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Universidad de Colima
Facultad de Medicina Educacin y Tcnica Quirrgica
Hoja Frontal
Nombre del tutor Nmero del equipo
Integrantes
Segundo ayudante:
Anestesilogo: Instrumentista: Circulantes:
Caractersticas del paciente Hora de inicio de la ciruga programada Hora de trmino de la ciruga programada Fecha de ingreso Fecha de alta Fecha de entrega del expediente
Resumen del interrogatorio Exploracin fsica y estado mental Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Tratamiento .Pronstico
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Facultad de Medicina Educacin y Tcnica Quirrgica
Nota de Ingreso
Fecha de Ingreso 19 de agosto de 2013 Hora de Ingreso 20:00hrs Nombre: Milo Edad: 2 aos y 2 meses Gnero: Macho Procedencia: Perrera Municipal Signos vitales FC 110 Latidos por minuto FR 28 Respiraciones por minuto Temperatura 39C. Peso 21 Kg. Resumen del interrogatorio Se desconocen antecedentes familiares y personales, interrogatorio por aparatos y sistemas sin datos patolgicos. Exploracin fsica y estado mental Se ingresa canino macho, de dos aos de edad, alerta y reactivo a estmulos, pelo corto, color negro. Se observan mucosas orales y nariz hidratadas, cuello largo, traquea alineada al centro, sin presencia de masas. Se auscultan ruidos cardiacos rtmicos, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados, presenta complexin delgada abdomen blando, depresible, sin viceromegalias palpables. Extremidades simtricas. Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Ninguno. Tratamiento Ninguno. Pronstico Favorable a corto y largo plazo.
Cirujano
Fecha Nombre: Edad: Genero: Estado Civil: Lugar de Origen: Lugar de Residencia: Ocupacin: Religin: Tipo de Interrogatorio: Antecedentes Hereditarios y Familiares
Padecimiento Actual
Exploracin Fsica
Temperatura Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Peso: Inspeccin: Cabeza: Cuello: Trax: Abdomen:
Miembros:
Impresin diagnstica:
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Historia Clnica General
Fecha 19 de agosto de 2013 Nombre: Milo Edad: 3 aos y 2 meses Genero: Macho Estado Civil: Ninguno Lugar de Origen: Colima Lugar de Residencia: Colima Ocupacin: Ninguna Religin: Ninguna Tipo de Interrogatorio: indirecto
Antecedentes Hereditarios y Familiares Padres, hermanos, hijos, abuelos. Sfilis, Tuberculosis, neoplasias, diabetes, obesidad, cardiopatias, nefropatias, hipertensin, artritis, alergias desconocidas. Antecedentes Personales No Patolgicos Bao una vez cada siete das, alimentacin dos veces al da, dieta a base de croquetas y agua a libre consumo. Habitaba en una casa (la cual se desconoce). Das despus de la captura se aplic vacuna antirrbica y se desparasit. Deportes, tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas desconocidas. Antecedentes Personales Patolgicos Ha presentado infestaciones por pulgas y garrapatas. Fiebres eruptivas, tuberculosis, paludismo, reumatismo, infecciones, parasitosis intestinales, hemorragias, ictericia, diabetes, crisis convulsivas, anemias, sfilis, intervenciones quirrgicas, transfusiones, traumatismos desconocidos.
Padecimiento Actual Modelo experimental para prctica de tcnica quirrgica de Sello de Agua
Exploracin Fsica
Signos Vitales Temperatura: 39. C Frecuencia cardiaca: 120 Por minuto Frecuencia Respiratoria: 30. Por minuto Peso: 21 Kg.
Inspeccin Canino macho, edad aparente de acuerdo a la edad cronolgica, delgado, Alerta, cooperador, en buen estado general, Se observa inquieto. Movimientos y marcha normal.
Cabeza Alargada sin alteraciones aparentes, cubierta completamente de pelo con implantacin normal pelo corto y fino, color negro, no presenta dolor a la palpacin superficial ni a la percusin. Ojos Simtricos, hidratados sin movimientos oculares anormales, no presenta ptosis palpebral, pupilas isocricas, reflejo fotomotor presente. Orejas simtricas, con presencia de cerumen en conducto auditivo externo. Narinas permeables, mucosas hidratadas, cavidad oral hidratada, Dentadura completa con dientes desgastados sin presencia caries, piezas dentales firmes, lengua sin alteraciones.
