SEPSIS NEONATAL

DRA . LUZ H. PARRA GALVAN SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL MARIA AUXILIADORA luzparrag@hotmail.com

AGENDA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Estado inmune del neonato Definicin de trminos segn su gravedad Definicin de sepsis neonatal Epidemiologia Incidencia Definiciones en sepsis Fisiopatologa Factores de riesgo Clasificacin Etiologa Cuadro clnico Vas de trasmisin Diagnstico Alteraciones del hemograma no infeccioso Tratamiento Pronstico Prevencin Flujograma

ESTADO INMUNE DEL NEONATO

Barreras cutneas dbiles Hipoclorhidria Escasos cidos grasos en la piel Inflamacin local disminuida Migracin celular alterada Respuesta fagoctica pobre Destruccin intracelular disminuida Ausencia de Ig A e IgE Mismas cantidades de IgM Pptidos antimicrobianos humanos: defensina y catelicidinas (accin antimicrobiana, ingestin de microorganismos, reclutamiento de clulas inflamatorias, reparacin de heridas, estimula liberacin de factores pro y antiinflamatorios y apoptosis.)

ESTADO INMUNE DEL NEONATO

Ig A secretoria escasa Complemento reducido Capacidad hemoltica del complemento (C) disminuida Respuesta de neutrfilos irregular Respuesta linfocitaria inmadura Linfocitos supresores aumentados Fibronectina disminuida Dficit en funcin produccin y liberacin de leucocitos Ac C: RNT : 100% RNPT: 50% FIBRONECTINA: Mantiene integridad vascular Opsonizacin y destruccin bacteriana LEUCOCITOS: Fagocitosis Quimiotaxis Lisis bacteriana.

DEFINICION DE TRMINOS EN SEPSIS DE

ACUERDO A SU GRAVEDAD
1.-SIRS fetal ( Sndrome de respuesta inflamatoria fetal sistmica) manifestada por 2 o mas de los siguientes hallazgos: Taquipnea, retraccin,desaturacin o quejido Inestabilidad trmica(<36 o > 37.9 c) Llenado capilar >3 segundos Leucocitos :< de 4000 o > de 34000 PCR > 10 mg/lt. o 1 mg/dl. IL - 6 o -8 >70 pg/ml Gen 16 S RNA PCR positivo

DEFINICIN DE TRMINOS SEGN SU GRAVEDAD

2.-Sepsis Uno o ms criterios de SIRS con signos y sntomas de infeccin. 3.-Sepsis Severa Sepsis asociada a hipotensin o disfuncin de un rgano. 4.-Shock sptico Sepsis severa con hipotensin y resucitacin con lquidos y soporte inotrpico.

5.-Disfuncion orgnica mltiple (DOM) Presencia de falla de mltiples rganos a pesar de tratamiento de soporte completo.

SEPSIS NEONATAL DEFINICION

Se define como un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS),cuadro clnico caracterizado por signos y sntomas de reaccin sistmica aguda debido a un proceso infeccioso con o sin hemocultivo positivo, como resultado de infeccin probada o sospechada durante los primeros 28 das de vida extrauterina.

Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo que hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin.
Con el objetivo de estandarizar la nomenclatura, se utilizan los criterios establecidos en el Consenso Sepsis Peditrica y publicada en el 2005 .

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de confirmado la infeccin neonatal o bacteriana es informado de que entre 1-5/1,000 nacidos vivos.
En los recin nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal vez tan alto como 1/230 nacidos vivos. La tasa de mortalidad y la morbilidad por sepsis neonatal es muy alta. El pronstico y el resultado de sepsis neonatal dependern :antibitico precoz , diagnstico y el tiempo y eficiente tratamiento.

INCIDENCIA

Se han reportado tasas de sepsis neonatal que varan de 7.1 a 38 por 1000 nacidos vivos en Asia, de 6.5 a 23 por 1000 nacidos vivos en frica y de 3.5 a 8.9 en Sudamrica y el Caribe. Esto contrasta con lo reportado en Estados Unidos con un rango de 1.5 a 3.5 por 1000nacidos vivos para sepsis temprana y de 6 por 1000 nacidos vivos para sepsis tarda. La incidencia de sepsis de 1-10/1000 RN vivos. La posibilidad de complicarse con meningitis en la sepsis precoz es de 25 30 % de los casos y en la tarda alrededor del 70 %.

Mortalidad de 25 a 75%. Letalidad de 25% a 50%.

