Artrosis de Rodilla

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un deterioro progresivo del cartlago hialino acompaado de alteraciones sinoviales y del hueso subcondral. Probablemente se trate de un grupo heterogneo de patologas con distinta etiologa y pronstico, pero con manifestaciones clnicas, anatomopatolgicas y radiolgicas comunes. Puede afectar a todas las articulaciones, incluyendo las vertebrales. Tambin se denomina osteoartrosis y osteoartritis (OA).

Epidemiologa
Patologa articular ms prevalente. La prevalencia aumenta claramente con la edad, (rara en su forma primaria antes de los 40 aos). Ms frecuente y severa en mujeres en rodilla y manos y ms frecuente y severa en hombres la artrosis vertebral. Prevalencia radiolgica del 80% en columna cervical en sujetos mayores de 75 aos (con frecuencia sin manifestaciones clnicas). Presenta discordancia clnico-radiolgica (estudio EPISER). En Espaa en mayores de 20 aos, prevalencia de 10,2% de artrosis de rodilla y 6,2% de artrosis de manos, con un pico en la dcada de los 70-79 aos, con prevalencia del 33,7% para rodilla y 23,9% para las manos.

Factores de riesgo
FACTORES NO MODIFICABLES
Genticos (50% de los casos)

FACTORES MODIFICABLES
Obesidad (OA rodilla)

Sexo (predominio en mujeres)

Raza (+ OA rodillas en afroamericanas)

Traumatismos previos
Alteracin alineacin articular Actividad laboral (agricultor, martillo mecnico) Deportes de competicin Fuerza debilitada del cudriceps Densidad Mineral sea (DMO) elevada Menopausia (aumenta el riesgo) Tabaquismo (disminuye el riesgo) Dieta (escasa en vit. C y/o D triplica el riesgo)

Edad (a partir de los 45 aos)

Etiologa
Es desconocida en un 70-85% de los casos (primaria). Diversas enfermedades (metablicas o endocrinas) se asocian con mayor frecuencia de artrosis (secundaria). Fisiopatogenia: incluye factores genticos, metablicos y locales, que interactan entre s, deteriorando el cartlago, con reaccin proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana sinovial. Estudios genticos: hasta 37 mutaciones en el gen COL2A1 (codificador del colgeno tipo II), predisposicin a artrosis prematura.

Clasificacin etiolgica
Artrosis primaria (idioptica): - Generalizada - Localizada Artrosis secundaria: - Enfermedades metablicas: Hemocromatosis, Enf. Wilson. - Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo, deprivacin estrognica, Diabetes Mellitus. - Artropatas microcristalinas: Enf. depsito pirofosfato clcico (condrocalcinosis), Enf. depsito hidroxiapatita, Gota. - Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis Reumatoide, Espondiloartropatas, Artritis infecciosa. - Neuroartropata - Hiperostosis Anquilosante Vertebral difusa - Hiperlaxitud articular primaria y enfermedad de Ehlers-Danlos - Enfermedades seas: Paget seo, Osteonecrosis, Displasias seas (cadera, epifisarias). - Traumatismo articular (con fractura osteocondral). - Disfuncin articular interna: meniscopata, Osteocondritis, Condromatosis sinovial cuerpos libres intraarticulares.

Diagnstico:
La anamnesis, la exploracin fsica y la radiologa son habitualmente suficientes para el diagnstico, estadiaje y pronstico de los pacientes con artrosis (SER). En el caso de sospecha de artrosis secundaria, pueden ser tiles los estudios de laboratorio. Anamnesis:

Dolor de caractersticas mecnicas que aumenta con la sobrecarga articular y el inicio de la deambulacin. Rigidez articular (< 30 min) y tras un periodo de inactividad. Ritmo artrsico.
Exploracin fsica:

Valorar la presencia de crepitacin, bloqueos, limitacin del rango de movimientos activos y pasivos, deformidades y estabilidad articular. Derrame y aumento de calor local.

