UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA.

Fisiopatologia -Med-303
UNIDAD 2. TIPOS DE SHOCK.
Prof. Dr. Juan Carlos Gianella P.

TIPOS FISIOPATOLOGICOS DE SHOCK

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HIPOVOLMICO ( hemorrgico y no- hemorrgico.)

SPTICO. ANAFILCTICO . NEUROGNICO. OBSTRUCTIVO. CARDIOGENCIO.

DISTRIBUTIVO

TIPOS DE SHOCK.

Preguntas para fijar conceptos:

1.- Cual es la diferencia entre el shock hipovolmico y el cardiognico? R.- La nica diferencia entre ambos es la PRESION CAPILAR PULMONAR O PRESION WEDGE(o precarga del V.I.) , ya que esta presin esta AUMENTADA EN EL SHOCK CARDIOGNICO y disminuida en el hipovolmico. 2.- Que diferencia existe entre el shock distributivo y el cardiognico? R.- Son totalmente opuestos, en los 4 parmetros hemodinmicos. 3.- El shock hipovolmico es exactamente lo contrario del distributivo, salvo en un parmetro hemodinmico, en el que son muy parecidos. Cual es ese parmetro? R.- LA PRESIN CAPILAR PULMONAR O WEDGE, que suele estar disminuida en ambos.

I.-SHOCK HIPOVOLEMICO
Es el SHOCK mas comn en nios y adultos.

La causa de shock hipovolmico, con mayor numero de muertes en nios, es la DIARREA.

SHOCK HIPOVOLEMICO
.
El Shock Hipovolmico resulta de la DISMINUCIN DE LA PRECARGA.
Debido a que la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin,
EL DBITO CARDACO DISMINUYE, CUANDO LA PRECARGA CAE.

DISMINUCION DE LA PRECARGA = HIPOVOLEMIA.

TIPOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO.

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El Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas en su etiologa:

Por prdida de lquidos. Por hemorragia.

A) Shock hipovolmico POR PERDIDA DE LIQUIDOS.

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Las causas mas comunes son: Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej. hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal
ADEMAS: SITUACIONES QUE PROVOCAN TERCER ESPACIO, (edema en el espacio intercelular.) debido a PERMEABILIDAD CAPILAR AUMENTADA; Este tercer espacio, ES UNA CAUSA COMN de HIPOVOLEMIA, en pacientes con: Sepsis. Inflamacin sistmica de cualquier causa. Pancreatitis Peritonitis.
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CAUSAS DE SHOCK HIPOVOLEMICOS NO HEMORRAGICO EN NINOS.

GOLPE DE CALOR. SUDORACION EXCESIVA.

INJURIA POR APLASTAMIENTO

B)SHOCK HEMORRGICO
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EL TRAUMA ES L A CAUSA MAS COMUN DE SHOCK HEMORRAGICO.
Otras causas menos comunes incluyen: Sangramiento gastro - intestinal. Sangramiento post operatorio. Despus de una crisis de anemia falciforme o sickcle cells.(En forma de Hoz)

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HEMORRAGIA POR Sickle cells and CROHN.

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ANEMIA AGUDA POR SECUESTRO ESPLENICO. (Obstruccin venosa esplnica que impide la salida de la sangre del bazo, por lo que este crece y la Hb. sangunea cae, pudiendo entrar en shock por anemia aguda.)
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.
.

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TRAUMA MAYOR.
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EL TRAUMA MAYOR
ES LA CAUSA MAS COMUN DE SHOCK HEMORRAGICO.

Otras causas menos comunes incluyen: a) Sangramiento gastrointestinal. b) Sangramiento post ciruga. a) Despus de la crisis de sickle cell anemia. (ANEMIA POR
SECUESTRO ESPLENICO)

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Cuando un paciente esta en shock?

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COMO PRINCIPIO PRCTICO: En todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) debe sospecharse que est en shock, hasta que se demuestre lo contrario.(Buscar signos de hipo-perfusin: piel fra y sudorosa, oliguria y taquipnea)
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Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml)

< 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Prdida de sangre (%)

Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria

< 15 %
< 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

15 30 %
> 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

30 40 %
> 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

> 40 %
> 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Diuresis (ml/h)
Conciencia

Shock hemorragico.
Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales estables. Dbito urinario normal. Conciencia lcida. Pero, estn fros y con la piel plida.