DEFINICIONES EN SEPSIS
Infeccin primaria: Infeccin en sangre sin foco identificado.(*Estreptococo grupo B*) Infeccin secundaria : Causada por patogenos asociados a infeccin en otro rgano diferente a la sangre *neumona* Sepsis temprana: Infeccin que ocurre durante las primeras 72 horas de vida refleja trasmisin vertical Sepsis tarda: Infeccin que ocurre posterior a las 72 horas de vida refleja transmisin horizontal Bacteremia: Proceso patolgico causado por la invasin de organismos patognicos o potencialmente patognicos a tejido estril normal, fluidos o cavidad corporal.

Sepsis probada: Presencia de hemocultivo positivo o PCR (*Reaccin en cadena de la ADN polimerasa especifico)*positivo con signos clnicos y sntomas de infeccin.
Sepsis probable: Presencia de signos clnicos y sntomas de infeccin y al menos dos exmenes de laboratorio anormales cuando el hemocultivo sea negativo.

Sepsis posible : Presencia de signos clnicos y sntomas de infeccin mas PCR( protena C reactiva) IL 6/ IL 8 elevadas en ausencia de hemocultivo positivo.
Sepsis nosocomial : Infeccin que ocurre despus de las 48 horas de admisin del paciente ,con presencia de signos clnicos y sntomas (*reaccin en cadena de la ADN polimerasa )* o hemocultivo positivo.
Consenso Internacional del 2005*Pediatr Crit Care Med 2005,.6*3 S

PRDIDA DE LA HOMEOSTASIS EN SEPSIS

Fisiopatologa

FACTORES DE RIESGO
Materno: CPN ausente o inadecuado. Parto sptico. Uso mtodos invasivos (amniocentesis, frceps, tactos vaginales repetidos, monitoreo uterino). Trabajo de parto prolongado mayor 12 horas. Estancia hospitalaria prolongada. Fiebre materna mayor 24 horas. Ruptura Prematura de Membranas mayor de 18 horas (3%). Corioamnionitis con o sin Ruptura Prematura de Membranas (35%). Infeccin del Tracto Urinario en ltimo mes con cultivo o sedimento patolgico. Lquido Amnitico ftido (anaerobiosmarrn), purulento. Taquicardia Fetal inexplicable. Madre portadora de estreptococo agalactiae.

FACTORES DE RIESGO
Neonatales:
Prematuridad, RCIU, BP. SDR. Asfixia perinatal. Maniobras de resucitacin. Anomalas congnitas (SNC y renal). Sexo masculino. Procedimientos invasivos. Gemelares. Carencia de alimentacin materna exclusiva. Sepsis neonatal 27%: Asfixia perinatal + RPM.

FACTORES DE RIESGO
Nosocomiales:
Hacinamiento. Hospitalizacin prolongada. Mtodos invasivos (Tubo Endotraqueal Endovenoso mayor 12 horas. Cateterizacin). Vigilancia epidemiolgica insuficiente. Normas de bioseguridad inadecuada (lavado de manos). Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Uso irracional de antibiticos.

CLASIFICACION
Sepsis temprana (transmisin vertical). Se presenta en las primeras 72 horas de vida. La infeccin generalmente ocurre "in tero", el neonato nace enfermo y la evolucin suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar. Los neonatos de bajo peso suelen tener respuesta inflamatoria deficiente, por lo que la positividad de las pruebas de respuesta inflamatoria puede ser ms lenta, lo cual se puede detectar con una segunda prueba. Sepsis tarda. Se presenta despus de las 72 horas hasta los 28 das de vida. Refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente postnatal), la evolucin es ms lenta. Predomina el compromiso del sistema nervioso central.

SEPSIS NEONATAL ETIOLOGIA

SEPSIS NEONATAL PRECOZ O TEMPRANA (</= 72 HORAS DE VIDA):
Estreptococo grupo B. Enterobacterias (E.coli neurotropismo antgeno capsular K1) Estafilococo dorado. Estafilococo epidermidis. Anaerobios.

SEPSIS NEONATAL ETIOLOGIA

SEPSIS NEONATAL TARDA (> 72 HORAS DE VIDA):
Estafilococo coagulasa negativo. Pseudomona. KES (Klebsiella Enterobcter Serratia). Proteus. Estreptococo B tipo 3.

SEPSIS NEONATAL : CUADRO CLNICO

Se caracteriza por manifestaciones inespecficas.
Ningn signo y/o sntoma clnico aislado ni asociado es patognomnico de sepsis

Cardiopulmonares: cianosis, apnea, taquipnea, tirajes, taquicardia, bradicardia, hipotensin.