Diagnstico diferencial
Artrosis de rodilla
Dolor mecnico que aumenta al inicio de la deambulacin y crepitacin asociada.

Condrocalcinosis
Dolor inflamatorio en forma de crisis, bilateral de rodillas y otras localizaciones menos tpicas de artrosis (codos, muecas, hombros). Calcificaciones rx asociadas.

Roturas meniscales

Necrosis avascular

Dolor mecnico que Dolor en reposo y de se agudiza al subir y predominio nocturno bajar escaleras con con rigidez asociada. sensacin de bloqueo articular asociado.

Criterios diagnsticos artrosis de rodilla:

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de rodilla: CRITERIOS CLNICOS:
1) 2) 3) 4) 5) Dolor en la rodilla la mayor parte de los das del mes previo. Crepitacin en la movilizacin activa de la articulacin. Rigidez matutina de <30 minutos. Edad >38 aos. Engrosamiento de estructuras seas en la exploracin.

Debe cumplir el criterio 1 junto con una de las siguientes combinaciones: (2, 3, 4) (2, 5) o (4, 5). Sensibilidad del 89%, Especificidad del 88%.

Criterios diagnsticos artrosis de rodilla (2):

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de rodilla: CRITERIOS CLNICOS Y RADIOLGICOS:
1) 2) 3) 4) Dolor en la rodilla la mayor parte de los das del mes previo. Osteofitos en los mrgenes articulares en la radiografa. Lquido sinovial caracterstico de la artrosis (no inflamatorio). Edad >40 aos.

5)
6)

Rigidez matutina <30 minutos.

Crepitacin en la movilizacin activa de la articulacin.

Debe cumplir los criterios 1 y 2; o bien el 1 con alguna de estas combinaciones: (3, 5, 6) o (4, 5, 6). Sensibilidad del 94%, Especificidad del 88%.

Pruebas de imagen:
Radiologa simple:
Tcnica de imagen de primera eleccin. Ttrada caracterstica: - pinzamiento del espacio articular - osteofitos marginales - esclerosis del hueso subcondral - geodas subcondrales

Otras pruebas de imagen:

- Ecografa (complicaciones)

- Tac y RNM (estudio de osteonecrosis y/o lesiones seas asociada, planificacin prequirrgica.

Fases avanzadas: - desalineamiento de los ejes articulares (luxacin articular) - deformidad articular Rodillas: Rx en carga bipodal AP y lateral. Rx axial de rtulas a 30.

Pruebas de laboratorio:
Artrosis primaria:
No existen pruebas de laboratorio especficas. VSG, PCR, FR, ANA son normales. No existen marcadores bioqumicos tiles para valorar la progresin de la enfermedad ni con valor pronstico. Artrosis secundaria:

Ante la sospecha de artrosis secundaria, se deben pedir pruebas de laboratorio dirigidas a buscar la patologa subyacente sospechada (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, DM, AR, Paget seo, etc).

Tratamiento:
El tratamiento comprende medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, entre las cuales se encuentran:

Tratamiento no farmacolgico:
Educacin del paciente Cursos de autoayuda

Tratamiento Tpico: Sistmico:

farmacolgico:
Capsaicina/AINES Paracetamol
AINES/COX-2 Tramadol Analgsicos narcticos

Prdida de peso
Modalidades trmicas Ejercicio Ortesis Cambios en las AVD

Intraarticular:

Corticoides Derivados . hialurnico

Estimulacin nerviosa (TENS)

Magnetoterapia

Tratamiento de la artrosis de rodilla:

LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el siguiente esquema teraputico:

