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Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos

Dr. Paulo R. Margotto

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos


UTI Neonatal: 75% com antibitico (peso < 1500g: 100%): esto todos infectados Uso mais inadequado: profilaxia cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistncia a todo o grupo de cefalosporina/a si prpria Desrepresso gentica (libera gen produtor) de beta lactamase Uso racional: epidemiologia das infeces na Unidade ( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000 Tavares, 1996

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos


Uso inadequado ou discutvel de antibiticos
RN pr - termo< RN de muito baixo peso Rutura prematura de membranas Aspirao de mecnio Corioamnionite Febre materna Infeco do trato urinrio materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular, ventilao)
Richtman, 2000

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Exames Complementares
Hemograma ( Manroe e cl) - total de neutrfilos - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metablica persistente pH < 7,25 / HCO3- < 15
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000

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Exames Complementares

Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatria)


TNF : pico: 1 h; com 3 h: desaparece IL-1-:pico: 2h; com 4 h: desaparece IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece Proteina C Reativa: sintentizada no fgado em resposta a IL 24 - 48h aps o incio da sepses (vida mdia: 19h)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002

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Exames Complementares
Protena C Reativa a medida que a infeco tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, no entubada, s/ cateters centrais: PCR negativa 24 h aps o antibitico identificou 120 de 121 RN no necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da teraputica? delimita a durao do antibitico ?
Posen, De Lemos, 1998 Richtman, 2000

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo Enterobactrias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter

Ampicilina
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h

Gentamicina
2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibitico:
RN assintomtico com IG < 34 semanas com fatores clssicos

- Bolsa rota > 24 h - ITU no tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA ftido ou purulento - Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, PL, hemocultura - PCR dirio (3 dias)

INICIAR O ANTIBITICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Delimitao da Idade Gestacional < 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substncias protetoras no LA:

peptideos catinicos,
Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997

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RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos: No iniciamos o antibitico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h
PCR seriado (3 dias)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Iniciar o antibitico se:

DMH que no responde ao surfactante / cursa com


hipotenso necessitando de drogas vasoativas Acidose metablica persistente Hiperglicemia Distermia

M perfuso

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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No usar o hemograma como nico parmetro na deciso

Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibitico A deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)
Em um pr-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibitico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Sepses tardia > 72 h

Perfil da microbiota da sua Unidade ( vria com local)


Tempo de internao no diagnstico da sepses Momento epidemiolgico (SURTO) Complexidade da Unidade Germes: Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxicilina - resistente - ORSA)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Sepses tardia > 72 h Germes: Enterobactrias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp Citrobacter sp E. Coli Serratia -Meropenem + Amicacina / Vancomicina (60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x 30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1x Ciprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2x RN < 2000g RN> 2000g Anfoctericina B

Vancomicina:

0 7 d

> 7 d

0 7 d

> 7 d

30 (2) 30 (2) 30 (3) 45 (3) RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x

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Distribuio dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (gren). 30 UTI - NEO / HRAS - 1 semestre de 2004.
28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

N de Casos

ap St h.e p ap h. ider ha m em idi ol s yt ic u S St ta s ap p h. h.s si m p ul an s St S ap h. CN ho m Co in ry ne S.a is u ba ct reu s er iu m sp

Fonte : NCIH / HRAS 2004.

BG P C Ps eu GP .a er ug . Kl eb Ac .s p in et St .s en p ot Se rra ro ph t om ia on a En s te Ci tro r.s .fr p eu dd ii E. Le col i ve du ra s

St

SLCP

SLCT

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Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase - EUA: resistncia a ceftazidime: 1,5% (1987) 3,6% (1991) e 20% (1993) - Nova York (1999): 34% produtores de -lactamase Fatores Riscos: Uso de cefalosporina (3 gerao) Cateterizao arterial e venosa central Internao prolongada na UTI RN pr-termo Ventilao Mecnica MOS: disseminao Teraputica: Ciprofloxacin: 18% de resistncia Carbapenmicos: penetram atravs dos poros dos bacilos gram Pode emergir Acinetobacter spp resistente
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Gupta, 2003

- Taxa de Mortalidade: 70%

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Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Ibrahim, 2001

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Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus
-trombose venosa profunda 2ria a leso endotelial e ao choque sptico

-alfa-toxina (potente toxina de leso de membrana)


-se liga a plaquetas e moncitos citocinas incio da produo de mediadores inflamatrios (causam os sintomas do choque severo) -coagulase (proteina extracelular do S.aureus) -se liga a protrombina complexo stphylotrombina

converso do fibrinognio em fibrina

Ibrahim H (2001

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Vanderlei Simes da Costa Rocha MR3 Pneumologia peditrica-HDB

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Vanderlei Simes da Costa Rocha MR3 Pneumologia peditrica-HDB

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Vanderlei Simes da Costa Rocha MR3 Pneumologia peditrica-HDB

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Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade

Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistncia interm GISA


Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA) ( Paciente adulto )

Mecanismo troca de materila gentico a partir do enterococo resist.


a vancomicina (gene VAN A) Sensvel a linezolida, quinupristina/dalphopristina

Importante o controle do uso Antimicrobriano


www.medico.org.br Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Internaes > 10 - 14 dias ( 3 Esquema) Bactrias gram - negativas no fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares) -Outras bactrias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea Ciprofloxacina (6 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Ciprofloxacim: Fluorquinolona de amplo espectro Efetivo nas infeces por bactria gram multiresistentes Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou Agakidou e cl (2004) Grcia: follow-up de 1 ano 116 RN ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin 89 RN pr-termos 88 RN pr-termos 27 RN a termo 12 RN a termo Sem diferenas nos ndices hematlogicos, bioqumicos e

funo renal e heptica entre os grupos Sem incidncia clnica de artropatia Sem efeitos adversos no crescimento
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Meningite Precoce: Ampicilina
(200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h)