Cambios en la conducta: hipoactividad, irritabilidad, convulsiones, alteraciones del tono muscular (hipo o hipertona), letargia. Trastorno vasomotor y cutneo: llenado capilar lento, cianosis, palidez, petequias, rash, ictericia, piel marmrea, livideces, grisceo, beb no luce bien.

SEPSIS NEONATAL
Prdida o ganancia ponderal inadecuada. Los sntomas tardos y ominosos son la presencia de Escleredema (3er. espacio escape capilar) mbolos spticos Neutropenia Evidencias de CID Shock, los que expresan presencia de Sepsis Grave. Prdida o ganancia ponderal inadecuada. Los sntomas tardos y ominosos son la presencia de Escleredema (3er. espacio escape capilar) mbolos spticos Neutropenia Evidencias de CID Shock, los que expresan presencia de Sepsis Grave.

VAS DE TRANSMISIN
Embarazo Parto Sala de RN Domiciliario Alteracin anatmica

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Variables clnicas
Inestabilidad trmica Frecuencia cardiaca > o igual 180 o menor o igual a 100 Frecuencia respiratoria mayor de 60 mas desaturacin o quejido Letargia o alteracin de la conciencia Intolerancia a la glucosa plasmtica >180 mg /dl Intolerancia a la alimentacin

Variables inflamatorias
Leucocitosis > 34000 Leucopenia <5000 Neutrfilos inmaduros >10% Trombocitopenia < 100,000 Relacin inmaduro total de neutrfilos >0.2 *Indice de Manroe* Protena C reactiva 10 mg dl o > de 2 DS Procalcitonina mayor de 8 mg dl o > de 2 DS IL 6 O IL 8 > 70 PG ML 16 S PCR positivo. Granulaciones txicas Cuerpos de Dohle Velocidad de sedimentacin globular >15mm/hora. Recuento total de neutrfilos menor de 1750 Recuento total de neutrfilos > 15000 Vacuolizacin Hematocrito menor de 45%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Variables hemodinmicas
Tension arterial ,2 desviaciones estndar por debajo del valor normal para la edad Presin sistlica < de 50 mmHg (RN da 1) Presin sistlica < de 65 mmHg (RN < de 1 mes).

Variables de perfusin tisular

Hiperlactatemia > de 3 mmol /lt Llenado capilar > de 3 segumdos.

DIAGNOSTICO

Se establece la sospecha en base a los datos clnicos que pueden ser sutiles, se debe tener presente siempre los antecedentes perinatales.
Se apoya el diagnstico con pruebas de laboratorio que pueden ser especficas o inespecficas. PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIFICAS

Hemocultivos perifricos: extraer 1 muestra 1 ml de sangre.(Gold estndar).

Examen y cultivo de lquido cefalorraqudeo: en todo RN en quien ese sospeche de sepsis. Realizar control de glucemia antes de la puncin lumbar, para poder comparar con el valor de retorno en LCR. La presencia de glbulos rojos en el LCR indica la presencia de hemorragia intracraneal (GR 500 a 700/1 leucocito). Urocultivo: es importante sobre todo en la sepsis tarda. Debe ser extrado por puncin suprapbica (mtodo de eleccin) o cateterismo vesical con estricta asepsia RX de trax. PRUEBAS DE LABORATORIO INESPECIFICAS : Variables Inflamatorias.

POSIBLES ALTERACIONES EN EL HEMOGRAMA EN DETERMINDOS PROCESOS NO INFECCIOSOS

. Hijos de madres hipertensas. Hemorragia periventricular Incompatibilidad Rh.

Leucopenia(Neutropenia)

Hijos de madres tratadas con corticoides.

Leucocitosis

Fiebre materna. Oxitocina intraparto (>6 horas). Parto laborioso: >18 h, nalgas, frceps. Convulsiones. Asfixia (Apgar <5 a los 5). Hipoglucemia (< 30 mg/dL. Sd de Aspiracin meconial (SAM). Llanto prolongado (>4 minutos) Neumotrax. Hemorragia intraventricular. Enfermedad hemoltica, ciruga, altitud

Neutrofilia y aumento del ndice de Oski.

Consideraciones

TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO CON SEPSIS

Soporte hemodinmico ,nutricional, endocrino , hematolgico, renal e inmunolgico. Antibiticos se haca con base en: agente etiolgico , cultivo y antibiograma ,penetracin al SNC, toxicidad del antibitico, de acuerdo a la funcin heptica ,renal y cardiaca, tipos de sepsis temprana versus tarda ,enfermedad concomitante, costos del antibitico. La dosis e intervalos del antibitico se relaciona a la edad gestacional del RN y edad posnatal.

