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Cetoacidose diabética (CAD)

Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar


(SHH)
Wuerles Bessa
Diabetes

Evento inicial

Hormônios ↓Insulina
contrarregulatór
ios ↑Glucagon
↑Cortisol
↑Catecolaminas
↑GRH
CAD

↓Utilização G ↑Catabolismo ↑Lipólise


proteico
CAD

↓Utilização G ↑Catabolismo ↑Lipólise


protéico

Hiperglicemia

Diurese osmótica

desidratação

depleção eletrólitos
CAD

↓Utilização G ↑Catabolismo ↑Lipólise


protéico

Hiperglicemia Gliconeogenese

Diurese osmótica

desidratação

depleção eletrólitos
CAD

↓Utilização G ↑Catabolismo ↑Lipólise


proteico

Hiperglicemia Gliconeogenese ↑Glicerol

↑AGL

Diurese osmótica Cetonuria ↑Cetonemia

desidratação

Acidose
depleção eletrólitos
CAD

↓Utilização G ↑Catabolismo ↑Lipólise


proteico

Hiperglicemia Gliconeogenese ↑Glicerol

↑AGL

Diurese osmótica Cetonuria ↑Cetonemia

desidratação

depleção eletrólitos
Acidose
SHH

↓Utilização G

Hiperglicemia

IRA
Pré-renal
Diurese osmótica

desidratação

↓ Da sede
depleção eletrólitos
Mortalidade e
epidemiologia
CAD SHH
Incidência: Incidência:
• 17,4 / 100.000 / ano
• 4,6 a 8 / 1000 /
ano Idade:
• Média de 63 anos
Idade:
Mortalidade:
• 28 a 38 anos • 14 % Osm = 350 a 374
Mortalidade: • 32 % Osm = 375 a 399
• 40 % Osm > 400
• 2 a 10 %
Apresentação
CAD
clínica
• Progressão em horas até 1 ou 2
dias
• Sede, vômitos, poliúria, alteração
do sensório, dor abdominal,
dispnéia
• G > 250
• 15 % G < 300 (gravidez, álcool,
doença hepática, jejum
Apresentação
CAD clínica
• Acidose pH < 7.30 NaHCO3 < 19
mEq/L
• Cetonúria + NADH + H+ NAD

AcAc- β-HB-
Aceteste
Acetona
Apresentação
CAD clínica
AG > 16
AG = Na+ – (HCO3- + Cl-)
(N=12 +/- 2)

Osmolaridade ~ 310
mOsm/L
Osm = 2 X Na+ + G/18
(N=290 +/- 5)
Apresentação
SHH clínica
• Início insidioso, vários dias a 2
semanas
• Alterações no status mental,
desde confusão até coma com ou
sem déficits
• Hipotensão, choque, taquicardia,
febre
• G > 600
Apresentação
SHH
clínica
• Ausência de acidose
∀ ↑ Creatinina, pré-renal
• Na+ pode estar artificialmente N
ou ↓, devido a hiperglicemia
severa ou TG ↑
Na+ corrigido = Na+ + 1.6 para cada 100 mg de G
Características
diagnósticas
Parâmetros CAD SHH Mista
Glicemia >300 >600 >600
Bicarbonato <15 >15 <15
Osmolaridade <320 >320 >320
pH <7.3 >7.3 <7.3
Cetonúria >3+ - ou +/- +
Evento inicial
Causa CAD (%) SHH (%)
Infecções 30-35 40-60
↓ Insulina 15-40 0-35
Causa clínica 20-25 20-25
Diabetes início recente 10-20 10-15
Desconhecida 2-10 -
Déficit de água,
eletrólitos e N
• Água: 100 (CAD); 150 (SHH) mL/kg
• Sódio: 7 a 10 mEq/kg (+ água que Na+)
• Potássio: 3 a 5 (CAD); 5 a 10 (SHH)
mEq/kg
• Magnésio: 0.5 a 1.0 mEq/kg
• Fósforo: 1 mM/kg
• N: 0.5 g/kg
Déficit de água e
eletrólitos
 Água: 100 mL/kg (CAD); 150 ml/kg
(SHH)
 80 kg ~ 8 L (CAD); ~12 L (SHH)

 Sódio: 7 a 10 mEq/kg
 80 kg ~ 640 mEq ~ 8.2 L de SF

 Potássio: 3 a 5 (CAD); 5 a 10 (SHH)


mEq/kg
 80 kg ~ 320 mEq (CAD); ~ 600 mEq (SHH)
Tratamento
1. Reposição de fluídos
2. Correção da hiperglicemia; e
da acidose na CAD
3. Reposição de eletrólitos
4. Tratamento das causas
precipitantes
1. Reposição de
fluídos
• SF 1-2 L (CAD); 2-3 L (SHH) em 1
hora
• 500 mL SF / hora nas próximas 2-4
horas
 Objetivo: Repor ~ 50% déficit em 8
horas

Se persistir hipotensão:
1. Reposição de
fluídos
• Quando PA e diurese adequadas:
– NaCl 0.45% para déficit de volume
(ICF)

• SG 5% quando G ~ 250 (5 a 10
g/hora)

• SG 10% a 20% se G < 100 e


2. Insulina
• Bolus de 10 U IV, opcional
• Desprezar os primeiros 50 mL da
solução insulina/SF
• Infusão de 0.1 (CAD); 0.05 (SHH)
U/kg/hora
• Dobrar a infusão se G não ↓ 50 a 70
mg/hora
• Se a queda da G for maior que 100
mg/hora,
2. Insulina
• Continuar insulina IV até
normalização da acidose
( bicarbonato 18 a 20, cetonúria
negativa) (CAD)

• Manter insulina IV até 30 min após a


dose SC de insulina lenta
3. Potássio
Antes de iniciar a
reposição:
→ verificar diurese e
nível sérico
• K > 5 → aguardar
+

• K+ 4 a 5 → 20 mEq/hora (~7 mL)


• K+ 3 a 4 → 30 mEq/hora (~11
mL)
• K+ < 3 → 40 mEq/hora (~15 mL)
4. Bicarbonato
 Quase nunca
necessário

• Se pH na CAD < 6.9 → 50 mEq em 1


hora, diluído em 1 litro de salina 0.45
%
5. Fósforo
• Indicações para reposição:
– ICC
– Persistência da confusão
mental, apesar da correção
metabólica
– PO4 < 1 mg %
• Repor 30 a 50 mM em 24
Complicações: Edema
cerebral
• Praticamente só em CAD; e em
crianças (incidência ~ 1%)
• Rápida redução da
osmolaridade ?
Hiperosmolaridade
Complicações: Edema
cerebral
• Praticamente só em CAD; e em
crianças (incidência ~ 1%)
• Rápida redução da
• osmolaridade
Cefaléia, coma,? papiloedema,
convulsões.
• Bradicardia relativa precedendo
• Tratamento: Manitol e ↓ a PaCO2
• 30 % dos óbitos na CAD
Complicações:
SDRA
• Bastante rara. Só em CAD
• Fisiopatogenia não é
esclarecida
↓ da osmolaridade?
• Mortalidade ~ 80 % !!
Complicações:
Tromboembolismo
• CAD e SHH são estados de
hipercoagulabilidade, + desidratação,
+ imobilidade...

Tratamento:
 Anticoagulação

Sempre: Profilaxia para


TVP