PERCUSSÃO

• Objetivo: produzir sons cujas características variam conforme as propriedades físicas da área percutida, de modo a: 1. Limitar órgão na superfície da pele 2. Reconhecer alterações físicas de certos órgãos.

Percussão - Tipos:
1. Percussão Imediata ou Direta: consiste em percurtir diretamente a superfície do corpo com os dedos - pouco usada - ex.: percussão de vértebras. 2. Percussão Mediata ou Indireta: coloca-se um dedo na superfície do tórax e sobre o mesmo se percute com o dedo da outra mão - percussão dígito-digital.

Percussão - Técnica
• Paciente sentado, face posterior do tórax, de cima para baixo, colocando-se o médico atrás e à esquerda do paciente. 1. Percutir separadamente cada hemitórax. 2. Percutir comparativamente e simetricamente ambos hemitórax.

Percussão - Técnica
Mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax.

Percussão - Técnica
O movimento da mão que percute (direita) é de flexão e extensão sobre o punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo ou ombro.

Percussão - Técnica
• Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). • Um pequeno intervalo a cada dois golpes, suspendendo imediatamente o dedo percurssor.

Tonalidade de Som:
• Som claro atimpânico / som claro pulmonar / sonoridade pulmonar - área de projeção dos pulmões • Som claro timpânico / timpanismo: espaço de Traube (estômago e cólon) • Som maciço / som obscuro / macicez: - região inframamária direita (macicez hepática) • Som submaciço / som relativamente obscuro / submacicez - região inframamária esquerda (transição pulmão-coração)

Tipos de Sons

Espaço de Traube:
Espaço de forma semilunar com aproximadamente 911 cm de largura e 10cm de altura, localizado em abaixo da linha inframamária direita.

Importante:
• A zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge em profundidade o parênquima pulmonar somente cerca de 4 cm, ou seja 6 cm da superfície do tórax. • Influenciam na percussão: espessura, tensão e elasticidade da parede torácica; massa muscular; infiltrados inflamatórios; edema; mamas; tecido adiposo, idade, deformidades da coluna vertebral.

Som normal da percussão nas diversas regiões

Hemitórax Direito - anteriormente
• Som claro até 5ª costela • abaixo: muda para submaciço (diafragma) • posteriormente: maciço (fígado)

Hemitórax esquerdo - Anteriormente
• Som claro até 4ª costela • abaixo: submacicez (sobreposição pulmão / coração) • posteriormente: macicez (coração) • Abaixo da macicez cardíaca: timpanismo (espaço de Traube - estômago / cólon)

Lateralmente:
• Direita: som claro até 7ª costela Abaixo: macicez hepática • Esquerda: som claro até 7ª costela Abaixo: timpanismo (Espaço de Traube)

Posteriormente
• Direita: som claro até 9ª-10ª costelas Abaixo: macicez hepática • Esquerda: som claro até 9ª-10ª costelas Abaixo: macicez esplênica e renal
***Importante: abaixo do ângulo da escápula, o som é bem mais claro pois nesta região a espessura da parede torácica é menor (até 4 dedos abaixo do ângulo escapular)

Rx de tórax normal

Alterações qualitativas dos sons

Hipersonoridade:
• Som demasiadamente claro 1. Compressão pulmonar ( ex.: pulmão superposto a um pequeno derrame pleural, pulmão vizinho a coração aumentado) 2. Deslocamento do diafragma (ex.; ascite, grandes tumores abdominais) 3. Enfisema pulmonar (fases iniciais)

Macicez e Submacicez:
• Ocorre quando: 1. Entre o pulmão e a parede torácica se interpões massas privadas de ar (ex: derrames líquidos da pleura ) - Macicez absoluta 2. O pulmão, na área que se percute, está privado de ar, parcial ou totalmente (ex: atelectasias / pneumonias / tumores / tuberculose / abscessos) - Macicez ou Submacicez

Timpanismo:
1. Skodismo : timpanismo a precussão da região clavipeitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela. 2. Compressões: cardiomegalia / derrame pericárdico / tumores de mediastino / hepatomegalia / esplenomegalia / útero gravídico 3. Pneumotórax aberto ( comunicação direta com os brônquios) 4. Cavernas 5. Enfisema Pulmonar antigo

Rx tórax - Pneumonia

AUSCUTA

Auscuta Pulmonar - Técnica
• Paciente deve ficar em posição cômoda, respirando tranqüilamente e normalmente pela boca entreaberta. • Auscuta indireta ou mediata: estetoscópio. • Tórax despido sempre que possível • Limite: 4 dedos abaixo do ângulo inferior da escápula (bases pulmonares) • Tosse / respiração profunda

Ruído Respiratório Normal
• Murmúrio vesicular (periferia do tórax) • Ruído Laringotraqueal / sopro glótico / respiração brônquica (laringe, traquéia, ao nível de C7 e adjacências, espaço interescapular)

Importante:
• O MV pode ser fisiologicamente menos intenso em pessoas obesas, ou com edema de parede torácica, ou com musculatura muito desenvolvida. • Nas crinaças o MV é fisiologicamente mais forte.

