Obesidad y Sndrome Metablico en nios

Dr. Carlos M. Del Aguila Villar Pediatra Endocrinlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio

Agenda
El Diagnostico de Obesidad, Sndrome Metablico y Diabetes mellitus en nios? Aspectos fisiopatolgicos Consecuencias clnicas Estrategias de prevencin

Es cuestin de genes? Nuestros genes son de la edad de piedra, nuestras circunstancias de la edad espacial1-4 Nuestro pool de genes fue moldeado por la seleccin natural entre 100 y 50 mil aos atrs , para un funcionamiento ptimo en un ambiente pasado, extraordinariamente diferente al que vivimos hoy. Ese ambiente seleccion genticamente a los humanos con mayor capacidad para acumular energa, con mayor capacidad fsica para conseguir el alimento y con mejor capacidad biolgicapara proteger al cerebro en perodos de ayuno.
1. Am J Med 1988;84:739 ; 2 .Persp Biol Med 1998;42:44 3. Diab Met Res Rev 2004; 20:383-93; 4. Prev Med 2002; 34:109-18

Genotipo ahorrador 1 Permite la sobrevivencia en tiempos de hambruna y una rpida ganancia de peso en tiempos de abundancia .

Mayor eficiencia en la utilizacin de la energa.

Mayor depsito de grasa.

Proteccin del cerebro. ( IR en otros rganos)

1.Nature 2003;423:599-602

Genotipo ahorrador La interaccin de este genoma antiguo ahorrador con un ambiente donde abundan los alimentos calricos y .. . lleva rpidamente a la obesidad y a la sarcopenia y como consecuencia a una disrupcin homeostatica en nuestro sistema biolgico que se traduce en un fenotipo enfermoconocido como Sindrome metablico

La Obesidad : nuestro legado gentico?

Energy intake and energy expenditure among children with polymorphisms of the melanocortin-3 receptor14
Am J Clin Nutr 2009;90:91220. Obesity Associated Genetic Variation in FTO Is Associated with Diminished Satiety Jane Wardle, Susan Carnell, Claire M. A. Haworth, I. Sadaf Farooqi, Stephen ORahilly, and Robert Plomin J Clin Endocrinol Metab 93: 36403643, 2008 TCF7L2 Gene Polymorphisms Confer an Increased Risk for Early Impairment of Glucose Metabolism and Increased Height in Obese Children J Clin Endocrinol Metab 92: 19561960, 2007) ENPP1 Variants and Haplotypes Predispose to Early Onset Obesity and Impaired Glucose and Insulin Metabolism in German Obese Children J Clin Endocrinol Metab 91: 49484952, 2006

Significado de Obesidad
Aumento de la Obesidad : Aumento resistencia a la Insulina Disminucion de la Obesidad : Aumento de la accion de la Insulina

Leptina

FNT-Alfa
Adiponectina

IL- 6

Resistina

Grasa: Tejido inflamatorio asociado a Resistencia a Insulina

Expresin incrementada del gen y de la protena resistina en tejido adiposo abdominal humano

Estudio que confirma la expresin de resistina en tejido adiposo humano y la expresin incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relacin evolutiva de obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407

INSULINORESISTENCIA Intolerancia a Carbohidratos y Diabetes Mellitus tipo 2

RESISTENCIA A INSULINA HIPERFUNCION CEL BETA

HIPER INSULINEMIA

GLICEMIA NORMAL

INSUFICIENCIA DE CEL BETA INSULINOPENIA IGT & DIABETES MELLITUS 2

Rol central de la Resistencia a la Insulina

Factores de riesgo de obesidad

Macrosoma o peso bajo al nacer Antecedentes familiares de obesidad Hijos nicos Ablactancia temprana Ingesta energtica elevada Actividades sedentarias Alteraciones del sueo

Diagnstico antropomtrico
Indicador : IMC (kg/m2)

> p 95: Obesidad (>2DS)

p 85 a 95: Riesgo de obesidad (1 a 2 DS) p85 y 10 : Eutrofia (1 a -1 DS)

< p10 : Bajo peso (-1DS)

IMC como seal de alarma

Cambio del canal de
crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo

cambio del IMC desde el

rango percentil 50-75 a percentil 75-85) Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses

Clasificacin del estado nutricional de la nia y nio menor de cinco aos (OMS)

