COQUELUCHE

STEFANO BARBANO REUSE 6 AO MEDICINA PEDIATRIA

HISTORIA
Hipcrates, desde el ao 400 a. de C., denomin "quintas" a accesos de tos caractersticos del proceso. 1578 Primer registro de la enfermedad, donde se describe una epidemia de Tussis Quinta en Paris. 1679 Sydenham realiza una descripcin completa del cuadro clnico que se mantiene hasta la poca. 1906 Bordet y Gengou identifican su agente causal denominndolo Haemophilus pertussis. 1952 Moreno Lpez propone el genero Bordetella en Paris.

HISTORIA

1952 Chile incorpor al programa nacional la vacuna combinada (toxoide antidiftrico-antipertussis). 1974 se incorpor la vacuna triple (DPT).

DEFINICIONES
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

DEFINICIONES

Sndrome coqueluchoideo: conjunto de infecciones que se asemejan al coqueluche por sus manifestaciones respiratorias, de corta evolucin y sin efectos sistmicos.

EPIDEMIOLOGA
La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao 1980 se han prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs de la vacunacin.

EPIDEMIOLOGA
En los ltimos aos, la incidencia reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos /100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003).

EPIDEMIOLOGA

Segn se observa en el grfico 1, al comienzo del ao 2013, la curva del canal endmico se presen-taba levemente por encima de la zona de alerta, para luego descender y nuevamente sobrepasarlo a en la SE 10. A partir de la SE 17 las notificaciones se encuentran en la zona de alerta. La regin de Biobo se ha presentado sobre la zona de alerta prcticamente todo el ao, mientras que otras re-giones, tales como, Valparaso, Los Ros y Los Lagos superaron la zona de alerta entre las SE 14 a 16, mantenindose actualmente estables en zona de alerta o seguridad.

EPIDEMIOLOGA
Tasa de 39,7 por cien mil nios menores de 1 ao. El grupo de 1 a 4 aos presenta una tasa de 9,0 por cien mil habitantes

Dentro del grupo de menores de 1 ao, el 74% corresponde a menores de 6 meses y el 49% a menores de 3 meses .

EPIDEMIOLOGA

ETIOLOGA

B. Pertussis B. Parapertussi s C. Bronchisptica

BORDETELLA PERTUSIS
Cocobacilo gramnegativo (0.2-1 mm) Inmvil El perodo de incubacin de 7-10 das (5-21 das) Patgeno humano obligado Parsitos y aerobios obligados El cultivo exige condiciones especiales
ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

BORDETELLA PERTUSIS
FISIOPATOLOGA
VIRULENCIA Factores de adhesin Hemaglutinina filamentosa Pertactina Fimbrias Factor de colonizacin traqueal Factores de citotoxicidad Citotoxina traqueal Toxina AMPc Toxina pertussis
Infect Inmun 59:1991 (3407-3410). Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003.

FISIOPATLOGA
TOXINA PERTUSSIS FACTOR FAVORECEDOR DE LINFOCITOSIS : Protena mas virulenta. Produce leucocitosis y linfocitosis. Produce una protena activadora de clulas de los islotes de Langerhans (hipoglucemia). TOXINA ADENILATOCICLASA: Produce inhibicin de: Quimiotaxis y fagocitosis. Actividad bactericida de leucocitos.

TOXINAS

FISIOPATOLOGA
TOXINAS
CITOTOXINA TRAQUEAL : Provoca ciliostasis, origina tos caracterstica. TOXINA DERMONECRTICA : Provoca contraccin del msculo liso vascular y necrosis sistmica, destruccin tisular local. HEMAGLUTININA FILAMENTOSA: Media la adherencia a clulas epiteliales ciliadas, aglutina hemates.

PATOGENESIS

CLNICA
Periodo de incubacion: 7 10 dias (6-20 das) Usualmente afebril, caracterizado por:
Tos paroxistica Estridor inspiratorio sin otra aparente causa Vomitos postaccesos Persistencia de paroxismos mas de 2 semanas

CUADRO CLNICO
PERODO CATARRAL (1 2 S): PERODO PAROXSTICO (2 - 6 S):

ESTADIOS

PERODO CONVALECIENTE (2 - 4 S):

PERIODO CATARRAL
- Dura 1-2 semanas. - Congestin nasal - rinorrea - estornudos - lagrimeo tos leve o moderada, no caracterstica - Afebril o leve fiebre

PERIODO PAROXSTICO

- Dura 4-6 semanas - Paciente presenta paroxismos de tos intensa (quintosa) - Seguidos por un silbido inspiratorio - Apnea (lactantes pequeos).

PERIODO PAROXSTICO
- Puede presentarse: Hemorragias subconjuntiva les Petequias faciales Lagrimeo y distensin de venas del cuello

CARACTERSTICA TOS QUINTOSA. CIANOZANTE EMETIZANTE CONVULSIVANTE Se produce abundante moco en el tracto respiratorio responsable de obstruccin de la va area

PERIODO DE CONVALESCENCIA
Dura 2-4 semanas Cese paulatino de la tos. Recuperacin nutricional Resolucin de complicaciones

COQUELUCHE EN NIO MENOR DE 3 MESES

Cuadro clnico muy inespecfico. Puede ser atpico y muy alarmante. Predominan las crisis de apnea y las de tipo sincopal. La tos es quintosa pero menos intensa y sin estridor. La mortalidad en neonatos es del 3%. La mortalidad en lactantes es de 1-3 %.

