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Definicin
Es un problema gastrointestinal neonatal grave que se caracteriza por algn grado de necrosis de las vas gastrointestinales que puede conducir a sepsis, peritonitis e incluso la muerte
(Libro de Urgencias en Pediatra, HIM)
Historia
Genersich (1891) primer caso: prematuro 45 hrs de vida falleci por cuadro agudo similar al de enterocolitis necrosante. Mizrahi et al. (1965) reconocido y descrito como sndrome.
Introduccin
Es la urgencia mdica y/o quirrgica ms frecuente en los neonatos. Incidencia en USA 0.3 2.4 por 1000 nacidos vivos. Se espera que vaya aumentando por mayor sobrevivencia de prematuros.
Introduccin
40 100% peso < 1000 gr 10 44% peso < 1500 gr 0 20% peso > 2500 gr
Introduccin
<30 SDG inicia a los 20.2 das 31 33 SDG inicia a los 13.8 das >34 SDG inicia a los 5.4 das
Patognesis
Factores asociados:
Prematuridad
Mas vulnerables a dao tisular por toxinas, nutrientes, insuficiencia circulatoria, estasis y proliferacin bacteriana, translocacin de microorganismos. Deficiencia de IgA y linfocitos T en intestino, con poca respuesta de anticuerpos.
Alimentacin enteral
Intestino con niveles de lactasa malabsorcin carbohidratos + flora intestinal produccin hidrgeno y cidos grasos cadena corta. Hidrgeno = neumatosis y distensin abdominal. Acidos grasos txicos en epitelio intestinal
Alimentacin enteral
Malabsorcin de caseina reaccin alrgica inflamacin y lesin intestinal. Malabsorcin cidos grasos de cadena larga (cido oleico) necrosis hemorrgica
Alimentacin enteral
90 95% pacientes con ECN se han alimentado previamente. Frmulas hiperosmolares dao directo en la mucosa intestinal. Absorcin nutrientes requerimientos de oxgeno que puede agravar la hipoxia tisular.
Alimentacin enteral
Leche materna:
Alimentacin enteral
Leche materna:
Nutrientes como la glutamina y nucletidos mejoran metabolismo y funcin de clula GI. Contiene factores de crecimiento y hormonas que mejoran la funcin y madurez. Favorece crecimiento lactobacilos.
Agentes infecciosos
Brotes epidmicos sugieren etiologa infecciosa. Se asocia con: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium, S. epidermidis. Virus: Coronavirus, Rotavirus, Enterovirus. Hongos: Candida albicans.
Agentes infecciosos
Quistes de neumatosis contienen metano, CO2 e hidrgeno. Fermentacin por bacterias unica fuente de gas de hidrgeno. Disminucin de incidencia con administracin VO de antibiticos.
Agentes infecciosos
En contra:
Solo en 30 35% de los casos se aislan los agentes, sin coincidencia entre ellos. Los mismos patgenos se aislan de heces de nios sanos o enfermos que no desarrollan ECN.
Alteraciones circulatorias
Hipoxia fetal o neonatal flujo mesentrico isquemia dao hipxico celular mediadores inflamacin. Posteriormente reperfusin radicales libres de oxgeno prdida de la integridad celular. Dao endotelial xido ntrico vasoconstriccin e isquemia.
Mediadores inflamacin
Incluyen: PAF, FNT, otras citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Administracin en animales produce lesiones similares a las de ECN. Niveles elevados en pacientes con ECN. Explican trombocitopenia y otras alteraciones hematolgicas.
