dose


única, 6/6 ou de 8/8 horas.
Ampolas com 1 ml com 20 mg

2.2- Butilbrometo de escopolamina 20 mg + dipirona sódica 2.500 mg.


(Buscopam composto), EV dose única, de 6/6 ou de 8/8 horas.
Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina +
2.500 mg dipirona sódica.
Tratamento da crise dolorosa
3 - Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de
escopolamina + dipirona sódica.

3.1- Tenoxicam (Tilatil®) 20 mg EV em 24 horas.


Pó liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de
diluente (2 mL de água para injeção).
Evitar em pacientes menores de 18 anos e com função renal
diminuída.

3.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas.

3.3 - Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular


de 12/12 horas
Não deve ser usado via IM por mais de dois
Tratamento da crise dolorosa
4 - Opiáceos e derivados

4.1 - Meperidina (Dolantina®) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora.


Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluída em 8 ml de
água destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg)
EV de 1/1 hora se for necessário.

4.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de


4/4 horas ou de 6/6 horas
Solução injetável com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml.
0,2 mg/ml em ampola de 1 ml.
1 mg/ml em ampola de 2 ml.
10 mg/ml em ampola de 1 ml.
Administração Intramuscular: A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso
Administração Intravenosa: A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.
Tratamento da crise dolorosa
5- Outros analgésicos

5.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6


ou
8/8 horas.
Ampola com 1 ml e 50 mg
Ampola com 2 ml e 100 mg

5.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de


6/6 ou de 8/8 horas.
Ampola com 1 ml e 30 mg/ml
Ampola com 2 ml e 60 mg/ml

5.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de 8/8 horas.


Ampola com 2 ml e 500 mg
Tratamento da crise dolorosa

6 – Combate ao vômito

6.1 – Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6


ou 8/8 horas.
Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg

6.2 – Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a 8 mg EV ou IM de 6/6


ou 8/8 horas.
Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg
Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg

7- Combate a infecção = Antibióticos a escolher


Tratamento pós crise dolorosa

• Uma vez controlada a dor e o paciente


recebendo alta o próximo objetivo é agilizar a
passagem do cálculo e evitar novas crises.

• Os AINH
Diminuem o número de recidivas de dores fortes
se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%).
Não agiliza a passagem do cálculo
Tratamento pós crise dolorosa
Em fase de estudo

• Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral


e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a
metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a
passagem de cálculos em 45 dias.

• Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina


(Secotex 0,4 mg / dia) melhora em média de 2 a 6 dias
no tempo de passagem do cálculo. Taxa de eliminação
dos cálculos superior em 17,6% a favor do grupo que
recebeu a-bloqueador.
Effectiveness of nifedipine and deflazacort in
management of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582

96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco

Grupo A = 48 pacientes:
Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)
Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)

Grupo B = 40 pacientes:
Conduta expectante

Deflazacort = Calcort 30 mg
Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg
Effectiveness of nifedipine and deflazacort in
management of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582

Eliminação vs Tempo

100 79%
80
% Eliminação

60 35% GRUPO A
40 GRUPO B

20

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
tempo (dias)
The comparison and efficacy of 3 different
α1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

Grupo 1: controle (n = 28)


Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29)
Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28)
Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)
The comparison and efficacy of 3 different
α1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

RESULTADOS: Eliminação espontânea

Grupo 1: controle = 15/28 (53,57%)


Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)
Grupo 3: Terazocin = 22/28 (78,57%)
Grupo 4: Doxazocin = 22/29 (75,86%)
Evolução após intervenção clínica
• Internação
Ausência de melhora do quadro doloroso
ou suspeita de condição clinica de risco.

• Alta
Melhora do quadro doloroso sem suspeita
de condição clinica de risco.
Qual probabilidade de eliminação espontânea?
Qual orientação da dieta?
Qual a orientação clínica e medicamentosa?
Probabilidade de
Eliminação espontânea
• Tamanho do cálculo (mm) % eliminado em 1 ano
• 1 100
• 2 93
• 3 86
• 4 78
• 5 55
• 6 35
• 7 25
• 8 12
• >/=9                0
Probabilidade de
Eliminação espontânea

Obstrução do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode


trazer danos ao funcionamento renal.
Probabilidade de
Eliminação espontânea

Nunca ultrapassar oito semanas de espera porque há risco


de 20% de estenose ureteral no local da impactação do
cálculo.
Orientação Dieta: aumentar a ingestão
líquida.
Evitar diurese < 1.100 ml/d
Oferecer água e sucos cítricos

Limonada
Contém 5 x mais ácido cítrico que a laranja.
Dose: 5,9g de ácido cítrico / aprox. 1/2 copo de
suco de limão puro diluída em 2 litros de
água e tomada durante o dia.

Após 6 dias os níveis de citrato urinário subiram de


142mg/dia, para 346mg/dia
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium
Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study.

Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843


Volume Com litíase ingeriram menos água
urinário 1600
(ml) 71
1400 30
1200 134
65
1000
800 CONTROL
600 LITIASE

400 (p<0,0001

200
0
HOMENS MULHERES
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium
Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study
Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Follow-up (anos)
0 1 2 3 4 5
0

5
n = 99
10
p < 0,008
TRATADOS
15 RECORRÊNCIA
menor
20 2o cálculo ( % )

25
CONTROLES
30 RECORRÊNCIA
maior
n = 100 2o cálculo ( % )
Orientação Dieta – A ingestão de cálcio
deve ser normal Consumo normal/dia
cálcio 800-1.000 mg/dia

absorção oxalato perda


óssea

hiperoxalúria
hipercalciúria
secundária

nefrolitíase
Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones
in Idiopathic Hypercalciuria.
Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002
Alterações no Risco de Formação de Cálculos
Induzidas por Bebidas Isoladas.
J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70
45.289 homens - 81.093 mulheres
H M
Vinho 240ml/d - 39 - 59
Cerveja “ - 21 - 12
Chá “ - 14 - 8
Café “ - 10 - 10
Leite Integr “ - 13 - 10
Suco Laranja “ - 6 0
Coca-Cola “ +6
Suco Maçã “ + 35 - 33
Suco Toranja “ + 37 + 44
Suco Tomate “ + 41 + 28
Orientação Dieta – A ingestão baixa de sódio
sódio Consumo normal/dia
100-150 mEq/dia
6g/dia
reabsorção tubular de cálcio

calciúria
Dieta – A ingestão de proteína animal deve ser baixa
metionina, cistina proteína animal
Consumo normal/dia
0,8-1,2 g/Kg/dia
acidose metabólica
cálcio + hidrogênio
calciúria+hipocitratúria+uricosúria
Orientação dieta- Ingestão baixa de proteína animal
Maior consumo de proteína maior excreção de cálcio, ácido úrico e
diminuição de citrato.
Tratamento específico

• Foge do objetivo desta aula a discussão


do tratamento definitivo dos pacientes.

• Noções gerais
Tratamento cirúrgico

• Dor persistente, recidivante e refratária.


• Infecção – risco de urossepe.
• Ausência de progressão de cálculos
ureterais maiores que 5 mm.
• Obstrução bilateral ou em rim único.
• Obstrução persistente e presença de
infecção concomitante = cirurgia
emergência.
Tratamento - descompressão
Duplo J
Tratamento - descompressão
Nefrostomia
Tratamento cirúrgico
Nefrolitotripsia extracorpôrea

 Leco em cálculo ureteral


 85% sucesso
Tratamento cirúrgico
Nefrolitotripsia extracorpôrea
Leco - Contra-indicações:
Gravidez
Coagulopatia grave
HAS não controlada
Obstrução urinária distal ao cálculo
Medicação anticoagulante
Infecção urinária não é contra-indicação absoluta,
porém o ideal é a instituição de tto apropriado
prévio.
Contra-indicações relativas: aneurismas de aorta
abdominal, presença de marca passo e
obesidade.
Tratamento cirúrgico
Endourologia

Nefrolitotomia percutânea

Ureterorrenoscopia
Colocação de duplo J
Tratamento cirúrgico
Ureterorrenoscopia
Tratamento cirúrgico
Ureterorrenoscopia

Ureterolitripsia transureteral
97% sucesso
(abaixo vasos ilíacos)
Tatamento cirúrgico
Nefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico
Nefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico
Conduta sugerida no cálculo ureteral pelo
Tipo, Localização e condição do cálculo
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos

• Pielolitotomia
• Pielolitotomia ampliada
• Nefrolitotomia anatrófica
• Nefrectomia parcial
• Nefrectomia
– Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com
perda da função renal e/ou componente
infeccioso grave.
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos

• Cirurgia: já foi o único tratamento disponível de litíase. Indicações atuais


incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser
tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial
concomitante à retirada do cálculo; nefrectomia para rins sem função.
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos

Pielolitotomia Pielolitotomia ampliada


Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos

Nefrolitotomia anatrófica Nefrectomia parcial


Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos

Ureterolitotomia
Caso clínico
• G.R.V., 49 anos, feminina, branca,peso de 70Kg,
dois dias atrás dor repentina, em cólica, de forte
intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem
irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos
indiferente a alterações de posição. Alivio discreto
com uso de tylenol® 750mg.
Novo episodio doloroso desde 1,5 horas,
acompanhada de tenesmo vesical, polaciúria e
hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura
e calafrio.
• Antecedentes pessoais: Tem Gota.

• Punho-percussão lombar positiva à E.


Temperatura medida no PS 36,7.
Internar ou não ?
Internar.
Dieta ou jejum?
Jejum
Qual medicação imediata para dor?
Buscopam 20mg........................................1ampola (1 ml)
Soro glicosado 5%................................... 9 ml
EV aplicar agora lentamente.