ANTIBIOTICOS SEGN EL TIPO DE SEPSIS(Neofax)

Temprana: Ampicilina + aminoglicsido IM o EV. ( Estreptococo del grupo B, E. Coli, Listeria Monocytogenes y entero cocos sensibles) Tarda- Nosocomial: Cefepime, Vancomicina, Meropenem, Ciprofloxacina, amino glucsido, Fluconazol, otros :EV.(Estafilococo,Klebsiella,Enterobacter,Candida,otros grmenes). -RN no comprometido . -RN comprometido con infeccin asociada a catter: -RN comprometido con neumona asociada al ventilador. -RN comprometido con ECN. -RN comprometido con foco no claro. En sospecha no confirmada en RN asintomtico: 3 das de tratamiento antibitico. En probable sepsis: 7 a 10 das de antibitico. En sepsis con Meningitis de 14 a 21 das

OXACILINA
Dosis: 25 a 50 mg/Kg/dosis EV EDAD GESTACIONAL </= 29
30 36

EDAD POST NAT DIAS

0 28

INTERVALOS HORAS
12 8 12 8

> 28
0 14

>14
37 44 07

>7 >/=45
TODOS

12 8
6

PRONSTICO:PIRO
Se describe el termino PIRO que incluye todos los elementos que determinan la morbimortalidad:
P Predisposicin Patologa de base (prematurez, asfixia perinatal, malformaciones congnitas mayores,SIRSF, Polimorfismo gentico ,Variabilidad en respuesta inflamatoria.

I Infeccin Sitio de la infeccin (pulmn, gastrointestinal y SNC, cultivo +, tipo y sensibilidad del patgeno( ms virulentos: Pseudomona,S.Aureus,Enterobacter,Estreptococo del grupo B,E. Coli, Cndida ;menos virulentos: Estafilococo coagulasa negativo, Acinetobacter. Mejor pronstico sepsis asociada a catter y no a foco primario de otros rganos.

PRONOSTICO
R Respuesta Velocidad a la que pasa de un estadio a otro, SIRSF, sepsis ,sepsis severa, shock y DOM. O Disfuncin de rgano Nmero de rganos o sistemas comprometidos.

PREVENCIN
Parto Institucionalizado. CPN adecuada en calidad y cantidad. Evitar la prematurez y asfixia perinatal. Realizar un buen manejo del RCP neonatal. Normas de bioseguridad adecuadamente implementadas(lavado de manos). Vigilancia epidemiolgica continua. Preconizar el uso de la nutricin enteral temprana(leche materna). Reducir das de alimentacin parenteral. Cuidado meticuloso de la piel. Minimizar venipunturas. Reducir ventilacin mecnica. Reducir das de catteres centrales. Limitar el personal en UCI. Administracin de ampicilina a gestante en labor de parto con alta colonizacin genital (estreptococo agaliectae), RPM prolongado, corioamnionitis

CRITERIOS DE ALTA
Evolucin clnica adecuada. Aumento de peso. Cumplimiento de tratamiento especfico. Exmenes de laboratorio negativo.

SEPSIS NEONATAL
ANAMNESIS RPM > 18 hr. Infecciones maternas: ITU. Prematuro extremo. RN bajo peso. Parto sptico o traumtico. Factores ambientales. DIAGNSTICO PRECOZ Curva ponderal anormal. Desinters por los alimentos. Decaimiento, letargia. Inestabilidad vasomotora. Otros.

EXAMEN CLNICO Compromiso del sensorio. Cianosis. Apnea. Distensin abdominal. Variaciones de la temperatura.

LABORATORIO Leucocitos <5000 a >34000 Hemocultivo positivo. Neutrofilia o neutropenia. Relacin A/N > 0.20 Vacuolizacin, cuerpos de Dohle. Granulaciones txicas. PCR positivo. Plaquetas < 100,000. cido lctico > 3 mmol/dl. VSG > 15 mm/hr. LCR: Citoqumico Cultivo. Cultivo (+), Gram, Rx.

TRATAMIENTO

TERAPIA DE SOPORTE Ambiente trmico neutral. Reposo gstrico. Correccin de acidosis. Balance hidroelectroltico. Prevencin de hipoglicemia. Oxgeno (condicional).

TERAPIA ANTIBITICA Inicio precoz. Ampicilina + Aminoglucsido. Modificar segn evolucin y cultivos, dosis y frecuencia segn peso y edad post-natal.