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Shock hemorragico.
Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.
Este fenmeno es particularmente FRECUENTE EN PACIENTES JVENES cuya capacitancia vascular y arteriolar se vaso contraen intensamente; Siendo frecuentemente EL COLAPSO CIRCULATORIO, la primera manifestacin objetiva de hipovolemia en estos pacientes..

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Alcohol y shock hemorrgico.

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EL ALCOHOL, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina (Disminuye la descarga adrenrgica) despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica, por lo que puede no apreciarse los signos de vaso-contriccion.

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II.- Shock distributivo

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El Shock Distributivo resulta de una disminucin en la resistencia vascular sistmica (SVR), con distribucin anormal (disminuida e irregular) del flujo sanguneo dentro de la micro-circulacin provocando inadecuada perfusin de los tejidos.

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Shock distributivo.
INCLUYE A:

A) SHOCK ANAFILACTICO. B) SHOCK NEUROGENICO. C) SHOCK SEPTICO.

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SHOCK ANFILCTICO.
Este tipo de shock es consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno.
SE INCLUYEN:

Antibiticos, anestsicos locales, contrastes yodados, antiinflamatorios no esteroideos, hemoderivados, venenos animales, algunas hormonas (insulina, ACTH, vasopresina), dextranos, analgsicos narcticos, protamina, hierro parenteral, heparina y determinados alimentos (huevos, legumbres, chocolate, etc...).
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PROCESO PREVIO DE SENSIBILIZACION.

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Generalmente para que se produzca esta reaccin anafilctica, ES NECESARIO PREVIAMENTE, UNA EXPOSICIN A UN ANTGENO que induzca

LA CUAL SE FIJA sobre LA SUPERFICIE de los:

BASFILOS circulantes. Y Los MASTOCITOS TISULARES DEL: Tracto gastro-intestinal, Respiratorio Y piel.

la produccin de IgE.

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continuacin.
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Cuando una nueva exposicin al mismo Ag. se repite, ESTE SE UNE A LOS AC. (IgG) que se han unido previamente a los basfilos de la sangre y a los mastocitos tisulares, piel, tubo digestivo y respiratorio) , PROVOCANDO UNA LIBERACIN SECUENCIAL DE MEDIADORES COMO:
La histamina. Factor activador plaquetario. Componentes de la coagulacin Factores del Complemento Meta bolitos del acido araquidnico Y productos de la va de la lipooxigenasa.

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ESTOS MEDIADORES VAN A PROVOCAR:

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1) ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR SISTEMICA Y PULMONAR. 2) COMO CONSECUENCIA , SE FORMA UN EDEMA SISTEMICO Y EDEMA PULMONAR. 3) VASODILATACION ARTERIOLAR GENERALIZADA, CON HIPOTENSION ARTERIAL, PROVOCANDO EN CASOS SEVEROS Y AVANZADOS, ISQUEMIA MIOCARDICA.

POR LO TANTO:
EN LA FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK ANFILCTICO O ALERGICO, LA HIPOTENSION SE EXPLICA POR: LA DISMINUCION DE LA PRECARGA DEBIDO A LA

HIPOVOLEMIA.
MAS LA VASODILATACIN. LA DISMINUCION DE LA POSTCARGA POR DISMINUCION DE LA R.V.S. Y LA DISFUNCIN MIOCARDICA POR LA ISQUEMIA.
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LA EXCEPCION
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LOS CONTRASTES YODADOS PUEDEN PROVOCAR UNA REACCION ANAFILACTOIDE,

AL ESTIMULAR LOS RECEPTORES DE LOS MASTOCITOS Y BASFILOS, SIN QUE PREVIAMENTE HAYAN SIDO SENSIBILIZADOS Y POR LO TANTO, SIN TENER IgG (Ac.) en su superficie.

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TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO

MANEJO INICIAL
Epinefrina - 0.5 1 ml / IV o endotraqueal Lquidos intravenosos (cristaloides) Difenhidramina - 25-50 mg / IV / 4-6hrs Inhibidores de bomba de protones H2-50mg /IV/8hrs Hidrocortisona IV - 100mg / IV / 6 hrs Beta agonistas SI HAY BRONCOESPASMO.

SHOCK NEUROGENICO
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ESTE TIPO DE SHOCK PUEDE SER PRODUCIDO POR:
B) O UNA DISFUNCION DEL MISMO, PROVOCADA POR FARMACOS. (BLOQUEO FARMACOLGICO DEL SIMPATICO)

A) LESION ANATMICA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO A NIVEL O SUPERIOR A D 6 (T-6)

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CONCEPTO PREVIO:
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CARDIOACELERADOR LAS NEURONAS SIMPATICAS DE LA MDULA TORACO-LUMBAR, RECIBEN ESTMULOS DEL TRONCO CEREBRAL, PARA MANTENER LOS REFLEJOS :

VASOCONSTRICTOR.