CLASIFICACION DE LA OBESIDAD
1. OBESIDAD EXOGENA 2 . OBESIDAD ENDOGENA

3 HIPERCORTISOLISMO
3 DEFICIENCIA DE GH 3 HIPOTIROIDISMO

3 CROMOSOMICAS
3 LESIONES HIPOTALAMICAS 3. SINDROMES GENETICOS 3 SINDROME DE PRADER-WILLI 3 SINDROME DE LAURENCE MOON

Hallazgos clinicos ms comunes

incremento de adiposidad difusa lipomastia estras rosadas o nacaradas hiperqueratosis pigmentaria en cuello, axilas e ingles:

acantosis nigricans

pene sumergido en grasa pbica alteraciones esquelticas: genu valgo, pies planos

* Consenso Obesidad del nio y adolescente. Capitulo de Endocrinologa de la Sociedad Peruana de Pediatra

Fenotipo de Obesidad
Normal Talla Normal o Elevada E. Osea Acelerada Normal Baja E. Osea Retrasada Dismrfico

Sndromes

Prader-Willi Alstrom Laurence-Moon-Biedl Cohen

Acelerada

Obesidad Nutricional

Endocrinopatas
HC Hipotiroidismo Mauriac .

Endocrinopatas
Corticoides Cushing Pubertad precoz

Indicadores antropomtricos y riesgo metablico

El permetro de cintura y el IMC son indicadores de riesgo metabolico y cardiovascular En cada consulta se debe evaluar y graficar el peso, la talla, el IMC y el perimetro cintura
Pediatrics 2004;114:e198e205 Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744

Consecuencias de la obesidad en nios

Obesidad en la vida adulta Pubertad Temprana Hiperinsulinemia y dislipidemia Diabetes Mellitus Hipertensin Sindrome de ovarios poliqusticos Higado graso

Examenes Auxiliares
Glucosa basal y postprandial Perfil lipdico: Colesterol Total y trigliceridos Niveles de Insulina Condicional: Funcin tiroidea y pruebas hepticas

Obesidad: Problema de tiroides o de tragoides?

Los niveles de hormonas tiroideas pueden estar moderadamente elevados en nios obesos.

La disminucin de peso ocasiona disminucin de las hormonas tiroideas pero no de los niveles de TSH.
Reinehr T et al. Arch Dis Child 2002

Implicancias metablicas de la Obesidad Infantil

Obesidad Infantil
Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Sndrome Metablico en la Infancia

Diabetes Mellitus tipo 2

Enfermedad cardiovascular

Definicin de Sndrome Metablico en Pediatra

Conjunto de factores de riesgo que permiten predecir en nios y adolescentes la aparicin de Diabetes Mellitus tipo 2 y Enfermedades Cardiovascular

Panel International Diabetes Federation: Definicin y grupos de riesgo

De 6 a 10 aos: Sndrome Metablico no puede ser diagnosticado pero las intervenciones deben ser realizadas si existe historia familiar de sndrome Metablico, Diabetes tipo 2, dislipidemias, enf. Cardiovasculares, HTA u Obesidad

Panel International Diabetes Federation: Definicin y grupos de riesgo

De 10 a 16 aos Perimetro abdominal >90p Trigliceridos 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl Presin arterial 130 sistolica o 85 diastlica Glicemia 100 mg/dl

Panel International Diabetes Federation: Definicin y grupos de riesgo

> 16 aos Perimetro abdominal >90cm varones > 80 cm Mujeres Trigliceridos 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl Varones <50 mujeres Presin arterial 130 sistolica o 85 diastlica Glicemia 100 mg/dl

Factores de riesgo de Sndrome Metablico en nios

Obesidad Macrosomia Diabetes Gestacional PEG Ganancia rpida de peso durante lactancia Sndrome de Ovarios Poliqusticos Pubarquia prematura Factores etnicos y raciales

Signos clinicos
Perimetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lipidos y presin arterial Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina

Sndrome Metablico

Resistencia a la Insulina y Dislipidemia

Caracteristicas del patron lipidico:

Incremento de Trigliceridos C-HDL disminuido C- LDL Normal o discretamente elevados

Insulina normal

Hiperinsulinemia por insulinoresistencia

(obesidad)

Normal

Liplisis
Sntesis de VLDL

Aumentada

Acidos grasos libres

Acidos grasos libres

Hga do
Aumentada Actividad de lipoproteinlipasa Disminuida

Normal Normal

Triglicridos normales

Hipertrigliceridemia

Marcadores de Resistencia a la Insulina

Trigliceridos mayor a 130 mg/dl Relacion Trigliceridos/ HDL mayor a 3

Niveles de Insulina mayor a 15 uU/ml

Circunferencia de cintura
Journal of pediatrics 2004 Vol. 145: 439-44

Curvas IMC
http://www.cdc.gov/growthcharts/

Presin Arterial para nios

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf

PREVENCION DE LA OBESIDAD Controlar oportunamente la dieta de la madre Vigilar y regular el peso de la gestante Control de crecimiento y desarrollo del nio Aumentar la actividad fsica Diagnosticar y tratar oportunamente el sobrepeso

