UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

HISTORIA CLINICA

23 de agosto de 2013

Dra. Elsa Esteban V. Medico Psiquiatra-HNHU

MEDICINA PSICOLGICA
PSICOLOGA MDICA

PSIQUIATRA

PSICOPATOLOGA

ANTROPOLOGA MDICA

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DEFINICIN HISTORIA CLINICA

La H C Documento Mdico Legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un

paciente. Es importante reiterar el valor legal, en cuanto a la veracidad de su
contenido.
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DEFINICIN HISTORIA CLINICA

Es el arma bsica del mdico; Es la narracin escrita y

ordenada (clara, precisa, detallada), de todos los

datos relativos a un enfermo(anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual";

Es el arte de ver, or, entender

y describir la enfermedad humana.

Dra. Elsa Esteban V. Medico Psiquiatra-HNHU

Segn modelo entrevista clnica semi estructurado de la entrevista clnica 2 fases:

Fase exploratoria:
Contacto. Antecedentes personales. Motivo consulta. Exploracin fsica y exploraciones complementarias.

Fase resolutiva:
Plan tratamiento.

FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLNICA

Objetivos: Conectar con paciente y/o familia. Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar informacin diagnstica. Averiguar naturaleza y historia del

HC

registro clnico de una serie infinita y variable de acontecimientos...

Michel Foucault

una especie de

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TIPOS DE HISTORIAS CLNICAS

Historia Clnica Mayor O Completa.

Historia Clnica Menor. Historia Clnica de Emergencia.

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ORGANIZACIN

Cada institucin tiene diferentes organizaciones de la historia clnica relacionado a sus objetivos y necesidades.

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ANAMNESIS, INTERROGATORIO A. Es el primer paso de la historia clnica y el mas difcil.

B. El Interrogatorio o anamnesis ( es el arte que

aprende el mdico para conocer por el lenguaje oral o gesticulaciones,datos importantes para el DX de la enfermedad actual ). Dra. Elsa Esteban V.
Medico Psiquiatra-HNHU

 Los Antecedentes: Familiares,

Personales (mdicos, quirrgicos,

Historia Clnica Comprende

psicolgicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones, hbitos , costumbres y otros consumos, y otros).

Si es una mujer:

los antecedentes obsttricos, ginecolgicos y sexuales.

El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer da que

consult.

El examen fsico realizado ese primer da.

Interrogatorio
a) b) c) d) Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes enfermedad actual

e) Antecedentes hereditarios

f) Antecedentes personales g) Antecedentes familiares (convivientes)

y (consanguneos)

EXAMEN FSICO

El examen fsico es el conjunto habilidades que aprende y desarrolla el mdico

(para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, caractersticas de normalidad y/o detectar la enfermedad).

EXAMEN FSICO

a) Examen Fsico General.

Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o inspeccin del paciente.

b)

Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celular subcutneo, respiratorio).

Examen Fsico Especial.

c) Examen Fsico Segmentario.

o sistemas en forma individual.

Comprende el examen de regiones, aparatos

Comunicacin

Los medicos tienen derecho a equivocarse, y

cada vez ms frecuente.Pero,

los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta

Cmo Atajar La Judicializacin De La Prctica Mdica?

Barreras y recursos en la comunicacin clnica

El paciente es una persona ...no un problema mdico a resolver

Fundamental Skill of Medical Practice

LA BUENA PRACTICA SE BASA

Comunicacin

Disponibilidad Calidad y experiencia

buena prctica mdica se basa n...

ENTREVISTA MEDICA

Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse slo en los sntomas sino en la persona.

Para qu sirve?

La Relacin Mdico-Paciente,
Como Todo Acto Mdico, Tiene Una Finalidad Teraputica.

En Ella Podamos Distinguir

MomentosCognoscitivos(Diagnsticos) Y Momentos Operativos (Teraputicos).

Toda Ella Es Teraputica

 Mejores cuidados Previene errores, incomprensiones Y conflictos Evita intervenciones innecesarias

Es La Mejor Prevencin De La Mala Praxis...

Facilitar la gestin y el control

Auditorias Administracin de
de salud

servicios

Documento legal

Cmo se realiza el acto mdico?

Tratando de dar respuesta a tres problemas fundamentales:

VERDAD PADECIMIENTO MUERTE

 Persona como ser

vital individual)

biopsicosocial Etapa o momento de vida El entorno de esa persona

(familia, barrio, trabajo)

(ciclo

Estilo de vida Mitos y creencias Todos estos sucesos deben ser

valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma episdica

Manejo de la verdad

El rgano ms

importante para el manejo de la verdad es el odo no la lengua.

El Conocimiento De La Verdad Lleva Implcita

La Obligacin Del Secreto. No Le Parece Al Amigo

Poner En Corazn Ajeno Lo Que Saca Del Propio

Toms de Aquino

Modos de escribirla:
Letra legible. Lenguaje claro.
Uso mnimo de abreviaturas y slo las universalmente conocidas. Anotar detalladamente las conductas mdicas y los riesgos explicados apaciente. Consentimiento idneo o informado.

Historia clnica

Muerte Toda enfermedad por muy banal que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad,es decir nuestra mortalidad. En definitiva, de un modo prximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedo mas atvico: desaparecer

 Brinde calidez (tenga buen humor) Descubra las razones de la visita Examine al paciente Discuta sus hallazgos Establezca un plan de tratamiento Deje establecido un canal de
comunicacin

COMO SE ESTABLECE LA PRACTICA?

EVIDENCIAS DE LA UTILIDAD DE LA COMUNICACIN

Preguntar es una de las mejores maneras de saber. 60-80% de los diagnsticos se establecen con el interrogatorio. Mejora la comprensin del sntoma (padecimiento y significado) Mejora el cumplimiento del
tratamiento por parte del paciente.

QUE SE NECESITA? TIEMPO

La comunicacin conduce a mejores diagnsticos.

Visitas ms prolongadas hacen que el paciente se sienta mas confortabley enriquecido.

Es la mejor prevencin de la mala praxis...

Mejores cuidados Previene incomprensiones, errores y conflictos Evita intervenciones

innecesarias

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El lenguaje tcnico es incomprensible para el paciente. En la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son familiares a la gente comn. Las explicaciones simples no requieren tratar al otro como un infradotado.
Dra. Elsa Esteban V. Medico Psiquiatra-HNHU

Barreras: combatir la jergafasia y el infantilismo

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Barreras: interrupciones
Desconecte el telfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostr que en EEUU el 69% de los mdicos interrumpan al paciente luego de 18 segundos An cuando el mdico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Y Resultar en prdida de informacin importante. Dra. Elsa Esteban V.
Medico Psiquiatra-HNHU

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Descender a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y fsico de los pacientes. Monitorear los trminos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones Dra. Elsa Esteban V.
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Caso de Discusin
Paciente de 40 aos de edad, sin antecedentes a destacar, que luego de accidente de trnsito, ocurrido hace un ao, sufre paraplejia de miembros inferiores, que le impiden realizar su trabajo de guarda de mnibus. Desde hace tres meses presenta intenso desnimo, prdida de placer por tareas que antes disfrutaba, intenso desinters por vnculos familiares y extra familiares. Aumento de peso de ms del 10%. Insomnio con despertar precoz. Manifiesta que su fisioterapeuta no pone suficiente empeo en su rehabilitacin. Han discutido ambos en duros trminos. Se le dificulta concurrir a las consultas en el Hospital de Referencia.