Evaluacin y reanimacin del paciente quemado

Catedrtico: Len Medina ngel PATOLOGIA QUIRURGICA l Ramrez Escamilla Nelly Maripaz Ros Lzaro Aldo Said. Seccin 04

Generalidades
Quemadura: conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes qumicos. Ms frecuentes en la piel. 2/3 de todas las quemaduras se producen en el hogar.

Clasificacin
Profundidad:

Lesiones de 1er grado (epidermis): dolor,

enrojecimiento e inflamacin.

2do grado (dermis, pero respetan anexos):

dolor, enrojecimiento, aspecto hmedo, inflamacin y ampollas.

3er grado (TCS): coloro grisceo, aspecto seco

y acartonado, indoloras.

Clasificacin
Extensin: Parciales (se respetan los anexos), regeneracin en 2-3 semanas. Totales.

Repercusin sistmica mayor: Pacientes peditricos: por su menor reserva y labilidad circulatoria. Pacientes seniles: por mala circulacin y padecimientos concomitantes.

Fisiopatologa
Las quemaduras extensas mal tratadas son causa frecuente de muerte. Fase temprana: hay un estado de choque por perdida de volumen circulatorio (extravasacin al tejido intersticial). Fase tarda: colonizacin de la herida. Existe una respuesta a la lesin: Local: hay una zona de necrosis por coagulacin con dao irreversible. Sistmica: hay dilatacin capilar (circulacin lenta propensa a trombosis), produce extravasacin hacia el espacio extracelular (edema generalizado). La destruccin de la barrera cutnea, adems de permitir la perdida de lquidos, dificulta el control de la temperatura, lo cual es critico en nios y ancianos.

Evaluacin
Historia clnica. Valorar los eventos que rodean el accidente que puedan originar trauma secundario: Explosin. Descarga de alto voltaje. Intoxicacin por CO (cefalea, nusea, confusin coma; con >40%) Tx 02 AL 100%. Lesin por inhalacin: traqueoalveolitis. Tx hidratacin y soporte ventilatorio

Incendio

Tratamiento: ATLS
Se atienden de forma 1ria las afecciones que ponen en peligro la vida: Va area: comprometida por inconciencia u obstruccin. Intubacin temprana / O2 100% con nebulizador.

Control de la columna cervical.

Ventilacin: comprometida por trauma (deglucin de aire).

Tratamiento: ATLS
Circulacin y control de la hemorragia: se debe corregir el estado de choque (evitar que una zona de estasis se convierta en rea de necrosis). Regla de los 9: estima la superficie quemada.

70% SCQ: alta mortalidad inicial

Tratamiento: ATLS
Perdida isotnica: administramos Ringer con lactato. Se calcula: 2-4 mL/Kg de peso x % de superficie quemada (24 hrs). Administracin: 1/2 en las 1ras 8 hrs y la otra 1/2 en las restantes 16 hrs. Se canalizan 2 venas (MS). Parmetros de vigilancia. Hoja de balance de lquidos.

Tratamiento: ATLS
En quemaduras circunferenciales (3er grado), la piel acartonada no permite la expansin del tejido edematoso: Retiramos los objetos constrictivos. Se valora la circulacin. Presencia de signos neurolgicos.

Si la circulacin esta comprometida o la expansin torcica: escarotoma. Fasciotoma

Tratamiento: ATLS
Despus de 18- 24 hrs la fuga capilar desaparece, por lo que los requerimientos de lquidos disminuyen sustancialmente: se agrega una infusin continua razn de 0.3-0.5 ml/Kg/% SCQ. Neurolgico: alteracin del estado de consciencia, mientras se hace el diagnostico el paciente debe tener asegurada la va area y mantener O2 al 100%. Desvestir: requisito para evaluar la SCQ, as mismo, retiramos anillos, pulseras y collares capaces de agravar la quemadura y causar isquemia. Prevencin de hipotermia.

Medicamentos
Va intravenosa.

Analgsicos + sedantes.

Antibitico: Sulfadacina argntica (indolora), es de amplio espectro (estreptococos y estafilococos). Lesiones de 3er grado: se debe considerar el uso de injerto cutneo a partir del 7mo da.

Nutricin
El paciente se encuentra hipermetablico: Cicatrizacin inadecuada. Desnutricin. Inmunodeficiencia.
Permanece hasta que se completa la cicatrizacin.

Aporte nutricio adecuado: Hiperalimentacin. Hipoalimentacin. La va ideal para la alimentacin es la entrica (24-36 hrs).