Cuello Simtrico, trquea alineada al centro, que presenta movimientos con la deglucin. Tiroide de tamao normal, se palpan dos lbulos piramidales, bordes bien definidos, sin presencia de nodulaciones, la cual se mueve junto con la traquea en el momento de la deglucin, sin presencia de linfadenopata, no hay alteraciones en el movimiento. No se ausculta frmito o soplos.
Trax Longilneo, simtrico, delgado. El tipo de respiracin es costal con movimientos simtricos del trax. A la palpacin no presenta dolor, cicatrices; a la palpacin profunda se encuentran musculatura con buen tono y eminencias oseas normales. Amplexin y amplexacin sin alteraciones aparentes, transmisin de las vibraciones vocales normales, a la percusin se encuentra sonoridad en los campos pulmonares, se auscultan campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos y sin agregados. La exploracin de las mamas no arrojan datos patolgicos.
Abdomen Se encuentra globoso, sin presencia de cicatrices ni circulacin colateral. Se encuentra blando a la palpacin, no hay presencia de viceromegalias ni masas tumorales. Ausencia de puntos dolorosos (Mc Burney, Murphy, Rebote, Cullen, Turner, Basy, etc). Se ausculta peristaltismo sin alteraciones n irruidos agregados.
Miembros Sin presencia de edema, linfadenopatias; articulaciones y sensibilidad sin alteraciones. Su fuerza muscular se encuentra conservada, presenta movimientos coordinados sin alteraciones en la marcha.
Impresin diagnstica Modelo experimental para prctica de tcnica quirrgica de Sello de Agua. Infestacin por Ctenocephalides canis
________________________________ Cirujano
Diagnstico: Plan quirrgico: Tipo de intervencin quirrgica: Riesgos quirrgicos Cuidados y plan teraputicos preoperatorios Pronstico
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Nota Preoperatoria
Nombre: Milo Fecha de Ciruga: Martes 19 de agosto de 2013 Hora: 19:00 hrs. Diagnstico: Modelo experimental en prctica de tcnica quirrgica de Venodiseccin y toma de PVC Plan quirrgico: Venodiseccin de vena safena a nivel de pliegue inguinal Tipo de intervencin quirrgica: Venodiseccin Riesgos quirrgicos Hematoma local Enfisema subcutneo Infeccin local Trombosis venosa profunda Cuidados y plan teraputicos preoperatorios Desparasitacin, bao contra infestaciones, dieta a base de croquetas y agua. Ayuno de 8hrs Pronstico ASA I Paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que Indica la intervencin quirrgica, sin repercusiones sistmicas.
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Cirujano
Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin del sangrado Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamientos transoperatorios Personal que intervino en la Ciruga Cirujano: Anestesilogo: Instrumentista: Ayudantes: Circulantes:
Estado posquirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: Pronstico Envi de piezas o biopsias quirrgicas Otros hallazgos
Hallazgos transoperatorios Durante la realizacin de la diseccin roma, se percibe una resistencia que es difcil de vencer y que adems ejerce cierta presin sobre la pinza, se presiona con un poco mas de fuerza y se escucha un ruido que nos indica que era la pleura y que ya la habamos perforado. Comenz adems a escucharse la entrada de aire a la cavidad pleural por la herida. Reporte de gasas y compresas 4 gasas usadas en total. Incidentes y accidentes Ninguno Cuantificacin del sangrado 10 ml Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamientos transoperatorios Ninguno Personal que intervino en la Ciruga Cirujano: Yoana irais Sanchez Anestesilogo: Mateo Mendoza Arias Instrumentista: Karla Bibiana jimenez Ayudantes: Arnoldo Casillas Tapia y Diana Galindo Torres Circulantes: Sergio Hernandez Zamora y Jordan Gabriel Navarro Estado posquirrgico inmediato Inconsciente, sin presencia de reflejos, ruidos cardiacos rtmicos, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: Dieta a base de croquetas y agua. Una curacin diaria. Aplicar Metamizol Sdico 280 mg IM. Aplicar Penicilina Procanica 400 000 U IM. cada 12 hrs
Pronstico Favorable a corto y largo plazo Envi de piezas o biopsias quirrgicas Ninguno Otros hallazgos Ninguno ____________________________________
cirjuano
INDICACIONES
Cirujano
Resumen clinico
Indicaciones de anestesia.