Cefotaxima
( 100mg/Kg/dia 12/12h)

Meningite Tardia: Cefepima/Vancomicina + + Amicacina Metronidazol Teicoplanina

Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina 12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias) 12 mg/Kg/dia : manuteno
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Se Insuficncia Renal Vancomicina

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Meningite : LCR: PL em toda sepses tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Protena: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumtica: < 1000 hemceas/mm3 Descontar hemceas : n hemceas /700

Descontar protenas: 1000 hemceas : descontar 1,5 mg%

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Meningite: Resposta clnica adequada: no necessria controle liqurica No usamos dexametasona: sem melhora prognstico

- Complicaes:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfcitos)

* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)


US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos

Durao do tratamento:
S aureus/ S. epidermidis : 21 dias

Pseudomonas: 14 dias
Klebsiellas: 10 - 14 dias Meningite: Gram - positivos : 21 dias Gram - negativos: 14 dias

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos Meningite Neonatal

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Antibioticoterapia na Cirurgia


Cirurgias que no requerem antibiticos Cirurgias Limpas
Hrnia umbilical , inguinal Hidrocele , fimose , criptorquia Fstulas cervicais ( no infectadas)

Cisto de tireoglosso Estenose hipertrfica de piloro, bipsia incisional,etc...


Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Antibioticoterapia na Cirurgia


Cirurgias que requerem antibiticos profiltica
Gastrostomia , colostomia , mal-rotao Mal-formaes do trato urinrio ( sem infeco comprovada) , Nefrostomia , Nefrectomia Eventrao diafragmtica Atresia jejuno-ileal ( sem perfurao ou peritonite tardia ) Eventrao diafragmtica Malformao adenomatoide cstica Enfisema lobar congnito, Abaixamento de clon ( com preparo adequado e sem contaminao da cavidade), Brida , Apendicite sem perfurao, Refluxo gastroesofgico, etc...

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Antibioticoterapia na Cirurgia


Cirurgias que requerem antibiticos teraputicos Sujas/ Infectadas/ Contaminadas Peritonite (perfurao do TGI, necrose da ala etc...), Apendicite c/ perfurao

Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite


colecistectomia ( com colecistite) Trato urinrio ( c/ ITU) Incises onde se verifica inflamao aguda no purulenta Ferimentos infectados ou contaminados etc...

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Infeco Fngica 10% dos RN < 1500g Agentes Etiolgicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40% - Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN) - Candida tropicales: 8% - 20%Fatores predisponentes: - pr -termos extremos - Antibiticos amplo espectro (Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen) - Ventilao Mecnica (6X) - Cateters centrais e perifricos (heparina )

Malasseia furfur

- Nutrio Parenteral prolongada - Uso de esterides - Cirurgia gastrointestinal


Makhoull, 2001 Sanches, 2001

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

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Infeco Fngica
Grafico das Infeces por Leveduras na UTI-Neo / HRAS - 2004 .
N Casos

30

25

20

15

10

ar .

Fe v.

Ja n.

Ab r.

Fonte: NCIH / HRAS 2004.

Leveduras

N Infeco

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Ju n.

Ju l.

ai .

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos


Proporo de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1 Semestre de 2004.

Gram Negativos 25,62% Fungos 17,35%

Gram Positivos 57,03%

Fonte: NCIH/HRAS 2004.

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos


Grfico das Infeces por Leveduras na UTINeonatal / HRAS - 2004 .
Percentual
30

25

20

15

10

Ja

n.

Fe v.

M ar

Ab r.

M ai

Ju n

Fonte: NCIH / HRAS 2004.

Ju l

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Infeco Fngica Clnica:

- Febre em pr termo: (> 38 C) : 42,8% X1% Infeco bacteriana


- Distenso Abdominal

- Hiperglicemia
- Hipotenso ( Infeco Grave) - 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmo (80%) - Rins (60% 7%); Abscesso heptico (3%)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sanhez, 2001

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Infeco Fngica Laboratrio:

- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60% - LCR: 33% com alteraes - pleocitose 39% - Hipoglicorraquia 25% - Isolamento Candida 74%
Fazer sempre a PL antes do uso da teraputica , mesmo emprica

- Urina: 14,87% (fungo isolado) - puno supra - pbica - Leucograma: 59,1% com alteraes ( leucopenia, leucocitose, I/T) - Fungo em cateter: Iniciar o tratamento?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

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Infeco Fngica Conduta: 1. Isolamento de fungo no cateter : retirar Mortalidade : 36% x 0% (retirada) 2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses fngica (colher culturas) Benefcio:
( mortalidade) maior que o risco (complicaes da Anfotericina )

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

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Infeco Fngica Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg (iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg) Anfotericina Liposomal: 1 5mg/Kg/dia-1x (iniciar com 1mg/Kg) Monitorar Funo renal Eletrlitos (K+)

2 x por semana 1/semana

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Richtman, 2000 Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Neofax,2002

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Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) Profiltica: sem reduo significativa nas taxas de infeco) Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)

( 500 - 750 mg/Kg) 1 dose


Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Procianoy, 2002

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Consideraes finais O melhor antibitico no usar o antibitico Lembrar da desproporo na velocidade de novas drogas Tartarugomicinas e a nova aquisio de resistncia coelhases muito maior Conhecer o perfil da microbiota do seu servio Faa rodzio do antibitico para evitar resistncia

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos

www.medico.org.br

Obrigado pela ateno. Boa tarde!