Curso de pregrado

PURPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

PTI
Definicin: El trmino de prpura trombocitopnica idioptica usualmente se refiere a la trombocitopnia de etiologa exgena, siendo un diagnstico de exclusin en la cual otras causas de trombocitopnia secundaria han sido excluidas. La presencia de megacariocitos normales o aumentados en la mdula sea es un criterio diagnstico.

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FISIOPATOLOGA: PTI es el resultado de una acelerada destruccin de plaquetas desencadenada por un proceso inmunolgico. Los pacientes producen auto anticuerpos monoclonales y policlonales dirigidos hacia las plaquetas, que una vez cubiertas con estos anticuerpos entran al bazo donde los fagocitos mono nucleares las reconocen mediante el receptor Fc y las retiran de la circulacin. La mdula reacciona produciendo plaquetas jvenes y reticuladas que son hemostticamente mas activas. Lo cual explica por que estos pacientes sangran menos aunque tengan pocas plaquetas.

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El factor responsable de la trombocitopenia es una inmunoglobulina de la clase de las Ig G especificas y que pueden ser removidas del suero y se han demostrado cantidades aumentadas en la superficie de las plaquetas y estos niveles son proporcionales a los niveles de destruccin. Complejos inmunes: Se ha establecido que el dao a la plaqueta puede ser resultado de un complejo antgeno anticuerpo que se form a consecuencia de un evento inmunolgico no relacionado con las plaquetas y que se ha relacionado con infecciones virales. Los virus desencadenantes son: varicela, Ebstein Barr, parvovirus B19 e influenzae. Los complejos antgeno anticuerpo virales se han encontrado en el 58% de los pacientes, y en algunos casos el anticuerpo especfico y el complejo inmune han sido demostrados.

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Incidencia: Es ms frecuente en nios y adultos jvenes. En el 70% de los pacientes la enfermedad aparece antes de los 21 aos, se presenta ms frecuentemente entre mujeres con una relacin de hasta 3:1. En nios la edad ms frecuente es entre los 2 a los 13 aos con un pico entre los 4 y los 8 aos.

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Sobrevida de las plaquetas: es desde 3 das hasta minutos. Las plaquetas islogas no sobreviven ms que las autlogas lo cual confirma que la transfusin es poco til para aumentar el conteo de plaquetas. Los estudios de antgenos de histocompatibilidad revelan una predisposicin hereditaria al PTI en personas con el antgeno drw2. En otros estudios se sugiere que el aloantigeno HLA DR4 (LB4) fue predictivo de mala respuesta a tratamiento con corticoesteroides y una respuesta favorable a la esplenectoma.

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EL PAPEL DEL BAZO:

La importancia del bazo en la patogenesis de la PTI se ha comprobado con la esplenectoma en algunos pacientes. La fagocitosis de las plaquetas por los leucocitos del bazo ha sido demostrada in vitro. Las plaquetas en los casos de PTI severos son secuestradas tambin en la circulacin heptica. El bazo tambin produce anticuerpos antiplaquetarios de la clase IgG. Se han encontrado anticuerpos que no fijan el complemento, as como tambin anticuerpos que fijan C3 producidos en el bazo.

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ALTERACIN DE LA TROMBOPOYESIS

Se ha demostrado la presencia de inmunoglobulinas en la superficie de los megacariocitos, como parte de la reaccin inmunolgica que destruye plaquetas, tanto intra como extramedularmente. El cambio ms importante es el incremento de la trombopoyesis como lo evidencia el aumento de la masa de megacariocitos que puede ser de 2 a 9 veces mayor que en los pacientes normales, pero aun as es insuficiente para compensar la gran destruccin perifrica de las plaquetas.