1)
2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

El manejo ptimo de la artrosis requiere una combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El tratamiento debe ser adaptado de acuerdo a los siguientes factores: factores de riesgo, intensidad del dolor, localizacin y deseos/espectativas del paciente. El tratamiento no farmacolgico debe incluir educacin sanitaria, ejercicio, ayudas de descarga (bastones, plantillas) y reduccin del peso si IMC >27. Paracetamol hasta 4g al da es el analgsico de primera eleccin. Las aplicaciones tpicas (AINES/Capsaicina) tienen eficacia clnica y son seguras. Los AINES a la dosis ms baja efectiva deben aadirse o sustituir al paracetamol si el dolor no se controla. Analgsicos opioides son alternativas si los AINES estn contraindicados o son ineficaces. Los SYSADOA tienen un efecto sintomtico pequeo. No estn bien establecidas las indicaciones. La inyeccin intraarticular de corticoides es til en los brotes. Las prtesis deben ser consideradas en pacientes con dolor y discapacidad grave refractarios.

Estudio sobre condroprotectores:

Recientemente se ha publicado en AMF una revisin sobre los Condroprotectores (SYSADOA Slow Acting Drug for Osteoarthritis-) realizada por mdicos del CS de Algemess y Almussafes. Para ello se seleccionaron 7 revisiones sistemticas, 4 metanlisis, 4 ensayos clnicos aleatorizados y 6 guas de prctica clnica, utilizando como bases de datos: Pubmed, Cochrane, Update 19.1 y Dynamed. Conclusiones:

1)

. hialurnico: eficacia comparable con esteroides intraarticulares. Beneficio limitado con escasa relevancia clnica y EA graves.
Sulfato de glucosamina y condroitn sulfato: no indicados en ninguna fase evolutiva, sin evidencia como modificadores de la enfermedad. Poca o ninguna evidencia de beneficio clnico. Diacerena: ausencia de efectos sintomticos y estructurales tras 1 ao de tratamiento. No mencionada en guas de prctica clnica. EA gastrointestinales graves (diarrea 42%). Eficacia similar a las medidas funcionales, se desconoce su eficacia a largo plazo.

2)

3)

Prevencin:
OBJETIVO: evitar factores de riesgo modificables (obesidad, estrs repetitivo sobre una misma articulacin, traumatismos severos articulares, etc).

Estudio Framingham: el exceso de peso en el adulto joven predijo de forma evidente la aparicin de artrosis de rodilla en aos posteriores. En relacin a esto, se debera instaurar dieta en todos los pacientes de cualquier edad con sobrepeso/obesidad. Medidas preventivas en actividad laboral: ms riesgo de artrosis en trabajadores con actividad que implica movimientos repetitivos y constantes sobre una misma articulacin (elementos de proteccin, plantillas, descansos, etc). Ms riesgo de artrosis de manos en trabajos manuales. Actividades deportivas de lite (atletas, futbolistas) implican ms artrosis de rodillas o tobillos. Utilizar calzado adecuado, entrenamiento correcto, estiramientos, control peridico, etc.

Bibliografa:
Beltrn Fabregat J., Belmonte Serrano M.A., Lerma Garrido J., Enfermedades reumticas, Sociedad Valenciana de Reumatologa, 2008,Captulo 21, pginas 369-385 Harris Edward JR., Budd Ralph C., Firestein Gary S., Genovese Mark C., Sergent John S., Clement Sledge B., Tratado de Reumatologa KELLEY, Volumen II, Sptima edicin ao 2005, pginas 1508-1552 Sempere Manuel M., Roth Damas P., Gonzlvez Perales JL., Condroprotectores en la artrosis, Revista AMF, 2013 Sociedad Espaola de Reumatologa. Informe de prevalencia de enfermedades reumticas. Puede consultarse en: http://www.ser.es/actualidad/informes_Estadisticos.php?lugar=&enfermedad=2&buscar Pea Arrebola A., Papel del ejercicio fsico en el paciente con artrosis, revisin. Hospital Ramn y Cajal Madrid, 2003. Puede consultarse en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v37n06a13055107pdf001.p df Qu es la artrosis?, Sociedad Espaola de Reumatologa. Puede consultarse en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/13.pdf

Gracias