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2 0 0 9
DR.CESAR INGAR VALVERDE
PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN
ANATOMOPATOLGICA
destruccin permanente y progresiva del parnquima pancretico, que va siendo sustituido por tejido cicatricial
CLNICA
- episodios agudos de dolor abdominal recurrente - desencadenados por ingesta - progresivamente se hace constante - evoluciona hacia la insuficiencia pancretica global.
PANCREATITIS CRNICA
FACTORES ETIOLGICOS
ALCOHOLISMO:
- 40% del total y 75% de crnicas* - Consumo continuado mayor de 100-150 gr./da. - Hiptesis patognicas TXICO-METABLICA. ESTRS OXIDATIVO. TAPONAMIENTO PROTENICO. SUCESIN NECROSIS-FIBROSIS.
PANCREATITIS CRNICA
ETIOPATOGENIA
TXICO-METABLICA
ALCOHOL
consumo exesivo continuado
FIBROSIS INTRAPANCRETICA
PANCREATITIS CRNICA
ETIOPATOGENIA
ESTRS OXIDATIVO
ALCOHOL
estrs oxidativo* clulas acinares
PANCREATITIS CRNICA
ETIOPATOGENIA
TAPN DE PROTENAS
ALCOHOL
consumo exesivo continuado
Precipitacin protenas
Depsito CaCO3 ATROFIA ACINAR Y FIBROSIS INTRAPANCRETICA OBSTRUCCIN
PANCREATITIS CRNICA
ETIOPATOGENIA
SUCESIN NECROSIS-FIBROSIS
ALCOHOL
PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE
FIBROSIS PERILOBULILLAR
Reabsorcin
PANCREATITIS CRNICA
ETIOLOGA
FACTORES ASOCIADOS DIETTICOS
-Dietas hipoproticas -Exeso o dficit importante de grasas -Dficits de metaloenzimas (zinc y selenio)
PREDISPOSICIN GENTICA
-HLA-BW39 en Occidente -HLA-B40 en Japn
PANCREATITIS CRNICA
ETIOLOGA
OBSTRUCTIVA
HIPERCALCEMIA (Hiper-PTH)
HEREDITARIA
-Transmisin dominante -Mutacin Crom.7 -Activacin de tripsina
TROPICAL
-malnutricin -Nios y adolescentes -Estados iniciales revierte con dieta
IDIOPTICA
PANCREATITIS CRNICA
ANTOMA PATOLGICA
Pncreas atrfico o agrandado* Indurado y de aspecto nodular Importante desorganzacin de estructura glandular Atrofia del tejido exocrino y sustitucin por reas de fibrosis
PANCREATITIS CRNICA
ANTOMA PATOLGICA
En fases avanzadas tambin queda englobado el tejido endocrino, quedando destruido Conductos irregulares, con tramos dilatados y otros estenosados Presencia de tapones intracanaliculares, muchos calcificados
PANCREATITIS CRNICA
CLNICA
DOLOR ABDOMINAL
-Intenso, continuo, en epigastrio, irradiado a espalda y recurrente. -Alivia adoptando postura fetal -Principio 12-48 h. tras ingesta alcohlica. Despus tras ingesta de alimentos. -Intervalos sin dolor progresivamente ms cortos y ataques ms duraderos. -EVOLUCIN: prdida funcin exocrina y disminucin dolor. -Requiere analgesia potente que crea adiccin. -MECANISMO: hiperpresin intraductal que llega a comprometer vascularizacin y origina isquemia.
PANCREATITIS CRNICA
CLNICA
PRDIDA PONDERAL:
- Por restriccin voluntaria de ingesta para evitar ataques y por malabsorcin.
PANCREATITIS CRNICA
COMPLEMENTARIAS
ANALTICA: en casos leves no aparecen
alteraciones. -Aumento BR., Fosfatasas y SGOT en relacin con colostasis. -Estimulacin con secretina: no produce HCO3-Prueba de Lundh: < activ. de Tripsina en jugo duodenal. -Pruebas indirectas positivas (N en heces) con insuficiencia del 85%.
RX SIMPLE CTPH
PANCREATITIS CRNICA
COMPLEMENTARIAS
TAC:
CPRE
PANCREATITIS CRNICA
COMPLEMENTARIAS
CPRE:
-Dilatacin conducto principal. Puntos intermitentes de obstruccin. -Estrecheces, quistes, clculos. -Alts. Coldoco: angulacin distal y estrechamiento en huso. -Imprescindible antes de ciruga.
ECOENDOSCOPIA
COLANGIO-RNM
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO MDICO
EPISODIO AGUDO: Igual al brote de Panc.
DOLOR CRNICO:
Aguda. -Restriccin absoluta ingesta etlica (50% experimentan alivio). -Analgesia creciente segn precisan (escalones I y II OMS).Riesgo de adiccin. -Catter epidural y bomba perfusin. -Infiltracin nervios esplcnicos (anestsicos locales o alcohol). Recidiva. -Valorar tto. quirrgico si dolor rebelde (-10% casos).