TERAPIA INMUNOLGICA Transfusin de sangre completa y/o plasma.

MENINGITIS NEONATAL
ANAMNESIS RPM Infecciones maternas. Prematuridad. RN bajo peso. Sepsis neonatal. LABORATORIO Leucocitos <5000 a 34000 Neutrofilia o neutropenia. Relacin A/N >/= 0.20 Vacuolizacin, cuerpos de Dohle. Granulaciones txicas. PCR positivo. Plaquetas < 100,000. VSG > 15 mm/hr. LCR: Citoqumico Cultivo. Cultivo (+), Gram, Rx. Puncin lumbar a las 48 a 72 horas de tratamiento y 24 horas antes de su culminacin. Ecografa cerebral. Seguimiento por Neuropediatra EEG. EXAMEN CLNICO Compromiso del sensorio. Cianosis. Apnea. Distensin abdominal. Hipertermia - Distermia. Convulsiones. Fontanela anterior tensa y prominente.

TRATAMIENTO

TERAPIA DE SOPORTE Ambiente trmico neutral. Reposo gstrico. Soporte respiratorio (cond.) Balance hidroelectroltico. Prevenir y corregir hipoglicemia. Tratar convulsiones (fenobarbital).

TERAPIA ANTIBITICA Inicio precoz. Ampicilina + Aminoglucsido. Modificar segn evolucin y cultivos, dosis y frecuencia segn peso y edad post-natal. Tiempo de administracin: 14 -21 das.

SEPSIS NEONATAL DECISION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

1.RECIEN NACIDO CON SOSPECHA DE SEPSIS

CUADRO CLNICO (+) CON O SIN FACTORES DE RIESGO

LABORATORIO (+) HEMOCULTIVO LCR LABORATORIO (-) HEMOCULTIVO LCR

CUADRO CLNICO (-) CON O SIN FACTORES DE RIESGO

LABORATORIO (+) HEMOCULTIVO LCR

LABORATORIO (-) HEMOCULTIVO LCR

2.TRATAMIENTO ANTIBITICO HASTA RESULTADO HEMOCULTIVO Y LCR

FAVORABLE HEMOCULTIVO (+) EVOLUCIN CLNICA

ALTA
COMPLETAR TRAT. ATB. 05 DAS

DESFAVORABLE

LCR (+)
COMPLETAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

LCR (-)
COMPLETAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

(1) HEMOGRAMA VSG PCR PLAQUETAS. (2) REPETIR A LAS 48 a 72 HORAS Y 24 HORAS ANTES DE CULMINAR TRATAMIENTO DE 21 DAS

REPETIR LAB., HEMOCULTIVO Y LCR ROTAR ATB. EXMENES ESPECIALES

MENINGITIS NEONATAL

Dra. Luz Parra Galvn Servicio de Neonatologa HOSPITAL MARIA AUXILIADORA luzparrag@hotmail.com

AGENDA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Definicin Epidemiologa Clasificacin y etiologa Diagnstico Valores normales del LCR Cundo realizar la PL? Contraindicaciones Tratamiento Predictores de mal pronstico Prevencin Flujograma.

MENINGITIS NEONATAL DEFINICION

Sndrome clnico compatible ms el aislamiento de un organismo patgeno del LCR, el cual puede ser una bacteria ,virus, hongos o un antgeno bacteriano positivo o anormalidades del LCR consistente con un proceso infeccioso. Inflamacin de las membranas que cubren el cerebro y la medula.

EPIDEMIOLOGIA
0.8 a 6 casos /1,000 nacidos vivos. 70% de los casos por Estreptococo grupo B y bacilos entricos Gram negativos( Pases desarrollados). En pases en vas de desarrollo los casos son Gram negativos :Klebsiella p. Estafilococo aereus.Serratia. Listeria M. infrecuente asociada a infeccin materna por consumo de lcteos contaminados. 25 a 30% presente como complicacin en sepsis neonatal. Mortalidad de 10 a 15%. Letalidad 20 a 60%. Morbilidad a largo plazo de secuelas neurolgicas de 30 a 50%.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Meningitis temprana <72 horas de edad neonatal , connatal factores de riesgo materno, complicaciones obsttricas y en el intraparto.
Etiologa :Estreptococo del grupo B., E. Coli, Listeria M., Enterococus.

Meningitis tarda >72 h edad neonatal es nosocomial o adquirida en la comunidad. Factor de riesgo ms importante el neonato.
Etiologa: Gram negativos, estafilococo coagulasa positivo ,negativo, cndida enterobacter ,serratia, citrobacter ,Klebsiella, otros.