PREVENCION DE LA OBESIDAD
Involucrar a los padres y la familia en el tratamiento Consolidar y perpetuar los cambios ambientales en el nio Se debe promover la lactancia materna, hbitos de alimentacion sanos y la actividad fsica asi como limitar las horas de ver TV. Las modificaciones del estilo de vida son el gold standard para llevar a cabo y mantener la prdida de peso

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO OBESO

1. Adecuacin de energa y proteinaspara asegurar crecimiento y desarrollo adecuado. 2. Fomento de actividad fsica 3. Psicoterapia de apoyo 4. Modificaciones de hbitos de alimentacin 5. No drogas anorexigenas ni hipolipemiantes

Tratamiento y objetivos en el manejo del peso segn el IMC

IMC 85p
85 95p 95p
Clasificacin

Objetivo teraputico
Mantener peso para prevenir la obesidad

Peso / talla normal Sobrepeso Obesidad

Estabilizar la ganancia de peso Mantener peso en nios pequeos y disminucin gradual en nios mayores y adolescentes

Disminucin de peso y 95 p y tratamiento de condiciones comorbilidad asociadas Modificado de Daniels et al Circulation 2005

Estrategias en el control del peso en nios obesos

Respuesta compensatoria a la perdida de peso a corto plazo

Diabetes Mellitus tipo 2

La Diabetes Mellitus tipo 2 es el punto final de un proceso de descompensacin metablica que se desarrolla durante un periodo de meses o aos.
En la mayora de los casos en el nio la enfermedad comienza con insulina resistencia acompaado con hiperinsulinemia en ayunas y un incremento de del volumen de los islotes y la masa celular

Diabetes Mellitus tipo 2

Al progresar se evidencia la tolerancia a la glucosa y niveles de glicemia en ayuno alterados
Prdida de la primera fase de secrecin de Insulina Reduccin de la masa celular Depsito de material amiloide en islotes pancreticos De esta manera la Diabetes Mellitus tipo 2 refleja una prdida progresiva de la funcin celular condicionada a una prdida de sensibilidad a la Insulina

Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo

1. Hijos de madres diabeticas y PEG

2. Catch-up rpido en la infancia 3. Adolescentes con Sindrome de Ovarios Poliquisticos 4. Nias prepuberales con adrenarquia
5. Obesidad-Distribucin de grasa

Criterios diagnsticos
1. Valores normales Glicemia en ayunas <100 mg/dl Glicemia 2 horas postingesta 75 g glucosa: < 140 mg/dl 2. Intolerancia a la glucosa Glicemia en ayunas : 100- 125 mg/dl Glicemia 2 horas post-ingesta de 75g glucosa: >140 mg/dl < 200 mg/dl

Criterios diagnsticos
3. Diabetes Mellitus En dos das diferentes una glicemia en ayunas mayor de 126 mg/dl Una glicemia al azar mayor de 200 mg/dl asociada a sntomas Una glicemia mayor de 200mg/dl dos horas post-ingesta de 75 g de glucosa

Diferencias entre Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Inicio
Cuadro Clnico

Agudo-Sintomatico
Perdida de peso Poliuria Polidipsia Casi siempre presente Peptido C negativo
Anti islote + Anti GAD + Anti Insulina +

Lento- Frecuentemente asintomatico

Obeso Historia familiar de Diabetes tipo2 Acantosis Nigricans Sindrome de Ovarios Poliquisticos

Cetosis

Usualmente ausente Peptido C positivo

Anti islote Anti GAD Anti Insulina

Peptido C

Anticuerpos

Terapia

Insulina
Si

Dieta-Met y Otros-Insulina
No

Enf. autoinmunes

Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26

Se revisaron 187 historias de nios con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Nio de los cuales 17 correspondan a DM tipo 2 (9%) Edad promedio de diagnostico 12.8 3 aos 17.64% fueron macrosomicos al nacimiento 82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2 75% presentaron sintomas y signos clsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis

Algunas recomendaciones:.
Criterios diagnsticos se basan en valores de glicemia y presencia o ausencia de sintomas Si cetonas son positivas en sangre u orina el tratamiento es urgente Un TTOG no debe ser realizado si se puede diagnosticar en base a glicemia en ayunas, al azar o postprandial Hiperglicemias severas asociadas a condiciones clinicas de estrs pueden ser transitorias Marcadores de autoinmunidad pueden ser de ayuda en algunas situaciones La medida del peptido C es util en el Dx de DM2 en nios

Tamizaje para Diabetes tipo 2 en nios

Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad si la pubertad ocurre a una edad ms temprana Frecuencia: cada 2 aos Test: Glicemia en ayunas de preferencia

*El criterio clnico debe ser usado para el tamizaje de Diabetes en pacientes en alto riesgo quienes no reunen estos criterios