ASMA

EDUAR SAJONERO DUARTE NEUMOLOGA UNIVERSIDAD LIBRE

DEFINICIN

Inflamacin crnica de las vas areas que se manifiesta clnica mente por episodios de sibilancia, dificultad respiratoria, opresin en el pecho y tos

Los sntomas se presentan o empeoran ene la noche y temprano en la maana

La obstruccin mejora (reversible) espontneamente o con frmacos

La inflamacin es llevada a cabo principalmente por eosinofilos y LT, esta lleva a un periodo de hiperreactividad bronquial

Les estmulos que causan el cuadro suelen ser del ambiente y en la poblacin general no causan ningn sntoma

Remodelacin: fibrosos de la membrana bronquial, si esto llega a ocurrir la situacin puede tornarse irreversible

DEFINICIN

Fenotipos del asma: Patrones distinguibles de la enfermedad basados en:

la clnica los fenmenos fisiopatolgicos al evolucin el pronostico

Esto nos permite tener un enfoque teraputico.

La ausencia de algo patognomnico en el asma nos ha permitido plantear la posibilidad de verla como un sndrome

Epidemiologa

Prevalencia:

Mortalidad:

Morbilidad:

La mayora de estudios usados fueron encuestas

No es frecuentemente fatal

2da cauda de ausencia escolar

Definicin epidemiolgica: presencia de sibilancias en el ultimo ao

En Colombia ha venido disminuyendo desde 1986

Es la enfermedad crnica mas frecuente en edades peditricas

Causas: consulta tarda, fracaso del tratamiento, diagnostico errneos, efectos iatrognicos de los medicamentos (broncodilatadores adrenrgicos)

causas El aumento de la contaminacin domestica y extradomiciliaria, estrechamente relacionada con la urbanizacin, industrializacin y hacinamiento son los principales causales

Factores de riesgo
Predisposicin gentica Sexo Edad Hiperreactividad bronquial

Condiciones genticas o ambientales que favorecen el desarrollo de la enfermedad, su expresin fenotpica o su empeoramiento episdico

Dependiente de husped

Ambientales

En personas predispuestas Alrgenos Contaminante Cigarrillo Infecciones respiratorias y parasitarias Estado socio econmico Dieta y medicamentos Crisis Alrgenos Contaminantes Infecciones respiratorias Ejercicio o hiperventilacin Alimentos medicamentos Cigarrillo Excitacin emocional

Factores de riesgo del husped

Genticos:

Son barios genes que se presume que actan en la gnesis de la enfermedad ADAM33 en el cromosoma 20 IL3, IL13, CD14 en cromosoma 5 IL4R cromosoma 16 NOS1 cromosoma 12 RANTES cromosoma 17 FCREIB cromosoma 11

Factores de riesgo del husped

Predisposicin hereditaria a producir un exceso de anticuerpos IgE contra alrgenos ambientales Relacionados con asma, urticaria, eczemas y rinitis alrgica Factor mas predisponente a desarrollar asma No todos los asmticos son atpicos y no todos los atpicos son asmticos Aumento de la IgE desde el nacimiento, con pico a los 8 y 12 aos y luego disminuye progresivamente

Atopia:

Factores de riesgo del husped

Sexo
< 5 aos mas en nios que en nias >5 aos se iguala Adultos mas en mujeres que en hombres

Hiperreactividad bronquial
Condicin practicante constante de los asmticos Se relaciona con los niveles de IgE e inflamacin Aumenta el riesgo de asma, y EPOC

Raza
No tiene nada que ver

Factores de riesgo Ambientales

Varan segn la regin geogrfica, y de individuo a individuo

caros el polvo
Cucarachas Hongos: Alternaria Derivados de animales: perros, gatos, pjaros, roedores

Contaminantes ambientales y ocupacionales: acetaldehdo, acrolena, formaldehido etc.

infecciones respiratorias: en edad temprana y causas virales (adenovirus, ronovirus etc.) Humo de Cigarrillos:

Plenes: clulas sexuales masculinas de las flores de las plantas

Aspirina y otras drogas: aines Dieta: se investiga la vitamina C Ejercicio e hiperventilacin: espasmo bronquial debido a la hiperventilacin Emociones: -

fisiopatologa

Las biopsias bronquiales confirman:

