PRESENTASI KASUS COLELITHIASIS

Oleh : Nurul Hidayah 030.07.197 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Identitas
Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Pendidikan terakhir Suku Agama : Ny. H : Perempuan : 41 tahun : jl. Warakas III : Ibu rumah tangga : Menikah : SMP : Batak : Kristen

Anamnesis
Diambil secara : autoanamnesis Tanggal : 15 Maret 2013 Jam : 15.30 WIB Keluhan Utama
Nyei perut bagian kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Keluhan Tambahan
Mual Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati hilang timbul, nyeri timbul setelah makan tetapi terkadang timbul secara tiba-tiba, nyeri menjalar ke perut kanan atas. Pasien juga mengeluhkan perut sering terasa kembung, disertai mual dan muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan pasien. Tidak disertai keluhan demam. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning jernih. BAB sekali dalam sehari, warna seperti dempul disangkal. Pasien tidak pergi ke dokter dan pasien mengobati keluhannya dengan membeli obat promag di warung dan keluhannya membaik. 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati dan menjalar ke perut kanan atas sampai ke punggung, nyeri ini dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas. Pasien juga mengatakan nafsu makannya menurun karena pasien merasa mual dan muntah. Muntah berisi makanan sampai cairan karena pasien tidak mau makan. Pasien mengaku sudah 2 hari belum BAB. BAK tidak ada keluhan dan urin berwarna kuning jernih. Pasien sudah minum obat promag tetapi tidak mengalami perbaikan dan pasien memutuskan untuk dating berobat ke IGD RSUD Koja.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Os memiliki riwayat Hipertensi sejak 6 bulan yang lalu dan berobat secara teratur. OS menyangkal adanya riwayat asthma dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM.

Riwayat Medikamentosa Pasien mengkonsumsi amlodipin untuk pengobatan hipertensi secara teratur

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan memakan makanan yang berlemak. Pasien makan 3x sehari dengan nasi,sayur mayor, dan lauk pauk, tetapi semenjak sakit porsi berkurang

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan IMT Keadaan gizi : baik : compos mentis : tampak sakit sedang : 157 cm : 65 Kg : 26,33 (18,5 -22,9 kg/m2) : obesitas type 2

Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 140/ 90 mmHg : 80 x / menit : 36,8 C : 20 x / menit

Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga : di kedua telinga tampak meatus akustikus ekternus lapang, membran timpani intak, refleks cahaya (+/+) Hidung : mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret Mulut : tidak tampak sianosis, mukosa tidak hiperemis, oral hygiene baik Tenggorokan : T1-T1, mukosa faring tidak hiperemis Leher Leher : trachea teraba lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar.

Thorax
Paru Inspeksi
: pernafasan tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi sela iga. Palpasi : vokal fremitus simetris Perkusi : sonor, simetris batas paru-hepar : sela iga VI garis midclavicularis kanan batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior kiri Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing di kedua lapang paru.

 Jantung Inspeksi Palpasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di sela iga V garis midclavicularis kiri, tidak ada thrill

Perkusi batas atas jantung batas kanan jantung batas kiri jantung Auskultasi

:sela iga III garis sternalis kiri :sela iga III-V garis sternal kanan :sela iga V, 1 cm medial garis midclavicularis kiri : bunyi jantung I dan II normal, irama regular, murmur (-), gallop(-)

Status Lokalis Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan sikatriks, datar, simetris,
tidak ada smiling umbilicus, tidak ada dilatasi vena Palpasi : Dinding perut = supel, tidak ada benjolan Hepar = tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan Lien = tidak teraba membesar Vesica Fellea = murphy sign positif Ginjal = tidak dapat ditemukan ballottement, tidak ada nyeri ketok CVA Undulasi = negative Perkusi : timpani, nyeri pada kuadran kanan atas Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas
Atas Bawah : tidak sianosis, akral hangat, dan tidak ada oedem : tidak sianosis, akral hangat, dan tidak ada oedem di kedua tungkai

Genital
Tidak diperiksa

Pemeriksaan Laboratorium
Hb Ht Leukosit Trombosit Ureum Kreatinin GDS K+ Na+ ClFungsi Hati SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin direk Bilirubin indirek : 12,3 : 36 : 9.900 : 242.000 : 34 : 1,1 : 107 : 4,6 : 138 : 100 (11,2 15,7 g/dl) (34 -45 %) (3.800 10.600 /mm3) (150 440 ribu /mm3) (10 50 mg/dl) (0,9 1,3 mg/dl) (3,50-5,50) (135-145) (98-108)

: 30 U/I (10-31 U/I) : 34 U/I (9-36 U/I) : 0,6 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl) : 0,2 mg/dl (<0,25 mg/dl) : 0,4 mg/dl (<0,75 mg/dl)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan USG Abdomen Hepar : bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, vena hepatica dan vena porta normal, saluran empedu intra dan ekstrahepatik normal, tidak terlihat SOL. Kandung Empedu : Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tampak batu berukuran 15 mm Pankreas : Besar, bentuk normal, duktus pankreatikus normal, tidak terlihat SOL Lien : Besar, bentuk normal, ekostruktur normal, tidak terlihat SOL Ginjal kanan dan kiri: Besar, bentuk normal, permukaan tidak rata, korteks dan medulla ekostruktur meninggi, system pelviocalyces tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL Buli : Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL. Kesan : Colelithiasis

DIAGNOSIS KERJA

Cholelithiasis

DIAGNOSIS BANDING
Cholelithiasis Cholesistitis Ulkus Peptikum Pankreatitis

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm Ranitidin 2x1 amp Omeprazole 3x500 mg i.v Ketorolac 3x30 mg i.v Rencana tindakan cholesistectomy Diet rendah lemak

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

Cholelithiasis

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Fisiologi
Fungsi cairan empedu Emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak Membantu beberapa produk buangan darah seperti bilirubin

Definisi

Batu Empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Cholelithiasis Choledocolithiasis

Etiologi
1. Perubahan komposisi empedu 2. Statis Empedu 3. Infeksi bakteri FAKTOR PREDISPOSISI 4F

Tipe Kolelithiasis
Batu Kolesterol

 Batu Pigmen Empedu Hitam

 Batu empedu pigmen coklat

Patofisiologi

Diagnosis
Gambaran Klinis Gambaran Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

PENATALAKSANAAN
1. 2. 3. 4. 5. Diet rendah lemak Asam Ursodeoksilat Analgetika Antibiotik Cholesistectomy

DAFTAR PUSTAKA
1. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. Harrisons Principles of Internal Medicine vol2.16thed.USA:Mc graw Hill.2005 2. http://emedicine.medscape.com/article/171886-overview. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013 3. http://majalahdokterkita.com/index.php?route=product/manufacturer/product&manufactu rer_id=7. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013 4. http://www.amjmed.com/article/PIIS0002934312005529/fulltext. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013 5. http://jech.bmj.com/content/66/11/990.short?rss=1. Diakses pada tanggal 20 Maret 2013 6. Price SA, Wilson McCarty. 2005. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC 7. http://www.sciencedomain.org/abstract.php?iid=137&id=12&aid=658. Diakses pada tanggal 21 Maret 2013 8. Sudoyo W Aru, dkk.2007. Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI 9. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC http://www.medsci.org/v09p0001.htm. Diakses pada tanggal 21 Maret 2013