DIAGNOSTICO
El cuadro clnico es sutil, indistinguible de la sepsis neonatal. Laboratorio: puncin lumbar: 1.Citoqumico:PMN,MN,pleocitos,glicemia,protenas, eritrocitos . 2.Cultivo. 3.Gram. Hallazgos tpicos en el LCR en meningitis bacteriana :pleocitosis a predominio de PMN >60%,hipoglucorraquia y proteinorraquia.Relacin 1 leucocito/500 a 700 hemates PCR( Reaccin en cadena de polimerasa):86% sensibilidad y 97% de especificidad. 15% a 55% los hemocultivos pueden ser negativos. Medir PC diario (Hidrocefalia).

VALORES NORMALES DEL LCR NEONATAL

Leucocito (Pleocito):<30 /mm3 Polimorfonucleares (PMN):<60% Protena:<150 mg/dl (a trmino) <250 mg/dl (pretrmino) Glucosa:>30 mg %(pretrmino) >40 mg% (a trmino) Glucosa LCR/sangre:> 50 mg %

Cundo realizar una puncin lumbar?

En todo neonato con sospecha de meningitis y sepsis neonatal. A las 48 a 72 horas luego de instaurada la terapia antibitica. 24 horas antes de cumplir la terapia antibitica.

Contraindicaciones de realizar la puncin lumbar

1. 2. 3. 4. Inestabilidad cardiorrespiratoria. CID. Lesiones en el sitio de la puncin. Prematurez extrema (< 1000 gr. en la primera semana de vida.)

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
La meta del tratamiento antimicrobiano es conseguir una rpida cura bacteriolgica. Siempre es endovenoso. En germen Gram negativo(-) 21 das ; En germen Gram positivo( +)14 das. MENINGITIS TEMPRANA: Ampicilina+ aminoglicosido o ampicilina + cefotaxime, o ampicilina + cefotaxime+ aminoglicosido. MENINGITIS TARDIA: Vancomicina ,Cefepime,segn sospecha etiolgica + aminoglucsido. Considerar duracin ms larga si persisten signos neurolgicos ms de 2 semanas ; Requieran ms de 72 horas para esterilizar LCR.; Ventriculitis infartos, encefalomalacia, absceso cerebral.

Predictores de mal pronostico

Meningitis en prematuros extremos RN con convulsiones persistentes RN en coma Uso de ventilacin asistida e inotrpicos Leuconeutropnia severa Demora en la esterilizacin del LCR. Protena en LCR >300mg /dl Anormalidades en el ecografa transfontanelar EEG y TAC. Hipertensin endocraneana.

Prevencin
Diagnstico temprano Tratamiento adecuado Uso juicioso de antibiticos Buen control prenatal Profilaxis para SGB en la madre Retirar antibiticos cuando no se necesiten Lavado de manos Lactancia materna.

MUCHAS GRACIAS!

ENTEROCOLOTIS NECROTIZANTE (ECN)

DRA . LUZ H. PARRA GALVAN Servicio de Neonatologa HOSPITAL MARIA AUXILIADORA luzparrag@hotmail.com

AGENDA
1. Definicin 2. Incidencia 3. Mortalidad 4. Etiopatogenia 5. Factores predisponentes 6. Cuadro clnico 7. Estudios de laboratorio 8. Diagnostico 9. Criterios de Bell 10.Actualizacin 11.Prevencin 12.Secuelas

DEFINICION
Sndrome de etiologa multifactorial caracterizado por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal (leon y colon)con manifestaciones sistmicas asociadas a sepsis neonatal. Es la emergencia gastrointestinal ms frecuente en RN.

INCIDENCIA
1 a 3/ 1000 recin nacidos vivos 1 a 10% de los ingresos a unidades de cuidados intensivos neonatales. 60 a 90% prematuros 10% menores de 1500 gr Ms frecuente en hombres y raza negra. Las reas ms frecuentemente afectadas son leon terminal y colon proximal

MORTALIDAD
20 a 40% (hasta 55% en neonatos de muy bajo peso al nacimiento). 9.7% en aquellos con ECN I; 7.6% estadio II y 54% en estadio III

ETIOPATOGENIA

Segn investigaciones nico factor presente prematurez y bajo peso. Inmadurez intestinal (prematuro)
Respuesta paradojal a la alimentacin con disminucin de la motilidad y distensin abdominal que favorece la isquemia. Pool de sales biliares disminuidos, lo que dificulta la absorcin de grasas intestinales. Capacidad limitada del colon para reabsorber agua y electrolitos. Bajos niveles de IgA intestinales que juegan un rol protector frente a la invasin bacteriana

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

ETIOPATOGENIA
Isquemia intestinal
Asfixia, shock, exanguneotransfusion, hiperviscosidad y enfriamiento.