Inflamacin de la pared: eosinofilos, L ye hiperplasia e hipertrofia muscular y de gandulas mucosas Otra forma: predominan los neutrfilos, muy poco inflamacin Casos mas graves: hipertrofia e hiperplasia bronquial, aumento de clulas caliciformes, crecimiento de las glndulas submucosas, fibrosis de membrana basal y regin subepiteliar Remodelacin es el cambio de epitelio respiratorio a fibrosis

Se reconocen 5 eventos en la fisiopatologa

Inflamacin de la va area Hiperreactividad bronquial Obstruccin del flujo de aire Sensibilizacin Remodelacin: no es constante y no necesariamente hay inflamacin

Fisiopatologa del asma alrgica

fisiopatologa
Clulas inflamatorias
LT: LTCD4+: coordinan y participan en las formas atpicas y tpicas Th1: IL2, IFY, FNT Th2: IL2, IL4, IL5, IL6 y IL10. se sensibilizan, es la clula central de la modulacin de la respuesta inflamatoria crnica Eosinofilos: Su numero se relaciona con el grado de severidad del asma libera: PBM, protena catinica, FAP, peroxidasa, superxido, lecutrienos Mastocitos: Incrementados en la via aerea Se degranulan por IgE Liberan: H, Leucotrienos

Clulas no inflamatorias
Fibroblastos: inductores de la remodelacin y fibrosis epitelial

fisiopatologa
Histamina:
producida por Mastocitos y eosinofilos. Broncoconstriccin y vasodilatacin. Llevando a edema y aumento de secrecin de moco

IgE:

Mediadores inflamatorios

producida por LB Aumentada en individuos atpicos

Leucotrienos
Producida del acido araquidnico por accin de la lipooxigenasa Vasodilatadores, aumentan la permeabilidad vascular, espasmo de musculo liso y dao de la mucosa bronquial Efecto mas potente y agresivo que la histamina y su efecto es mas prolongado

fisiopatologa

PAF

Factor muy quimitactico para eosinofilos

Mediadores inflamatorios

Molculas de adhesin: ICAM, VCAM-1, selectina E

Radicales libres de O
Segundos mensajeros: AMPc, GMPc

fisiopatologa
Hiperreactividad de las vas areas
Respuesta broncoconstrictora exagerada a una serie de estmulos

Obstruccin al flujo de aire

Remodelacin de las vas a areas

Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial y la fibrosis subepitelial

Consecuencia de todo la fisiopatologa

Espasmo bronquial, hipersecrecin mucosa = obstruccin del flujo del aire

Consecuencia funcional mas importante del asma

Hiperplasia e hipertrofia

Alteracin en V/Q, hipoxemia

no tiene nada que ver con la inflamacin

Es el determinante pronostico

Historia natural
Fenotipos del asma

Nios

Caractersticas Va area mas pequea de lo normal (prematuros, madres fumadoras) Mejoran hacia los 3 a 4 aos Infecciones virales Mejoran hacia la adolescencia Persisten hasta la edad adulta Criterios Dx: asma en padres Pruebas cutneas + para alrgenos Eosinofilia > 4% Sibilancias no relacionadas con virus

Sibiladores transitorios tempranos Sibiladores, no atpicos, transitorios tardos

Sibiladores atpicos, persistentes o verdaderos asmaticos

Historia natural
Fenotipos del asma

Adultos Inicio temprano Eosinoflicos (asma atpica) No Eosinoflicos (asma no atpica) Inicio tardo Eosinoflicos (asma atpica) No Eosinoflicos (asma no atpica) Asma relacionada con la aspirina Asma relacionada con esteroides Asma ocupacional

Caractersticas Antes de 15 aos Atpicos tienen peor pronostico Despues de los 15 aos

Cuadro clnico

Sntomas

Presentacin episdica: caracterstica universal del asma Disnea, sibilancias, tos y sensacin de opresin torcica Uno de ellos predomina el cuadro clnico Se exacerban en la noche, madrugadas o cuando estamos en contacto con factores de riesgo Sntomas de vas areas superiores Prurito en laringe y faringe Rinitis, sinusitis

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial con EPOC

Clasificacin clnico funcional de la severidad del asma

Nivel de control del asma

EDUCACION CLNICA DEL ASMA

El paciente que mejor conoce su enfermedad es quien logra fcilmente el control de esta.