WHOLE BLOOD

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CUADRO CLINICO: PTI AGUDA: La enfermedad usualmente se presenta en forma sbita, en un nio que luce sano. Puede haber historia de una infeccin respiratoria o exantemtica que precede en 3 semanas la aparicin del sangrado, que suele presentarse en piel y mucosas, en forma de petequias y equimosis, hasta en el 84% de los pacientes. Aun en trombocitopenia severa las manifestaciones de sangrado en los nios, suelen ser leves. Una historia clnica de sangrados e los parientes puede orientar a una enfermedad de von Willebrand 2B. La forma adulta que es rara puede presentarse con hemorragia de curso fulminante. La PTI aguda usualmente es de curso auto-limitado con remisin espontanea hasta en el 93 % de los casos. La duracin de la enfermedad es de pocos das a pocos meses con un promedio de 4 a 6 semanas. Puede presentarse fiebre y esplenomegalia de menos de 3 cm. En el 10% de los pacientes.

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MANIFESTACIONES DE SANGRADO: La severidad y frecuencia de la hemorragia se relaciona con el conteo de plaquetas. Las manifestaciones ms frecuentes son de tipo purprico (en piel). Con ms de 50.000 plaquetas solo presentan sangrado pos traumtico, con plaquetas entre 50.000 y 10.000 puede haber manifestaciones de sangrado espontaneo como equimosis y petequias. Plaquetas de menos de 10.000 se asocian con hemorragia difcil de controlar. La epistaxis y la hemorragia gingival son comunes, y son menos frecuentes las hemorragias en el tracto genitourinario. La hemorragia en el sistema nervioso central es la complicacin ms seria ocurre en menos del 1% de los casos. Se asocia a niveles de menos de 10.000 plaquetas. Usualmente es subaracnoidea, mltiple y de intensidad variable. Pueden observarse numerosas hemorragias retinianas pequeas y subconjuntivales.

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LABORATORIO: El VPM (volumen plaquetario medio) est elevado, el PDW est tambin elevado. Si hay anemia est con relacin a la perdida por sangrado. El leucograma es normal o con neutrofilia por sangrado. Tiempo prolongado de sangrado, deficiente retraccin del coagulo, prueba positiva del torniquete. TP y TPT normales. (En la practica no se realizan). La mdula: Megacariocitos numerosos y grandes. Anticuerpos antiplaquetarios: se pueden detectar hasta en un 65% de los pacientes.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico diferencial debe incluir enfermedad maligna que infiltre medula sea. Se deben buscar contacto con txicos y drogas, como valproato, AAS, y antihistminicos. Trombocitopenia hereditaria en la forma autosmica dominante. Esplenomegalia sugiere otra enfermedad subyacente. Linfadenopata, ictericia y hepatomegalia sugieren trombocitopenia secundaria. Una anemia importante, sin proporcin con el sangrado puede revelar otros trastornos hematolgicos. Leucopenia (neutropenia) es sugestiva de leucemia, anemia aplsica, hiperesplenismo, o lupus eritematoso. En este ltimo caso la trombocitopenia puede ser una manifestacin que precede en meses o aos a la enfermedad (se puede ver aumento de la globulina srica). El sndrome de anticuerpos anticardiolipina puede asociarse a trombocitopenia, y otras manifestaciones tromboemblicas, as como un VDRL falso positivo. El aspirado de mdula sea solo es importante para el diagnstico diferencial, cuando hay organomegalia, pan o bicitopenia, lifadenopatas no explicables e historia clnica incompatible.

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NORMAS DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES MENORES DE 15 AOS CON PTI PTI AGUDA: El 93% no requieren tratamiento, y la recuperacin espontanea ocurre en los primeros 3 meses en un 75% de los pacientes. Pacientes con manifestaciones hemorrgicas leves (en piel) y ms de 20.000 plaquetas: Observacin cuidadosa con citas cada 2 semanas. Pacientes con ms de 20.000 plaquetas pero con manifestaciones hemorrgicas graves en piel o mucosas, o datos que hagan pensar en sangrado en S.N.C. se deben hospitalizar e iniciar tratamiento oral o parenteral de acuerdo a la condicin del paciente. Pacientes con menos de 20.000 plaquetas sin manifestaciones hemorrgicas: Prednisolona 2-4 mg/Kg/da durante 5 das. Citas cada 2 3 semanas hasta que tenga ms de 20.000 plaquetas. Luego citas cada 1 2 meses hasta que normalice las plaquetas.