Em seguida instalar
Soro glicosado 5%...................................250 ml
Buscopam 20mg.......................................1 ampola
Profenid 100 mg......................................1 ampola
Plasil 10mg..............................................1 ampola
Novalgina 500 mg....................................1 ampola
EV em 1 hora
Qual medicação de manutenção para dor?
Soro glicosado 5%...................................1000 ml
Nacl 20%......................................................10 ml
Kcl 15%.........................................................10 ml
Buscopam composto..............................2 ampola
Plasil..................................................... .1 ampola
EV 8/8 horas

Profenid 100 mg................................1 ampola(12/12 horas)

Após 4 horas de internação persiste com dor como


prescrever?
Dolantina 100 mg................................1 ampola (2 ml)
Água destilada.....................................8 ml.
EV 1 a 2 ml lentamente de 1/1 hora.

Melhora da dor após dolantina porem persiste com


vômitos como prescrever?

Zofran 8 mg...........................................1 ampola


EV agora.

Quais exames de imagem e laboratoriais a serem


pedidos?
O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter.
A espessura do parênquima está conservada. Não
visualizado cálculo no ureter. Suspeita de
extravasamento peri-renal.
USG

Rim Esquerdo
Enfermagem avisa que chegaram resultados de
exames laboratoriais.
• Exames
• - Hemograma: sp.
• - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1)
• - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43)
• - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3)
• - Sódio: 143 mEq/L (136-145)
• - Glicose: 95 mg/dL (70-99)
• - Ácido úrico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml)
• - Urina I:Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040)
cor: amarelo-clara
pH: 5 (4,5-8,5)
proteínas, glicose, hemoglobina: zero
sedimentoscopia: 20.000 hemácias
7.000 leucócitos
• URC no terceiro dia de internação negativa
Como a paciente persistia no segundo dia internação
com cólica discreta qual exame solicitar?

UGE cálculo de 7 mm em ureter terminal esquerdo com ureterohidronefrose

Quais as possíveis condutas ?


condutas possíveis

• Expectante
• LECO
• Ureterolitotripsia endoscópica
• Colocação de duplo J
• Ureterolitotomia aberta
• Ureterolitotomia laparoscópica
Conduta expectante.
Qual probabilidade de eliminar cálculo de 7 mm no
ureter terminal?

• Tamanho do cálculo (mm) % 
eliminado em 1 ano
• 1 100
• 2 93
• 3 86
• 4 78
• 5 55
• 6 35
• 7 25
• 8 12
• >/=9                0

Paciente fez opção por LECO


Como orientar após LECO
a probabilidade de eliminação espontânea?

• Se o cálculo fraturar em fragmentos menores


Como orientar após LECO a dieta?
• Evitar diurese < 1.100 ml/d.
• Oferecer água e limonada.
• Diminuir sal da comida.
• Para Gota (ácido úrico alto) = 7,6.
Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e
álcool).
Alcalinização da urina (ph entre 6,5 e 7,0)
– Bicarbonato de sódio 650mg, 3 – 4x/dia
– Citrato de potássio 2-6gr, 2-3x/dia
Diminuir a excreção de ácido úrico urinário (dieta)
• Hiperuricemia
– Alopurinol 300-600mg/dia
Como orientar após LECO a receita?
Receita

Buscopam composto........................................40 CPS.


Tomar 1 cp de 6/6 horas.

Voltarem retard.................................................20 CPS.


Tomar 1 cp VO de 12/12 horas.

Secorex............................................................10 CPS.
Tomar 1 cp VO 1x por dia.

Adalat Oros (30 MG)........................................10 CPS.


Tomar 1 cp VO 1x por dia.
Evolução após LECO

Aguardou 1 semana, pois esperava saída


espontânea do cálculo. Transcorrido esse
período persistia com cólica. Teve dois
picos de febre de 38 e 38,5 e procurou
urologista.

Qual a conduta?
Repetir RX Repetir exames
simples laboratoriais
• Hemograma
Hematócrito 32 e
Hemoglobina 10,7
18.000 leucocitos
Desvio a esquerda
• Creatinina 1,4
• Urina 180.000 leucócitos
bactérias ++
• Urocultura em andamento

Estes exames são suficientes para


tomar conduta?
Lembrar do resultado da USG

O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura


do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter.
Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Rim Esquerdo
Realizado TC

Sinal do halo
O sinal do halo se caracteriza por espessamento parietal do ureter, visto como

densidade de partes moles, circular, ao redor de um cálculo ureteral


Extravasamento de contraste pós cólica renal
Cálculo fica impactado na junção ureterovesical produz importante edema
local. A pressão no interior do sistema calicinal é reduzida pelo
extravasamento de urina nível do fórnix calicinal.

Qual a conduta clínica ?


Conduta clínica

• Manter medicamentos analgésico,


antitérmico, antiinflamatório, bicarbonato e
alopurinol.

• Antibioticoterapia
Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas

Qual conduta cirúrgica?


Conduta cirúrgica

Colocado duplo J
Após colocação do duplo J persistiu com dor lombar e
febre por 3 dias.
Qual conduta?
Drenagem percutânea da coleção
líquida
Drenou 150 ml de material amarelo citrino cuja cultura
foi + para E.coli. Não apresentou mais febre a dor
melhorou, exames laboratoriais normais após 7 dias.
Qual a conduta ?
Realizado ureterorrenolitotripsia endoscópica e
mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da
paciente.