Otros factores
Cardiopata congnita ciangena Obstruccin al flujo sistmico (CoAo) Policitemia Catteres umbilicales Exsanguneo transfusin Asfixia perinatal Preeclampsia Consumo de cocana
Manifestaciones clnicas
Distensin abdominal Retardo en vaciamiento gstrico Vmito biliar Letargia Evacuaciones con sangre Apnea
Exploracin fsica
Gastrointestinal
Sistmicos
P. abdominal Dibujo de asas peristalsis Masa abdominal Pared abdominal eritematosa Dolor abdominal Resistencia muscular
Laboratorio
Biometra hemtica Electrolitos sricos Gasometra arterial Cultivos Tiempos de coagulacin * Fibringeno * Idealmente control c/6 hrs
Gabinete
Radiografa AP de abdomen
Distribucin anormal de aire Asas dilatadas Asa fija Neumatosis intestinal Aire libre Aire en porta
Gabinete
Neumatosis intestinal
Gabinete
Gabinete
Neumoperitoneo
Gabinete
Ultrasonido
Identifica abscesos 2 perforacin Ascitis Facilita visualizacin de aire en sistema porta (signo de champagne) Se dificulta por distensin de asas
Clasificacin
Signos generales: distermias, apnea, bradicardia, irritabilidad, letargia Signos intestinales: residuo gstrico, distensin abdominal leve, vmito, sangre en heces (micro o macroscpica) Signos radiolgicos: dilatacin leve de asas, edema pared intestinal, niveles hidroareos escasos
Clasificacin
Signos generales: igual que IA Signos intestinales: sangre fresca en heces Signos radiolgicos: igual que IA
Clasificacin
Signos generales: igual que IA pero ms frecuentes con letargia progresiva Signos intestinales: igual que IA, con ausencia de ruidos peristlticos, dolor abdominal Signos radiolgicos: igual que IA, con neumatosis intestinal linear o en burbujas
Clasificacin
Signos generales: igual que IIA, con acidosis metablica, plaquetas, Na, proteinemia Signos intestinales: igual que IIA, dolor abdominal intenso, eritema pared abdominal, masa abdominal palpable Signos radiolgicos: igual que IIA, aire porta, ascitis, asa intestinal fija dilatada
Clasificacin
Signos generales: igual que IIB, con acidosis mixta, neutropenia, choque, CID Signos intestinales: igual que IIB ms evidente, plastrn en cuadrante inferior derecho Signos radiolgicos: igual que IIB, aumento ascitis (abdomen blanco)
Clasificacin
Signos generales: igual que IIIA Signos intestinales: igual que IIIA Signos radiolgicos: igual que IIB ms neumoperitoneo
Histopatologa
Macroscpico
Intestino dilatado, con reas de necrosis, hemorragia, pueden verse burbujas que disecan la pared intestinal y perforacin
Histopatologa
Microscpico
Necrosis coagulativa, congestin, hemorragia, edema de la submucosa, ulceracin, microtrombos capilares, bulas de neumatosis en submucosa o subserosa
Tratamiento
Reposo intestinal: ayuno 7-14d + SOG SB: 50 100% ms de los requerimientos basales Antibiticos: ampicilina+aminoglucsido (progresin: anaerobios) Corregir anemia (Hto <30%) Valorar ventilacin mecnica
Tratamiento
NPT cuando el paciente esta estable Rx abdomen c/4-8 hrs (perforacin) PA c/2-4 hrs DXT c/4 hrs SV horarios
Tratamiento
Estadio I
Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos Rx abdomen c/8 hrs por 24 48 hrs Mejora clnica + cultivos negativos = suspender antibiticos a los 3 das Iniciar alimentacin enteral
Tratamiento
Estadio IIA
Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos Rx abdomen c/6-8 hrs por 24 48 hrs NPT Revaloracin 7-10 dias
Tratamiento
Estadio IIB
Ayuno, SOG, lquidos IV, antibiticos NPT Rx abdomen c/4 hrs por 24 48 hrs Valorar bicarbonato, aminas, transfusin, ventilacin mecnica, paracentesis o laparotoma Revaloracin 10-14 dias
Tratamiento
Estadio IIIA
Ayuno, SOG, lquidos IV >200 mlkgd, antibiticos NPT Rx abdomen c/4 hrs Tx choque Cateter venoso central + PVC Bicarbonato, aminas, ventilacin mecnica, transfusin, ventilacin mecnica Revaloracin 14 das
Tratamiento
Estadio IIIB
Agregar antibitico con cobertura para anaerobios Laparotoma exploradora Revalorar 14 das
Tratamiento
Inicio de VO:
Evacuaciones normales Abdomen blando, depresible, no doloroso Peristalsis adecuada Rx abdomen normal
Ciruga
Indicacin absoluta: perforacin intestinal o evidencia indiscutible de peritonitis. Idealmente antes de la perforacin, a partir de estadio II considerarla.
Ciruga
plaquetas sbito Acidosis metablica resistente Deterioro clnico Asa fija 24 hrs Masa abdominal Aire porta Celulitis pared abdominal Paracentesis con sangre o tincin Gram con bacterias
Complicaciones
Tardas (50%): estenosis (10-57%), fstulas, Sx intestino corto, malabsorcin, colestasis, oclusin intestinal por bridas
Prevencin
Va oral: cantidades pequeas, aumentos diarios no > 20ml/kg, vigilando intolerancia, residuo gstrico, distensin abdominal y sangre en heces Esteroides prenatales: disminuyen incidencia de ECN, aplicar si parto entre 24-34 SDG.
Prevencin
Leche materna: factores inmunoprotectores, bifidobacterias. Control de infecciones: medidas universales, aislamiento px con ECN. Antibioticos orales: en contactos durante brotes. Alto riesgo de multirresistencia.
Prevencin
PAF-acetilhidrolasa recombinante humana (PAF-AHrh): enzima interviene en metabolismo de PAF. Ratas disminuye incidencia. L-arginina (1.5 mmolkgd) parenteral o VO incidencia ECN, precursor oxido nitrico, est en prematuros.