Riesgo anestsico:
Nota Preanestesica
Nombre: Milo Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 18:30 Milo canino macho de 1 ao de edad, se desconocen antecedentes de importancia, se le desparasit hace una semana y vacuna antirrbica. Se encuentra saludable, piel y mucosas hidratadas. A la exploracin se le encuentra apertura oral sin restricciones, el cuello es simtrico sin alteraciones ni restricciones al movimiento, en el trax se encuentran campos pulmonares bien ventilados, la auscultacin cardiaca no presenta soplos ni ruidos agregados. Signos vitales FC: 200 FR: 24 Peso: 15kg
El paciente ser sometido a prctica quirrgica de Venodiseccin y toma de PVC por lo que se aplicara anestesia intravenosa general con 6cm de solucin de Pentobarbital. Se consideran dosis adicionales en caso de necesitarla. Riesgo anestsico: En escala ASA de 1; Paciente sano que requiere ciruga sin antecedentes o patologa agregada.
Inicio del Procedimiento anestsico Inicio del procedimiento Quirrgico Termino del procedimiento quirrgico Duracin de procedimiento quirrgico Trmino de anestesia
Tiempo
Induccin con Pentobarbital Solucin salina 0.9% Pentobarbital Pentobarbital Pentobarbital Metamizol Sdico Penicilina Procanica
Mtodo y tcnica anestsica Induccin con 378mg IV de Pentobarbital, se le administraron dosis adicionales de pentobarbital; 63mg a las 19:40 hrs., 63mg a las 19:45 hrs. Y 63 mg a las 19:50. Inicio del Procedimiento anestsico Inicio del procedimiento Quirrgico Termino del procedimiento quirrgico Duracin de procedimiento quirrgico Trmino de anestesia 19:00 19:30 21:20 110 min. 04:20
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2 1 0
Respiracin
Presin arterial = 20% del nivel preanestsico Presin arterial 20 49% del nivel preanestsico Presin arterial = 50% del nivel preanestsico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxgeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario 2 1 0 2 1 0 TOTAL 2
20 minutos: Puntuacin 2 60 minutos: Puntuacin 2 90 minutos: Puntuacin 2 120minutos: puntuacin 2 3 horas: puntuacin 4 4 horas: puntuacin 6
Valoracin de ALDRETE modificada Al salir del quirfano: Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante rdenes Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitacin a la respiracin 1 Apnea 0 Circulacin (No cuantificable) Conciencia Presin arterial = 20% del nivel preanestsico Presin arterial 20 49% del nivel preanestsico Presin arterial = 50% del nivel preanestsico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxgeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario 20 minutos: Puntuacin 2 60 minutos: Puntuacin 2 90 minutos: Puntuacin 2 120minutos: puntuacin 2 3 horas: puntuacin 4 4 horas: puntuacin 6
______________________________ cirujano
2 1 0 2
Respiracin
2 1 0 2 1 0 TOTAL 2
Plan teraputico
Dieta indicada Soluciones intravenosas Medicamentos, dosis y va de administracin Medidas generales Indicaciones
Cirujano
NOTA DE ALTA
Fecha de ingreso 19 de agosto de 2013 Fecha de egreso 28 de agosto de 2013 Diagnstico de ingreso Modelo experimental, prctica de tcnica quirrgica pleurostoma y Sello de Agua. Diagnstico de egreso Modelo experimental, prctica de tcnica quirrgica Pleurostoma y Sello de Agua. Ciruga programada Pleurostoma y Sello de Agua Ciruga realizada Pleurostoma y Sello de Agua Complicaciones Acumulacin de lquido seroso en la herida quirrgica. Evolucin Present granuloma y presencia de liquido seroso el da del alta.
Plan teraputico
Dieta indicada Dieta a base de croquetas y agua. Soluciones intravenosas No requiere. Medicamentos, dosis y va de administracin No requiere, solo se sugiere continuar con curaciones y antibioticoterapia Medidas generales -Vigilancia contina para deteccin de complicaciones. -Sacar a deambular. Indicaciones 1.-Dieta normal a base de croquetas y agua. 2.-Vigilancia en caso de alguna complicacin, como: fiebre, dificultad respiratoria, hemorragia o infeccin.
Cirujano