CIRROSIS

Oln Vargas Patricia Asesor: Dra. Len.

 Entidad

histolgica caracterizada por alteracin crnica e irreversible del parnquima heptico que consiste en fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos de regeneracin.

 Segn

criterios morfolgicos:

Macronodular.

Micronodular.
Mixta.

 Alcohlica. Criptognica.

Biliar.
Cardaca. Metablica,

hereditaria y producida por medicamentos.

 Segn

criterios clnicos y complicaciones:

Compensada. Descompensada.

 Alcoholismo

(50-60%) mnimo 10 aos. (5-10%)

Hepatitis vricas.

Otras

causas:

Txicas. Metablicas. CBP CBS Hemocromatosis Criptognica.

 Clnica. Exploracin

fsica.

Estudios
Estudios

de laboratorio.
de gabinete:

Ecografa abdominal. Endoscopia. Biopsia heptica.

 COMPENSADA.

DESCOMPENSADA.

Anorexia. Malestar general. Prdida de peso. Nuseas. Fiebre. Ictericia. Hepatomegalia no dolorosa a la palpacin.

 DESCOMPENSADA.

Esplenomegalia. Molestias digestivas vagas (flatulencia, dispepsia y dolor abdominal impreciso). Alteraciones menstruales. Datos de insuficiencia heptica: ictericia, ascitis.

 Tinte

ictrico. Hedor heptico. Hipertrofia parotdea. Araas vasculares / Telangiectasias. Eritema palmar (eminencia tenar e hipotenar). Acropaquia. Opacidad ungueal desaparicin de la lnula.

 Enfermedad

de Dupuytren. Hepatoesplenomegalia. Ginecomastia. Distribucin ginecoide de vello corporal (disminucin o prdida de vello). Atrofia testicular. Lesiones hemorrgicas (descompensada petequias, equimosis, hematomas ante lesiones mnimas, gingivorragia y epistaxis).

moderada de transaminasas

Hiperbilirrubinemia. Tiempo

de protrombina prolongado y de actividad fibrinoltica. De Albmina y de gammaglobulinas. Del colesterol.

 Resistencia a

la insulina.
hipocrmica /

Anemia

microctica macroctica.

Fosfatasa

alcalina poco aumentada.

 Gammagrafa

heptica con Tc:

Diagnstico / Evalua la funcincin del SMF del hgado. Captacin heptica irregular. Aumento de captacin en mdula sea y bazo por disminucin de clulas de Kupffer.

 Ecografa

abdominal

Datos indirectos de hipertensin portal:

Aumento del calibre de la vena porta (>12 mm) Ausencia de fluctuacin de la porta con movimientos respiratorios. Presencia de colaterales portosistmicas. Aumenta el calibre de la vena esplnica. Esplenomegalia. Ascitis subclnica.

 Endoscopia.

Vrices esofgicas. Vrices gstricas. Gastropata por hipertensin portal.

Laparoscopia y

biopsia heptica.

Confirmacin del Dx. Fibrosis y ndulos de regeneracin

 Dieta

libre y equilibrada.
total del alcohol.

Abstinencia

Actividad

fsica moderada.

Prohibir

ingesta de medicamentos como:

cido acetilsaliclico. Barbitricos o tranquilizantes.

 Administracin

de :

Vitaminas B y C. cido flico. Si existe ictericia Vitamina K.

Astenia

y anorexia pueden tratarse con pequeas dosis de anabolizantes. crnica glucocorticoides en azatioprina. autoinmune asociacin = con

Cirrosis

 Colchicina.
Trasplante

heptico cirrosis heptica avanzada. Indicaciones:

Encefalopata heptica crnica o recidivante. Ascitis con retencin intensa de sodio. Retencin de agua. Insuficiencia renal. Signos de trastorno hemodinmico grave. Hemorragia digestiva refractaria a tx. Signos de insuficiencia heptica grave. Infecciones bacterianas graves.

 Aumento

de la presin en la vena porta por obstruccin anatmica o funcional del flujo sanguneo en el sistema venoso portal. = obstruccin a nivel sinusoidal.

Cirrosis

Consecuencias:

Aumento de la circulacin colateral. Aumento del flujo linftico. Aumento del volumen plasmtico. Ascitis. Derivacin portosistmica.

 Disminucin

de la actividad funcional de los hepatocitos o reduccin de su nmero hasta el extremo de que los conservados no son suficientes para mantener la normalidad.

Consecuencias:

Disminucin de los factores de la coagulacin hepticos. Encefalopata heptica.