Quemaduras qumicas
Estos al reaccionar con los tejidos, liberan energa trmica. Las lesiones por lcalis son las ms graves: penetran a mayor profundidad. La gravedad depender: Concentracin. Cantidad. Tiempo de contacto.

Mientras no sea neutralizado su efecto deletreo contina.

Quemaduras qumicas
Procedimiento: Desvestir. Medidas generales de reanimacin. Efectuamos la irrigacin abundante con solucin neutra (agua) por 30 min.

Polvo seco: se elimina con un cepillo fino agua. Ojos: irrigacin continua con solucin salina al 0.9% en el fondo de saco conjuntival por periodos de mas de 8 h.

Quemaduras elctricas
Lesin de alto voltaje: > 1000 voltios.

La lesin es visible en el punto de entrada y salida de la corriente elctrica: en su camino daa y destruye el organismo.

Quemaduras elctricas
Bajo voltaje

Quemaduras elctricas
Cuidados de las vas respiratorias, ventilacin y estado hemodinmico. Vigilancia estrecha: ECG (arritmias). Vigilar la diuresis y caractersticas de la orina: sonda vesical.

Oscura: hay presencia de mioglobina 1.

IR

aumentamos la infusin de lquidos con el fin de forzar la diuresis a 2 ml/ Kg / h.

2. Administramos 25g de manitol y continuamos con 12.5 g con cada litro de solucin. 3. Tambin agregamos bicarbonato de sodio.

Lesin por exposicin de frio

Su gravedad estriba en la temperatura, duracin de la exposicin y humedad. Las lesiones se deben a la formacin de microcristales de hielo en la microcirculacin y en el interior de la clula. Clasificacin: 1er grado: hiperemia y edema, sin necrosis cutnea. 2do grado: necrosis cutnea de espesor parcial, hiperemia, edema y formacin de vesculas. 3er grado: necrosis cutnea de espesor total que puede extenderse a tejido subcutneo. 4to grado: necrosis cutnea de espesor total que se extiende hasta hueso y musculo, con gangrena franca.

Lesin por exposicin de frio

Pie de trinchera o de inmersin: se registra cuando la temperatura esta por arriba del punto de congelacin.
Daos en el endotelio microvascular, estasis y oclusin vascular. La piel se aprecia oscura y necrosada aunque los tejidos profundos se conservan.

Lesin por exposicin de frio

Sabaones o pernio: se debe a la exposicin prolongada a temperatura por arriba del punto de congelacin en un ambiente seco. Se producen ulceras superficiales en las extremidades afectadas.

Lesin por exposicin de frio

La parte lesionada: Se coloca en agua circulante a una temperatura entre 37-40 C por 20-30 min hasta que recupere su color rozado. No se debe aplicar calor seco. Debe permanecer expuesta, sin abrir las vesculas, salvo las infectadas. Realizar limpieza de la superficie sin extirpar el tejido necrtico, a menos q este infectado. Administramos analgsicos, sedantes y narcticos. Inmunizacin contra toxoide tetnico. Antibiticos.

Metabolismo y nutricin en el paciente quemado.

 En Mxico se atienden alrededor de 10 000 pacientes al ao que requieren hospitalizacin. 7% fallece.

 La respuesta metablica desarrollada por el organismo ante una agresin trmica importante es mucho ms marcada que la que tiene lugar en otros tipos de agresiones y traumatismos y puede sobrepasar la reserva fisiolgica del paciente.

 Aumenta el gasto energtico de forma

proporcional a la extensin de la quemadura y va acompaado de un aumento del consumo de oxgeno y de alteraciones significativas en el metabolismo de los principios inmediatos.

Medidas hospitalarias.
Apoyo nutricional a la respuesta hipermetablica.
Control de la infeccin.

Exresis precoz

Injerto del tejido lesionado.

El hipermetabolismo relacionado con el estrs que provocan estas lesiones se acompaa de:

Prdida rpida de peso autocanibalismo de la masa muscular Balance nitrogenado negativo Empeoramiento en la cicatrizacin.

Alteraciones Metablicas

Intervienen varios fenmenos:

a) La piel quemada pierde la capacidad de actuar como barrera para evitar las prdidas de agua y calor b) se produce una respuesta adrenrgica exagerada

c) el cortisol elevado produce un incremento del gasto energtico y del catabolismo proteico

Se define como una reaccin de dos fases con factores dominantes y manifestaciones derivadas .

