Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clnico

Equipo 3: Brenda Gpe. Garca Varela Joel Sainz Margarita Navarro Guzmn

OBJETIVO:

Establece los Criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

CAMPO DE APLICACIN

La Norma se aplica a nivel nacional y es obligatoria para los prestadores de servicios

de atencin mdica de los sectores pblico,

social y privado, incluidos los consultorios.

Los prestadores de servicios mdicos

Estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico.

Los establecimientos, sern solidariamente responsables independientemente de la forma en que fueren contratados.

Datos que debe tener el expediente clnico

Tipo Nombre domicilio del establecimiento nombre de la institucin a la que pertenece Razn y denominacin social del propietario o concesionario Nombre, Sexo, Edad y domicilio del usuario

Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos. conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente

Tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente norma, en forma tica y profesional.

Se otorgar la informacin verbal y resumen clnico deber ser solicitado por escrito, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente.

Son autoridades competentes: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.

 Las notas debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El empleo de medios magnticos,

electromagnticos, de telecomunicacin ser

exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico.

Las instituciones podrn establecer formatos

para el expediente clnico.
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Expediente en Consulta Externa

Historia clnica Interrogatorio: Ficha de identificacin: Antecedentes heredo familiares, personales patolgicos, y no patolgicos. interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica: Estilos de vida Signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, otros. Tratamientos Diagnsticos o problemas clnicos.
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El Expediente en Consulta Externa

NOTA DE EVOLUCIN:

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Signos vitales

Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnsticos, tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando dosis, va y periodicidad.
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El Expediente en Consulta Externa

Nota de Interconsulta:

Criterios diagnsticos
Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamiento y notas de urgencias. Notas de Referencia/Traslado: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Resumen clnico que incluya: motivo de envo, impresin diagnstica y tratamiento.
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Nota Mdica de Urgencias

Nota inicial: Fecha y hora en que se otorga el servicio Signos vitales Motivo de Consulta Resumen de interrogatorio, exploracin ffsica y estado mental en su caso, Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios y tratamiento Tratamiento y Pronstico Nota de Evolucin: Solicitud escrita de interconsulta a especialidad, realizada por el medico solicitante. Nota de interconsulta realizada por el Especialista.

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Nota Mdica de Hospitalizacin

De Ingreso: Signos vitales Resumen de interrogatorio, Exploracin Fsica y estado mental Resultados de estudios de diagnostico y tratamiento Tratamiento Pronstico Historia Clnica Nota de referencia/traslado Nota Preoperatoria: Fecha de ciruga Plan quirrgico Tipo de intervencin quirrgica Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico preoperatorios Pronstico

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Nota Mdica de Hospitalizacin

Nota pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico Nota post-operatoria Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Dx. Post-operatorio Descripcin de tcnica quirrgica Hallazgos Transoperatorios Incidente y accidente estudios auxiliares de diagnstico Estado post-quirrgico inmediato Nota de Egreso Fecha de ingreso/egreso motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Pronstico Certificado de defuncin
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Hoja de Enfermera Estilos de vida Grafica de Signos vitales Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

Servicios Auxiliares de Dx. Fecha y hora de estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Identificacin del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa

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Cartas de consentimiento Nombre de la Institucin Nombre, razn o denominacin social del establecimiento Titulo del documento Lugar y fecha en que se emite Acto Autorizado Riesgos y Beneficios esperados del acto medico autorizado Autorizacin al personal de salud para atencin de urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de testigos

Eventos mnimos que requieren Carta de Consentimiento Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia general Salpingoclasia y vasectoma Transplantes Investigacin clnica en seres humanos Necropsia hospitalaria Procedimientos Dx y Tx de alto riesgo Cualquier procedimiento que entrae mutilacin

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Otros documentos
El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo
informacin adicionales a la previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.

Hoja de Egreso Voluntario Documento por medio del cual el paciente, familiar mas cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar del tratamiento.
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CAMPO DE APLICACION

GENERALIDADES NORMA 168 DEL EXPEDIENTE CLINICO

En territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios.

Objetivo
Establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos en la elaboracin y uso del expediente clnico.

Expediente en consulta externa

Interrogatorio Exploracin fsica Resultados previos y actuales de laboratorio. Tratamientos Diagnsticos o problemas clnicos. Nota de evolucin Nota de interconsulta Notas de referencia /traslado

Los profesionales de la salud , tendrn la obligacin de cumplir con los lineamientos de la siguiente Norma, en forma tica y profesional.

Notas mdicas de urgencias

Nota inicial: Fecha y hora que se hizo el servicio. Signos vitales Motivo de consulta Resumen del recordatorio, exploracin fsica y mental. Diagnostico o problemas clnicos. Resultados de estudios y tratamiento Tratamiento y pronostico

Nota mdica de especializacin

De ingreso: Signos vitales Resumen de interrogatorio. Exploracin fsica y mental Resultados de estudios, diagnostico y tratamiento Historia Clnica Nota de traslado

Nota de Evolucin: Solicitud escrita de interconsulta a especialidad, hecha por el medico. Nota de interconsulta hecha por el especialista.

Nota preoperatoria Fecha de cirugia Plan quirurgico Tipo de intervencion Riesgo Cuidados y plan terapeutico pronostico

Referencia:
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico

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