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SISTEMA SIMPATICO Y PARASIMPATICO.

LOS ESTMULOS PROVENIENTE DEL TRONCO CEFREBRAL, ATRAVIESAN LA MDULA CERVICAL Y TORCICA ALTA, ANTES DE ABNDONAR EL S..N.C., POR LO QUE :

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CUALQUIER LESION MEDULAR O UN BLOQUEO FARMACOLGICO ARRIBA DE T-6, PUEDE BLOQUEAR ESTOS REFLEJOS CERDIOACELERADOR Y VASOCONSTRICTOR, PROVOCANDO: MAS BRADICAFDIA QUE ACENTA LA HIPOTENSION ARTERIAL.

HIPOTENSION SEVERA POR VASOPLEJA.(PERDIDA DEL TONO VASCULAR)

DESCENSO DE LA PRECARGA POR DISM. DEL RETORNO VENOSO.

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POR LO TANTO EL PATRON HEMODINAMICO DEL SHOCK NEUROGENICO ES:

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DISMINUCION DE LAPRE-CARGA:

G.C. BAJO.

PVC Baja. P .WEDGE Baja.

Disminucin de la R.V.S.

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CAUSAS DE SHOCK NEUROGENICO

Las causas de este tipo de shock son variadas entre las cuales estn: La anestesia general profunda, que deprime el centro vasomotor. La anestesia raqudea, especialmente cuando se extiende a toda la mdula espinal, bloqueando las races nerviosas simpticas. Disautonoma Neuropatas perifricas

TRATAMIENTO DEL SHOCK NEUROGENICO

Manejo: Soporte respiratorio Soporte circulatorio Reposicin de la volemia Soluciones cristaloides Soluciones coloides Frmacos cardiovasculares Adrenalina Noradrenalina: 2 - 8 g/min Dopamina: 5 - 10 g/kg/min Dobutamina: 2,5 - 15 g/kg/min

SHOCK SEPTICO
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LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SHOCK SPTICO, SON LAS CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA DEL ORGANISMO, AL O A LOS GERMENES INFECTANTES, CAUSALES DE LA INFECCIN QUE LLEV AL ESTADO DE SHOCK SEPTICO.

ESTA RESPUESTA INFLAMATORIA, SE INICIA CON: LA ACTIVACION DE LAS CELULAS ENDOTELIALES, LA MIGRACION DE LOS MONOCITOS Y LEUCOCITOS P.M.N. LAS CITOQUINAS COMO LA INTERLEUKINA -1 Y EL TNF-& QUE A SU VEZ ACTIVAN EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO Y LA CASCADA DE LA COAGULACIN.

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CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS DEL SHOCK SEPTICO

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EL SHOCK SEPTICO TIENE UN PERFIL HIPERDINAMICO, QUE SE PONE EN EVIDENCIA CUANDO SE CORRIGE LA HIPOVOLEMIA QUE FRECUENTEMENTE LO ACOMPAA. ESTA HIPERDINAMIA SEPTICA, SE DEBE A LA VASODILATACION MARCADA TANTO EN LA MACRO COMO EN LA MICRO CIRCULACION.

LA VASODILATACIN DEL LECHO ARTERIAL TIENE UN PAPEL CENTRAL EN EL FALLO CIRCULATORIO DEL SHOCK SPTICO Y ES RESPONSABLE DEL DESCENSO DE LAS RVS Y DE LA PAM (PRESION ART. MEDIA). ESTA VASODILATACION ARTERIAL, NO RESPONDE A VASOCONSTRICTORES Y ES LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO DE UN SUBGRUPO DE PACIENTES CON SHOCK SEPTICO.

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OTROS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPOTENSION EN EL SHOCK SEPTICO.

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1.-LA DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO , POR LA VENODILATACION E HIPOVOLEMIA. 2.-ES A SU VEZ ES DEBIDA AL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA ENDOTELIAL.

HAY EVIDENCIAS QUE EL OXIDO NITRICO QUE ESTA MUY AUMENTADO EN EL SHOCK SEPTICO, ESTA RELCIONADO CON ESTA DILATACION ARTERIAL Y VENOSA, CAUSANDO UNA VASOPLEJA RESISTENTE A LOS VASO-CONSTRICTORES ENDOGENOS Y EXOGENOS.