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El efecto de los esteroides se explica por 3 mecanismos:

Aumenta

la estabilidad vascular. Reduce la produccin de auto anticuerpos. Disminucin en la eliminacin de plaquetas cubiertas con auto anticuerpos

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Tratamiento:

Pacientes con manifestaciones hemorrgicas en mucosas y menos de 20.000 plaquetas: Se debe hospitalizar e iniciar tratamiento con Prednisona 2 a 4 mg/Kg/da PO, por 5 das. Si no se puede usar la va oral, y tomando en cuenta que es un tratamiento ms efectivo Metilprednisolona: hasta 30mg/Kg/Da dividido en cada 6 horas IV, durante 3 das.

Sangrado en SNC, tubo gastrointestinal y/o pulmonar: Gammaglobulina IV a dosis de 1gm/Kg/Da durante hasta 2 das. Tiene efectos secundarios como fiebre, escalofros, cefalea y meningismo. Si no hay respuesta evaluar la transfusin de plaquetas a 10 unidades/da.

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Esplenectoma : Solo en caso extremo, despus de que las otras medidas han fracasado. En presencia de un sangrado grave, tratado con gammaglobulina y transfundiendo plaquetas. Medidas de soporte: Restringir la actividad fsica para minimizar las posibilidades de trauma craneano. Evitar medicamentos que alteran la funcin plaquetaria . En caso de un sangrado grave una dosis nica de gammaglobulina y la transfusin de plaquetas es la medida ms til

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PTI crnica: En el 70 a 90% de los casos los esteroides pueden elevar el nmero y mejorar la funcin plaquetaria, en forma temporal. La respuesta se presenta a los pocos das. Actan inhibiendo la unin de anticuerpos con las plaquetas, y disminuye la funcin retculo endotelial de destruccin plaquetaria. Se recomiendan dosis de 1 a 2 mg/Kg/Da durante 5 das. En Estos pacientes es importante aplicar la vacuna antineumococo por una eventual esplenectoma. Esplenectoma: Mejora el recuento plaquetario y el tiempo de sangrado en el 50 al 90% de los pacientes. Los casos se deben individualizar. Se recomienda en PTI crnica, con antecedentes de sangrados vicerales moderados o graves, con factores de riesgo, mayor de 4 aos, con cifras de plaquetas menores de 20.000 en forma repetida, no hay respuesta al tratamiento con esteroides, la respuesta es muy corta y amerita cursos frecuentes de corticoesteroides a altas dosis para evitar los sangrados. Hay respuesta temporal al tratamiento con Gammaglobulina. Cuando es difcil un seguimiento adecuado. Tiene contraindicacin para el uso de esteroides. Esta contraindicada en pacientes con riesgo quirrgico alto.

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PTI CONGENITA EN EL NEONATO: Esta trombocitopenia se puede presentar por la transmisin pasiva de un anticuerpo de una madre con PTI. En estos casos IgG asociado a plaquetas puede ser detectado en las plaquetas de la madre mediante un test directo o indirecto (este ltimo del suero de la madre). Tambin esta trombocitopenia puede ocurrir en una madre que se sensibiliza a los antgenos plaquetarios del feto que no estn presentes en sus propias plaquetas (trombocitopenia isoinmune). La mayora de los nios no requiere tratamiento porque el sangrado es mnimo. En un tiempo de 1 semana a 4 meses los anticuerpos desaparecen de la circulacin y el conteo de plaquetas se normaliza. La mortalidad por sangrado en estos pacientes va de 0 a 25%. La principal complicacin hemorrgica inmediatamente despus del nacimiento es: la hemorragia intracraneana. Los esteroides como la Dexametasona as como la exanguneo transfusin son medidas que requieren ms estudio.