Prcticas alimentarias:
Frmulas hiperosmolares Precocidad en el inicio de la alimentacin y aumentos bruscos de volumen

Colonizacin del intestino con grmenes patgenos: aire intraluminal producido por bacterias Mediadores de inflamacin:
FAP (factor activador plaquetario); aumenta por efectos de la hipoxia, toxinas bacterianas y alimentacin

FACTORES PREDISPONENTES
Prematuridad ( > riesgo a < edad gestacional) Bajo peso al nacer (menor de 1500g) RCIU (Retraso del crecimiento intrauterino) Hipoxia, asfixia Cesrea. Presentacin pelviana Embarazo mltiple Hemorragia materna Ruptura prematura de membranas Cardiopata congnita ciangena, lesiones obstructivas del flujo cardiaco de salida sistmico. Persistencia del conducto arterioso. Dificultad respiratoria. Alimentacin con frmulas especiales hiperosmolares Uso de tizanas (ans de estrella) Incrementos de la frmula lctea mayores de 20 ml/k/da

FACTORES PREDISPONENTES
Poliglobulia. Anemia moderada a grave Enteritis (Klebsiella neumona, Escherichia coli, Staphylococus epidermidis, Rotavirus, Enterovirus, Coronavirus, Clostridium, Salmonella, Enterobacter, Pseudomonas, Anaerobios, Cndida). Alteracin de la circulacin mesentrica (hipotermia, trombos, exanguinotransfusin, estado de choque). Cateterizacin umbilical venosa baja o arterial. Medicamentos: Vitamina E, Indometacina, anticolinrgicos, infusiones de calcio. Vitamina E (dosis de 200mg) asociadas aparentemente por el vehculo que utiliza (propilenglicol que aumenta su osmolaridad). Antecedente de madre con hipertensin o antecedente de consumo de cocana.

Cuadro clnico
Aguda o fulminante: ms frecuente en los RNT, en forma de shock sptico grave, con afectacin intestinal generalizada.

Insidiosa o lenta: sobre todo con clnica digestiva (distensin abdominal, vmitos y rectorragia) o cuadro sptico inespecfico con mala tolerancia digestiva, diarrea, rechazo alimentario.

SIGNOS ESPECFICOS GASTROINTESTINALES Distensin abdominal Intolerancia alimentaria(con residuo gstrico bilioso o porraceo o ms del 50% del volumen ingerido) Vmitos o residuo bilioso Rectorragia /sangre oculta en materia fecal Dolor a la palpacin abdominal Eritema/equimosis periumbilical Disminucin de los ruidos hidroareos

SIGNOS INESPECFICOSSISTMICOS

Letargo/Irritabilidad. Hipotensin. Mala perfusin perifrica. Apnea / Dificultad respiratoria. Inestabilidad trmica. Acidosis metablica. Trombocitopenia, anemia. Oliguria.

Estudios de laboratorio
No existen pruebas de laboratorio especficas de diagnstico en la enfermedad. Alteracin de la coagulacin con del tiempo de protrombina e hipofibrinogenemia (80%). Neutropenia (30%). Acidosis metablica. Hiper o hipoglucemia. Desequilibrio hidroelectroltico. Hemocultivos positivos (20-25%). PCR (protena C reactiva): puede ser til para el diagnstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento.

DIAGNSTICO
La radiografa de abdomen es el Gold estndar ,mtodo auxiliar ms importante para definir el diagnstico y la intensidad del compromiso ,efectuar a las 6-8-12 horas segn el estado del paciente . Rx de pie, antero y de perfil. En neonato crtico, realizar una radiografa en decbito dorsal y otra en posicin lateral izquierda.

DIAGNSTICO
Hallazgos ms frecuentes Ausencia o disminucin de aire abdominal. Distribucin irregular de aire. Edema de la pared intestinal. Asa intestinal fija en los estudios seriados. Niveles aire-lquido. Distensin de asas intestinales. Neumatosis intestinal o gas intramural (aire entre las capas submucosa y muscular) signo patognomnico. Imagen de aire libre en la circulacin vena del sistema porta o entre la pared abdominal y el reborde de la silueta heptica. Neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal): se observa mejor en decbito lateral. Los ltimos 3 signos son de mal pronstico. La desaparicin de aire abdominal en la Rx cuando previamente haba una distribucin de aire normal o con asas dilatadas debe hacer sospechar la posibilidad de perforacin, con o sin neumoperitoneo evidente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intolerancia a las protenas de la leche o lactosa Sepsis Vlvulo leo meconial Apendicitis neonatal Perforacin espontnea Perforacin por sonda orogastrica Intoxicacin por magnesio.