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FUNCION CARDIACA EN EL SHOCK SEPTICO

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EN EL SHOCK SEPTICO, EXISTE UNA DEPRESION DE LA FUNCION DEL MIOCARDIO Y HAY DATOS QUE HACEN SUPONER QUE LA DILATACION DEL V.I. SERIA UNA FACTOR COMPENSADOR, PARA MANTENER UN VOLUMEN DE EYECCION ADECUADAO

SIN EMBARGO, A PESAR DE QUE LA FUNCION VENTRICULAR ESTA ALTERADA DESDE EL INICIO, LA

MAYORA DE LOS PACIENTES CON SHOCK SEPTICO MANTIENEN UN INDICE CARDIACO NORMAL O ELEVADO HASTA FASES AVANZADAS.

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Las TRES Causas de la falla en la micro circulacin:

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1) LA VASODILATACION 2) LA LESION ENDOTELIAL.

3) LA MICROEMBOLIZACION.

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1 - VASO-DILATACION
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LA VASODILATACION CAUSADA POR LA PERDIDA DEL TONO VASCULAR, IMPIDE LA AUTO-REGULACION DEL FLUJO SANGUNEO A NIVEL TISULAR Y LA CONSIGUIENTE DISTRIBUCION DE LA SANGRE A LOS DIFERENTES ORGANOS.

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2)LA LESION ENDOTELIAL.

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La lesin de las clulas endoteliales produce un aumento de la permeabilidad capilar y la salida de protenas al espacio intersticial, por lo que se altera el gradiente onctico-tisular favoreciendo la formacin de edema.

EL EDEMA AUMENHTA LA DISTANCIA ENTRE LOS G.R. Y LAS CELULAS, DISMINUYENDO EL CONSUMO DE O2 DE LAS CELULAS.

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3) MICROEMBOLIZACION.
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LA LESION ENDOTELIAL
ACTIVA LA COAGULACION Y PROVOCA LA FORMACION DE MICROTROMBOS, FAVORECIENDO EL AGREGADO DE LEUCOCITOS INTRACAPILARES. ESTAS ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACION EXPLICAN LA PRESENCIA DE ZONAS HIPERPERFUNDIDAS Y OTRAS HIPOPERFUNDIDAS (DONDE SE PRODUCE ACIDOSIS LACTICA) EN UN MISMO TEJIDO.

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III.-Shock cardiognico.
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RESULTA DE LA FALLA DE BOMBA, se manifiesta fisiolgicamente como una DISMINUCIN DE LA FUNCIN SISTLICA Y UN DBITO CARDACO DISMINUIDO. Es comn encontrarlo luego de un IAM.

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Shock cardiognico
CAUSAS:
IAM. ARRITMIAS: FA, FV, TV, BAV-III ALT. MECNICAS: Valvulopatias, ruptura de mm. Papilares y o cuerdas tendinosas, contusin miocrdica.

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TRATAMIENTO DE URGENCIA.
TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO(IAM)
MEDIDAS ESPECIFICAS Trombo lisis Angioplastia CON STENT. Baln de contra pulsacin Swan Ganz (catter de flotacin pulmonar) Revascularizacin coronaria

Balon de contra pulsacion aortica

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Shock obstructivo
. Por taponamiento cardaco:
Acumulacin de liquido pericardico a baja presin AGUDO : a)Por ruptura de aorta, trauma, por invasin tumoral. b) Hipotensin severa, disnea, PVC elevada, Rs.Cs (ruidos cardiacos) apagados. SUBAGUDO a) Por neoplasias, uremia, idioptico b) Asintomtico o presentar disnea, dolor torcico, edema perifrico, fatiga

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CHOQUE OBSTRUCTIVO.

Taponamiento cardiaco.
TRIADA DE BECK
Pulso ARTERIAL paradjico(MS DE 10 mmHg en la inspiracin) Ingurgitacin yugular SIGNO DE KUSSMAUL (Aumento de la ingurgitacin yugular en la inspiracin)O Aumento de la
PVC en la inspiracin espontnea

PVC

T. A.
RUDOS CARDIACOS APAGADOS.

SHOCK OBSTRUCTIVO
TAMPONADE ECOCARDIOGRAFIA

ESTADO DE CHOQUE
TAMPONADE

.
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