Factor Bilirrubina srica Albmina srica Segundos sobre el control INR Ascitis Encefalopata de origen heptico

1 < 2 mg/100 ml > 3.5 g/dL 1-3

2-3 mg/100 ml > 3 mg/100 ml 2.8-3.5 g/dL 4-6 < 2.8 g/dL >6

TP

< 1.8 Ausente

1.8 2.3 Leve

> 2.3 Moderada

No

Grado 1-2

Grado 3-4

Grado A B C

Puntos 5-6 7-9 10-15

Sobrevida al ao(%) 100 80 45

Sobrevida a los 2 aos (%) 85 60 35

A: Enfermedad compensada. B: Compromiso funcional significativo. C: Enfermedad descompensada.

 10-15%

Complicacin

ms grave: mueren 20-30%

El

riesgo de sangrado depende del grado de hipertensin portal y el tamao de las vrices. / melena / shock hipovolmico.

Hematemesis

 Acumulacin

de lquido en la cavidad

peritoneal.
Puede

llegar a producir distensin, molestias abdominales, anorexia, nusea, saciedad precoz, pirosis, dolor en flancos y disnea. matidez cambiante y oleada

Exploracin:

asctica.
Dx:

Eco abdominal y paracentsis dx.

 Marcada

ectasia vascular difusa de la mucosa

gstrica.
Endoscopia:

hipermica, mltiples manchas rojas redondas, localizadas sobre todo en antro. de HTDA con prdida crnica de sangre oculta que produce anemia ferropnica.

Episodios

Infeccin de ascitis preexistente en ausencia de fuente intraabdominal obvia. Cirrtico = mltiples defectos inmunitarios = riesgo de infeccin. Ms frecuente : Gram negativos.

Dolor abdominal, fiebre y deterioro de la funcin heptica de forma rpida.

Dx. Cultivo de lquido asctico (hemo y urocultivo) Neutrfilos > 250/mm3

 Trastorno

funcional reversible del SNC por incapacidad del hgado para metabolizar sustancias txicas cerebrales endgenas o exgenas (la mayora procedentes de intestino).

Clnica:

Cambios en el estado mental. Alteraciones neuromusculares.

Dx.:

Datos clnicos y EEG. Excluir: infecciones, encefalopatas metablicas, trastornos vasculares cerebrales, alcohol, etc.

 Clnica:

Dolor abdominal o masa abdominal palpable (forma ms frecuente de presentacin). Eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia, hiperlipidemia, porfiria hepatocutnea, disfibrinogenemia, crioglobulinemia o ginecomastia.
Aumento de AFP Eco abdominal Angiografa con lipidol + TAC IRM Puncin

Dx:

Mal pronstico.

 Tx.

General: soporte hemodinmico. Farmacolgico:

Tx.

Terlipresina. Vasopresina. Somatostatina.

Escleroterapia

o ligadura endoscpica con bandas elsticas.

 Taponamiento

con baln de Blakemore-

Sengstaken.
Cortocircuito

portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). no selectivos para prevenir recidivas (propanolol)

-Bloqueadores

 Restriccin

hdrica (800-1000 ml/da)

Reposo en cama. No a tensin: dieta hposdica.

Espironolactona:

100 mg/d VO o Espironolactona + Furosemida 40 mg/d Voo IV (dosis mxima: espironolactona 400/d Furosemida 160/d). + albmina IV.

Paracentesis evacuadora Refractaria

a tx: Ciruga para realizar TIPS, shunt peritoneo-venoso o trasplante heptico.

 Tx.

Emprico cuando los PMN neutrfilos en lquido asctico son >250.

Amoxicilina+c. Clavulnico x 7-10 das + albmina.

Profilaxis

con norfloxacino en pacientes de alto riesgo (400 mg/24 hrs)

 Suspender

y tratar factores desencadenantes. la dieta.

Disminuir protenas de

Lactulosa oral/enemas

o lactilol.

ATB:

neomicina o metronidazol para disminuir la flora intestinal que produce amonio.

 Propanolol.

 Compensada:

50% vive an 10 aos despus

del Dx.
Descompensada:

Probabilidad de supervivencia 3 aos despus de la descompensacin = 30%.

Causas

de muerte: Insuficiencia heptica, hemorragia digestiva, infecciones y Ca heptico.

 Principios

de Medicina Interna Harrison. Braunwald, Fauci, et.al. 15 Edicin. 2002. Pp.2059-2063.

Medicina

Interna. Farreras, Rozman, et.al. 13 Edicin. Pp. 333-336.