Clasificacin de la Enfermedad CRITERIOS DE BELL

ESTADO/ETAPAS
I a. Sospecha de ECN

SIGNOS GENERALES
Inestabilidad trmica. Apnea. Bradicardia. Letargo. Igual al anterior

SIGNOS INTESTINALES
Residuo. Distensin abdominal. Vmitos. Sangre oculta en heces. Sangre macroscpica en materia fecal Igual ms ausencia de ruidos. Dolor abdominal > Distensin abdominal Igual, ms celulitis abdominal

SIGNOS RADIOLOGICOS
Normales

I b. Sospecha de ECN Condicin clnica con afectacin leve. II a. ECN confirmada Condicin clnica con afectacin moderada. II b. ECN confirmada Moderada o severamente enfermo III a. ECN avanzada Gravemente enfermo. Intestino perforado. III b. ECN avanzada Gravemente enfermo. Intestino perforado.

Normales o distensin de asas intestinales Dilatacin intestinal. leo. Neumatosis localizada Igual ms gas en la vena porta y/o neumatosis ms extensa Igual ms ascitis

Igual al anterior

Igual, ms acidosis metablica Trombocitopenia Igual, ms hipotensin Coagulacin intravascular. Necesidad de ARM . Igual ms signos de shock.

Igual, ms signos de peritonitis generalizada

Igual

Igual ms neumoperitoneo

NEUMATOSIS INTESTINAL SIN NEUMOPERITONEO

Proyeccin lateral decbito supino (imagen de doble riel)

Presencia de gas en la vena porta

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

TRATAMIENTO

Segn sea el estadio, entre otros antibiticos: Metronidazol o Clindamicina. Ciruga de ser necesario

COMPLICACIONES
TEMPRANAS Desnutricin Peritonitis Sepsis Abscesos intraabdominales Estado de choque Disfuncin multiorgnica: Insuficiencia renal, heptica, Coagulacin intravascular diseminada Infeccin de la herida quirrgica y dehiscencia de sutura Artritis, oculares, Retraso del Desarrollo Psicomotor TARDAS Fistulas enterocutneas ECN recurrente Estenosis y atresias. (tiempo?) Estenosis intestinal Obstruccin intestinal por bridas Quistes entricos Sndrome de intestino corto Sndrome de malabsorcin intestinal Estenosis ileal asintomtica o estenosis colonica Complicaciones asociadas a la nutricin parenteral total Colestasis

ACTUALIZACION

Los esteroides prenatales disminuyen la incidencia de ECN, estudios experimentales ha demostrado efectos sobre la maduracin enzimtica y de micro vellosidades intestinales . Inmunomodulacin: Administracin exgena de Ig A Ig G, en estudios de laboratorio, beneficio sobre la barrera intestinal y translocacin bacteriana. El factor estimulador de colonias de granulocitos mejora la funcin de la barrera intestinal. La interleucina 11 estimula la hematopoyesis, tiene efecto trfico sobre la mucosa, y protege la integridad intestinal frente a situacin de isquemia. PROBITICOS: Microorganismos viables que colonizan el intestino para beneficio del husped. Estimulan nutricin enteral, motilidad y secrecin mucosa. Disminuyen la colonizacin por patgenos compiten por receptores en mucosa. Disminuye inflamacin intestinal, prevencin de apoptosis x citoquinas. REDUJERON INCIDENCIA y severidad de ECN, aunque an se necesita mayor evidencias.

PREVENCIN

De la prematurez.
Uso de leche materna exclusiva. Postergar alimentacin oral en aquellos. nios con factores de riesgo: RN muy prematuros, RNPEG, RN que han sufrido una asfixia o que se les ha practicado una exanguneotransfusin.

PREVENCIN
Evitar uso de antibiticos en forma indiscriminada, que tienden a seleccionar grmenes resistentes. Evitar grandes incrementos diarios de volumen enteral. Cuidado en las tcnicas de enfermera, especialmente el lavado de manos, para evitar las infecciones cruzadas. Utilizacin de esteroides antes el parto.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

SECUELAS
Osbtruccin intestinal por bridas (25%) Sndrome de intestino corto

MUCHAS GRACIAS