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO MDICO
DESNUTRICIN
ESTEATORREA:
-Nutricin correcta
-Restriccin ingesta grasa. -Preparados de triglicridos cadena media (no requieren lipasa). -Preparados de enzimas pancreticas. DFICIT VIT. B-12: no suele dar clnica
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
Precisa D/D con Ca. pncreas. -Edad inferior. Niveles BR ms bajos ( 10 gr., sospecha Ca). -Antec. dolor epigastrio irradiado a espalda previo a ictericia. TAC: -Masa ceflica bien delimitada Ca. -Agrandamiento ceflico difuso: no excluye dco. Ca. Colangiografa (CPRE / CTH / Colangio-RNM): -Pancreatitis: cond. Largo,afilamiento progresivo. -Neoplasia: interrupcin brusca (menisco tumoral) -Neoplasias ampulares/ duodenales: visin directa en la CPRE.
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN DUODENAL:
-Tambien D/D con Ca. -Poco frec., se da en casos ms graves y con obstruccin Cond. Panc. -Dco. Eleccin: trnsito EGD. TAC para D/D masa, pseudoquiste o fibrosis. CPRE aconsejable. -Tto. inicial CONSERVADOR: -TTO. QUIRGICO: Gastroyeyunostoma con Vagotoma troncular asociada de elecc.
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
FSTULAS PANCRETICAS:
ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:
-No peritonitis por enz. inactivadas. -Cara ant. : cav. Peritoneal ASCITIS. -Cara post.: retroperitoneo DERRAME PLEURAL. -Clnica no suele sugerir afectac. pancretica. -Ascitis se atribuye a cirrosis por enolismo. -Amilasa y albmina en liq. pleural/ peritoneal con hiperamilasemia ( por reabsorcin).
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
-Origen + frec. en abscesos, por eso raras (Absc. mortalidad sin drenaje de 100%). -Colon transverso o ngulo esplnico. -Drenaje total absceso: remisin sntomas y fstula hallazgo casual. -Drenaje incompleto: manifestacin por sepsis o hemorragia. (Art. esplnica). -TTO. SIEMPRE QUIRRGICO:
FSTULAS ENTRICAS
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
TROMBOSIS VENA ESPLNICA
-Afectacin venosa por vecindad: procesos Inflamatorios y/o compresivos. -Causas + frec. Ca. Pncreas y Panc. Crnica. -HT portal segmentaria varices gstricas. -HDA por rotura. -ECO y RNM (muy buenas perspectivas). -Rx. Intervencionista: aun es tcnica ideal (angiografa fase venosa). -Endoscopia alta/ trnsito gastroduodenal para estudio de varices. -TAC: estudio pncreas. -Tto.: por varices sangrantes. ESPLENECTOMA.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
SOLUCIN DEL DOLOR REBELDE A TTO. MDICO.
RESOLUCIN DE COMPLICACIONES.
IMPORTANTE DETERMINAR DILATACIN DE CONDUCTOS: TCNICAS DERIVATIVAS O RESECTIVAS INDISPENSABLE ABSTINENCIA ABSOLUTA DE ALCOHOL.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TCNICAS RESECTIVAS:
-INDICACIONES: Fibrosis pancretica grave. Conductos no dilatados. Fracasos ciruga previa: resecciones menores o drenajes. -Suelen controlar bien el dolor. -Gravedad de secuelas metablicas segn cantidad eliminada.
PANCREATITIS CRNICA
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA DE WHIPPLE:
-Afectacin principalmente ceflica. -Mltiples pseudoquistes pequeos en cabeza y/o proceso uncinado. -Insuf. exocrina y endocrina segn cantidad resecada. -Imp. snd. postgastrectoma.
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
OPERACIN DE BERGER:
-Resecccin ceflica subtotal con preservacin caudal y anast. pancreticoyeyunal T-L. -Alternativa al Whipple (afecciones cabeza y proceso uncinado. -Menor morbimortalidad y diabetes.
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
OPERACIN DE FREY:
-Reseccin subtotal ceflica dejando cpsula post., apertura longitudinal del Wirsung distal y drenaje pancreatoyeyunal en Y de Roux. - morbimortalidad que resecciones amplias, control del dolor ms prolongado que drenajes.
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN COLDOCO DISTAL:
D/D definitivo con Ca. durante intervencin: -Palpacin exaustiva rea pancretica. -Biopsia transduodenal con aguja -Ante la duda tratar siempre como carcinoma.
TTO. QUIRRGICO:
-Coldocoyeyunostoma en Y de Roux de eleccin. -Secundaria pseudoquiste: drenaje y comprobacin post. de resolucin por colangio. -Dolor concomitante: tto. simultneo (pancreatoyeyunostoma.), en asas diferentes. Tc. Moreno: anast. Pancreato-yeyuno y coldoco-yeyuno en misma asa, que se defuncionaliza y con anastomosis duodenal T-L.
PANCREATITIS CRNICA
COMPLICACIONES
ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:
Tto. Inicial CONSERVADOR: resuelve mayora de casos. -Reposo digestivo. Nutricin parenteral. -Aspiracin nasogstrica. -Somatostatina y derivados: especialmente tiles. -Paracentsis/ Toracocentsis diaria.
TTO. QUIRRGICO:
-Indispensable CPRE previa. Si imposible, pancreatografa intra. -Orificio nico: Pancreticoyeyunostoma en Y de Roux. -Orificio en regin caudal: Pancreatectoma distal. -A travs pseudoquiste: Quisto-yeyuno o quisto-gastrostoma.