Mecanismo de Produção do Ruído Respiratório Normal
• Sopro glótico: deve-se a passagem de ar pela fenda glótica. • Murmúrio Vesicular: 1. Passagem de ar pela coarctação dos bronquíolos 2. Vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória das paredes alveolares

Alterações Patológicas do MV
1. Exagero do MV (dispnéia, taquipnéia, indivíduos magros) 2. Diminuição ou abolição do MV (enfisema, penumonia, pneumotórax, derrame pleural) 3. MV rude: indica lesão superficial dos brônquios e dos alvéolos, secreção brônquica ou congestão do aparelho broncoaoveolar.

SOPROS
• Ocorrem: 1. Quando o pulmão perde a sua textura alveolar, tornando-se hepatizado, condensado, privado de ar. 2. Nas cavernas

Importante:
O sopro que se ouve na parede torácica é o próprio sopro glótico; não nasce na lesão, mas vem da glote, e devido a hepatização do parênquima pulmonar, se espalha do seu foco originário e vai ser audível na sede da lesão.

Variedades de Sopros
1. Tubário: • É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, masi intenso e de tonalidade mais elevada na expiração. • Ex.: pneumonia • Dele se derivam todos os outros sopros.

Variedades de Sopros
2. Sopro Pleural: • É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a parede torácica. • Maior intensidade / tonalidade mais aguda • Predomina na expiração • Sopro em “i”.

Variedades de Sopros
3. Sopro Cavitário: • É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situado entre a área pulmonar condensada e a parede torácica. • Tonalidade baixa / grave • Sopro em “u”.

Variedades de Sopros
4. Sopro Anfórico: • Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas. • Timbre metálico

Auscuta da Voz
1. Auscuta a distância 2. Auscuta torácica da voz

Auscuta a distância:
• Voz Nasal: amigdalites, adenóides, destruição do véu palatino • Voz bitonal: compressão do nervo recorrente esquerdo (aneurisma da aorta, tumor do mediastino, adenopatias traqueobrônquicas) • Voz em falsete: fonação aguda, esganiçada (compressão no recorrete esquerdo) • Voz rouca: lesões das cordas vocais, laringites, compressão do recorrente ou do peneumogástrico. • Ausência da voz: alterações das cordas vocais e compressão do recorrente ou do pneumogástrico.

Auscuta torácica da voz
• Paciente pronuncia “trinta e três” durante a auscuta torácica. 1. Auscuta da voz alta (broncofonia / pterilóquia / egofonia / anforofonia) 2. Auscuta da voz baixa ou cochichada (peterilóquia afônica)

Broncofonia:
• Retumbância exagerada da voz, sem que se consiga distinguir bem todas as silabas. • Ocorre nas hepatizações pulmonares em que os brônquios permanecem permeáveis. • Ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia

Pterilóquia ou voz cavernosa:
• Retumbância exagerada da voz, permitindo distinguir as silabas adequadamente. • Ocorre quando há cavidade fazendo caixa de ressonância superposta à condensação.

Egofonia
• Voz de polichinelo ou voz caprina • Voz torna-se aguda, fanha e trêmula. • Ocorre nos derrames pleurais de médio volume. • Pode ocorrer ainda em consolidações pneumônicas, hidrotórax não muito abundante e ao nível de cavernas.

Voz Anfórica ou Anforofonia
• Voz vibrante com sonoridade metálica. • Ocorre em grandes cavidades de paredes lisas e no pneumotórax que se comunica com os brônquios por grandes fístulas.

Pterilóquia Afônica
• Na auscuta da voz “cochichada” normalmente ouve-se ruído difuso, sem distinguir palavras ou sílabas. • Na pterilóquia afônica a voz “cochichada” se transmite perfeitamente (ex.: derrame pleural seroso ou serofibrinoso)

Ruídos Adventícios
• Definição: ruídos que aparecem em qualquer área do tórax em condições patológicas do aparelho respiratório. 1. Roncos e Sibilos 2. Estertores Bolhosos 3. Estertores Crepitantes 4. Atrito Pleural

Roncos e Sibilos:
• • • • • • Ruídos secos e vibrantes Ronco: tonalidade mais baixa / grave Sibilos: tonalidade mais alta / fina Auscutados na ins e expiração. Sibilos são mais intensos na expiração São ruídos móveis, que desaparecem conforme a profundidade da respiração, postura ou com a tosse.

Roncos e Sibilos
• Têm origem traqueobrônquica • Produzido pela passagem do ar por estenoses patológicas dispostas ao longo dos canais aéreos • Causas das estenoses: edema parcial da mucosa brônquica, presença de secreções viscosas, espasmo muscular dos brônquios. • Quanto mais acentuado o estreitamento da árvore brônquica, mais agudo o ruído. • Ex.: Bronquite crônica / Asma

Estertores Bolhosos
• Ruído descontínuo que se produz quando se encontra na traquéia, brônquios, bronquíolos ou tecido pulmonar em via de desintegração, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam. • O local onde o ruído é produzido não deve estar cercado de parêquima hepatizado / condensado. • O parênquima deve ser inteira ou parcialmente arejado. • Ex.: Brônquite crônica

Estertores Crepitantes
• Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-aoveolar. • Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios. • Não muda com a respiração forçada ou com a tosse. • Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose

Atrito Pleural
• Em condições normais a pleura parietal e visceral deslizam silenciosamente uma sobre a outra durante a respiração. • Se as pleuras tornam-se irregulares ou se cobre de exsudações pseudomembranosas, há comprometimento desse deslizamento produzindo um ruído seco - Atrito Pleral. • É mais nítido na inspiração. • Ex.: derrame pleural em resolução.

Ruídos Adventícios

Rx de tórax - Pneumonia

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