INICIAL
Fase de reflujo consiste en:

Perdida de volumen plasmtico. Estado de choque. Insulina plasmtica baja.

Desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica grave

Favorecen a la hiperglucemia, bajo consumo de oxgeno y un gasto energtico basal disminuido. Fase de corta duracin que se caracteriza por cambios nulos en el metabolismo.

 En esta etapa de la quemadura las necesidades energticas del paciente se acercan al lmite de las reservas fisiolgicas y exceden hasta en dos veces los requerimientos de un sujeto normal.

FASE DE FLUJO
Aumenta la liberacin de catecolaminas. Glucagn (lipolisis y proteolisis perifrica)

Glucocorticoides

Insulina normal/alta

Incremento del consumo de Oxgeno hasta en un 100%

 ETAPA DE MS LARGA DURACIN QUE SE INDENTIFICA POR CATABOLISMO Y BALANCE NITROGENADO NEGATIVO.

Existen tambin mediadores que intervienen en la reaccin metablica. Factor Activador de Plaquetas Prostaglandina E2 Tromboxano B2 Vasodilatacin / Leucotrieno B4
Vasoconstriccin

Interlucina 1 Factor de Necrosis Tumoral Interlucina 6 Interferon gamma

Aumenta la permeabilidad capilar. EDEMA

Evaluacin del requerimiento calrico

El gasto energtico se correlaciona con la superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesin por inhalacin y la presencia de infeccin

 El aporte calrico total debe ser superior al recomendado para otros pacientes crticos, pero no debe superar el 200% del gasto energtico basal. Si no se suministra la cantidad necesaria de caloras, el organismo del paciente empieza a oxidar sustratos importantes para obtener energa.

Frmula de Curreri
Est frmula ampliamente utilizada con mucho xito se utiliza mayormente en nios.

Galveston

 Carbohidratos: La glucosa es el sustrato

energtico utilizado de manera preferente por la herida producida por la quemadura. Dado que gluclisis anaerobia es poco eficaz en la generacin de energa, se produce un aumento de la demanda de glucosa en la quemadura y una mayor captacin de la misma.

Se recomienda administrar al sujeto quemado alrededor del el 60% de las caloras en forma de stos.

 La glucosa administrada en el soporte nutricional puede disminuir la intensidad de la neoglucognesis y frenar el catabolismo proteico, preservando parte de la masa magra muscular, aunque su efecto est limitado por la aparicin de la resistencia perifrica a la insulina, que se manifiesta en forma de hiperglucemia

 Lpidos: el aporte de lpidos en el soporte nutricional del paciente quemado es limitada. Determinados sustratos lipdicos podran tener efectos inmunomoduladores, como los cidos grasos omega-3 y los lpidos estructurados con triglicridos de cadena media, aunque su eficacia clnica est por determinar.

 Protenas:

El metabolismo proteico se ve completamente alterado en estas situaciones, se cataboliza alrededor de 75 gr en 24h provenientes sobretodo del msculo estriado.

Junto con la disminucin de las protenas somticas la prdida acelerada de nitrgeno genera el Sx de desnutricin proteica.

El empleo de algunos aminocidos con efecto frmaco nutriente, como la arginina y la glutamina, puede resultar beneficioso en los pacientes quemados, debido a sus efectos sobre el metabolismo proteico, la funcin inmunitaria, la cicatrizacin y los mecanismos de defensa de la barrera intestinal.

Glutamina
La GLU sirve como combustible principal para enterocitos y linfocitos y es por tanto, importante para mantener la integridad del intestino delgado, conservar la funcin inmunitaria intestinal y limitar la permeabilidad intestinal despus de la lesin aguda.

 La administracin de 25 gramos de GLU/da o ms, se asocia a menos infecciones, mejores concentraciones de protenas viscerales, menor mortalidad y tiempo de hospitalizacin.

Vas de acceso para la nutricin del paciente quemado.

Por va entrica reciben nutrimentos de primera eleccin los cuales se administran por va oral o por otro acceso artificial al intestino. (Sonda nasoyeyunal) Durante las primeras seis horas (alteraciones en la absorcin) Va entrica artificial (lesiones faciales)

En caso de quemaduras graves que requieren aporte prolongado de lquidos parenterales, tratamiento en UCI y procedimientos quirrgicos la va de eleccin es la central.

Evaluacin del resultado al tratamiento nutricional

Pruebas especficas avanzadas:

Difusin isotnica

Densitometra bajo inmersin

Bioimpedancia bioelectrica