CONTROL AMBIENTAL E INMUNOTERAPIA

Evitar polucin interna, externa u ocupacional
Polvo casero Humo Polen Hongos Mascotas Cobijas Evitar cambios de temperatura

Evitar frmacos como:

Aspirina Beta bloqueadores Aines

Administrar vacunas principalmente:

H. influenzae S. pneumoniae

FARMACOTER Los medicamentos para el asma se clasifican en dos: APIA

ALIVIADORES
-2

CONTROLADORES
Corticoesteroides

agonistas de accin corta Corticoesteroides sistmicos Anticolinrgicos Teofilina de accin corta

inhalados Corticoesteroides sistmicos Cromoglicato de sodio Nedocromil sdico Teofilina de accin prolongada -2 agonistas de accin prolongada Antagonistas de leucotrienos

INHALOTERAPIA

Inhaladores presurizados de dosis medida Dispositivos que por medio de un gas liberan el principio activo

Inhaladores con polvo seco No requiere un gas propelente, solo se requiere de una inspiracin sencilla

Nebulizadores

Aparatos que producen aerosoles generados por un compresor de aire

B2 AGONISTAS
Relajan el msculo liso Aumentan la depuracin mucociliar Disminuyen la permeabilidad vascular Modulan la liberacin de los moduladores de mastocitos NO disminuye la hiperreactividad bronquial INHALADOS DE ACCIN CORTA INHALADOS DE ACCIN LARGA

INHALADOS ACCIN CORTA

1 Lnea para crisis asmtica Broncoconstriccion episdica

Prevencin del asma por ejercicio

Inicio rpido Duracin 4 6 hrs Salbutamol Fenoterol

INALADOS DE ACCIN LARGA

Inhiben la respuesta temprana y tarda inducida por alergenos

Duracin 12 hrs Salmeterol Formoterol

ORALES DE ACCIN CORTA Y ACCIN LARGA

Los de accin corta producen mayor efectos colaterales

Los de accin larga se usan para pacientes con sntomas nocturnos de asma que no se controla con otra medicacin

METILXANTINAS
Mejoran la funcin pulmonar Inhiben las fosfodiesterasas Mantener un riguroso monitoreo serico (10 20 ug/ml) Uso por va oral Tto de mantenimiento Teofilina Aminofilina bajo costo

ANTICOLINERGICOS
Inhiben la va eferente vagal postganglionar dism. de la broncoconstriccion Bloquea la broncoconstriccion refleja producida por irritantes Inicio lento 30 60 min Bromuro de ipratropio

CORTICOSTEROIDES

Interfiere en el metabolismo del acido araquidonico y la sntesis de LT y PGs Inhiben la produccin de citoquinas Prev. De la activacin de las clulas inflamatorias SISTEMICOS INHALADOS

C. SISTEMICOS
Ptes que experimentan exacerbaciones que no responden al broncodilatador Ptes a largo plazo que no controlan el asma Corto plazo: prednisolona 40 60 mg/da 7 14 das (disminuir progresivamente) Hospitalizacin: hidrocortisona: bolo 2 mg/kg luego infusin continua 0.5 mg/kg Crisis severa: 125 mg/6h metilprednisolona

C. INHALADOS
1 eleccin luego del diagnostico Mejoran la funcin pulmonar Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones

Dipripionato de beclometasona
Budesonide Triamcinolona fluticasone

CROMOGLICATO DE SODIO Y NEDOCROMIL

Estabilizadores de membrana del mastocito

Uso cuando se reconoce un irritante especifico (asma por ejercicio)

ANTIHISTAMINICOS
Bloquean receptores H1 Producen Broncodilatacin Uso para cuadros alrgicos concomitantes Terfenadina Astemizol

INMUNOSUPRESORES
Se administra cuando el paciente maneja altas dosis de corticosteroides

Omalizumab

Metotrexate

Hidrocloroquina

Ciclosporina

INHIBIDORES DE LAS SNTESIS DE LEUCOTRIENOS

Inhibe la 5 lipooxigenasa y esta impide el paso de acido araquidonico a leucotrieno

Zilueton por va oral 4 veces al da

ABTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

Inhibe la respuesta temprana de los alergenos inhalados

Protege contra la broncoconstriccion mediada por el ejercicio

Zarfilukast

Pranlukast

Montelukast