FACTORES ASOCIADOS A SEVERIDAD

NIOS NACIDOS PRETRMINO NIO MENOR DE 3 MESES. AUSENCIA DE INMUNIZACIONES COMORBILIDAD ASOCIADA :
- PATOLOGIA PULMONAR, CARDIACA O NEUROLOGICA.

COQUELUCHE GRAVE
PACIENTES Menores de 1 ao Especialmente <6 meses Esquema de vacunacin ausente o incompleto PRESENTACIN Insuficiencia respiratoria Taquicardia sinusal (>190 x) Leucocitosis EVOLUCIN Hipoxemia persistente Hipertensin pulmonar Shock cardiognico Colapso cardiocirculat orio

Neumona

Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologia-pediatrica.cl

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES PULMONARES
Bronconeumon a Atelectasias Enfisema Bronquiectasia s Hemorragias

LABORATORIO
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos Radiografa de trax: Normal o inespecfica Cultivo, PCR, Inmunofluoresecencia directa y serologa.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
Cultivo
gold standard Cultivo positivo en medio Regan Lowe Especificidad del 100%; Puede ser negativo: o en pacientes inmunizados, o en los que han comenzado tratamiento antibitico o en los que llevan ms de 3 semanas de evolucin de la tos

INMUNOLOGICOS
METODO Cultivo de secrecin nasofarngea SENSIBILIDAD 15.80% ESPECIFICIDAD 100% OBSERVACION Gold standard Sensibilidad disminuye 2 sem tos Mas sensible 3 semana Mas rapido 2 sem de enf. Periodo de convalescencia Estudios epidemiologicos

IFD ELISA PCR

PCR Fluorescencia directa de anticuerpos ELISA

61-94% 52-65%

88-98% 15-99%

60-95%

TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Menores de 3 meses Requerimientos de oxgeno Apneas Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin parenteral o alimentacin por sonda Sncope o arritmia Convulsiones o encefalopata Trastornos metablicos Complicaciones infecciosas

TARTAMIENTO
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad. Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado. Alimentacin: no tienen contraindicacin en la alimentacin en la medida que su estado general lo permita. Es fundamental aportar una buena hidratacin ya sea oral o endovenosa. Soporte hdrico Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen mltiples frmacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad. Tanto broncodilatadores como corticoides no tienen utilidad demostrada

CONTACTOS
Lactantes menores de 1 ao, independiente de su estado vacunal. Nios menores de 2 aos con esquema de vacunacin, menor a 3 dosis. Mujeres embarazadas en el tercer trimestre. Adultos mayores de 65 aos. Nios y adultos con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crnicas. Personas hospitalizadas en la misma sala con una distancia menor a 1 metro entre camas o cunas. En caso de brote: profesores expuestos y personal de salud con atencin clnica directa al paciente y con contacto con secreciones respiratorias o nasofarngeas y que no haya utilizado barreras de proteccin

TRTAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Disminuyen la clnica solo si se inician en la fase catarral . Los tratamientos acortados (57 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser igualmente efectivos

ERITROMICINA
es el macrlido mas usado, igual efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular. Produce con frecuencia (40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento. Es de bajo costo y fcil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la asociacin con estenosis hipertrfica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes). Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das. Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 das.

CLARITROMICINA

Con mejor tolerancia oral que eritromicina. Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con estenosis hipertrfica del ploro. Dosis peditrica: 15 mgr / kg/ da cada 12 hrs por 7 das. Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 das.

AZITROMICINA
Es el ms utilizado en pases desarrollados: Es el tratamiento de eleccin en el menor de 6 semanas. Su erradicacin alcanza el 97 % al tercer da de tratamiento y 100% 21 das. Solo presenta sntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaucin en pacientes con alteraciones hepticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepticas. Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg/DIA. por 5 das. Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das. (monodosis) Adultos: 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500 mgr los das 2-5).

TRATAMIENTO
Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis: Se sugiere para pacientes graves donde ha demostrado disminucin de apneas y bradicardia asociada. Leucoferesis y exanguineo transfusin: utilizada en reportes para pacientes con leucocitosis severas ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a hipertensin pulmonar.

PREVENCIN
Vacuna: No otorga inmunidad permanente. Pentavalente : 2, 4, 6, 18 meses. DTP: 1ero (acelular). bsico

 Iniciada el 1 de Marzo de 2012 Tiene como fin es proteger al recin nacido y a los lactantes menores contra el Coqueluche, a travs de la vacunacin de la madre y el entorno directo. Poblacin objetivo: purperas, padres, herma-nos, familiares de 12 aos y ms y cuidadoras que convivan todo el da con el recin nacido.

BIBLIOGRAFIA
INFORME DE SITUACIN EPIDEMIOLOGICA TOS FERINA O COQUELUCHE SEMANA EPIDEMIOLOGICA 1 A 19 (INFORMACIN DISPONIBLE AL 14 DE MAYO DEL 2013) Alejandro Donoso, Franco Daz. COQUELUCHE GRAVE: PUESTA AL DA. Hospital Padre Hurtado. disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003 Infect Inmun 59:1991 (3407-3410). Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003. Pediatra prctica / Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 / 79 MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

GRACIA S