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S u t u r a
SUTURAS QUIRURGICAS
A travs de la historia diferentes tipos de material han sido usados para fabricar suturas.
Lino oro Seda Plata Hierro Cola y crin de caballo Algodn Tendones de canguro Tendones de animales Tejidos intestinales
Definicin
Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos.
HERIDA
Limpias
<12hrs
Cierre primario
12-24hrs
Cierre primario+AB
Si
>24 hrs
Signos Infeccion
No
Cierre 2 intencin
Cierre primario
Sucias
>6 hrs
Cierre 2 intencin
Si
<6 hrs
Signos Infeccin
No
TIPOS DE LIGADURAS
LIGADURA LIBRE: Es cuando la sutura es atada alrededor de un vaso o conducto a fin de ocluir su lumen y prevenir filtraciones. LIGADURA DE TRANSFIXION: En esta ligadura se utiliza una aguja para evitar que la sutura se deslice fuera de su posicin original.
MATERIAL NECESARIO
Hilos
Propiedades
Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados. Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos. Aceptacin ptima del tejido.
impurezas
que
Material absorbible
Origen animal:
Catgut
Simple Crmico
Catgut
Fcil manejo. Suave deslizamiento entre tejidos. Nudo firme. Buena disponibilidad. Intensa reaccin tisular. Absorcin condicionada NO EN PIEL. Simple y Crmico
Catgut Simple
Usos:
ligadura vasos pequeos TCS circuncisin
Color: pardo oscuro monofilamento y multifilamento. Se conserva en alcohol Calibre: TRES a 7-0; UNO a 0 sin aguja
Catgut Crmico
Usos:
ligadura vasos gran calibre peritoneo aponeurosis vas biliares vas urinarias pene escroto perine
Vicryl
Usos:
Cx oftalmolgica, plstica, GI, cierre general.
Dexon(Ac. Poligliclico)
Usos:
planos profundos (cualquiera)
Membrana de Cargile:
ciego de Buey correga heridas profundas
SEDA QUIRRGICA
NYLON
En forma de monofilamento (Ethilon), Sutura trenzada multifilamentosa (nurolon) Casi no produce reaccin tisular reaccin inflamatoria mnima Puede absorberse en 2 aos.
MERSILENE ( POLIESTER)
Fibras no Tratadas de polister Multifilamento fuerte
ETHIBOND
Hilo trenzado de fibras de poliester recubierto uniformemente con polibutilato. Produce mnima reaccin tisular. Es bien manejable. Es de color blanco o verde.
POLIPROPILENO (Prolene )
Un esteormero cristalino isotctico de un polmero carbohidratos lineal que no contiene casi saturacin. Flexible, inerte. til en ciruga cardiovascular, gastrointestinal, plstica y ortopdica. Cierre subdrmico de heridas.
SURGISTEEL
Acero monofilamento bajo en carbono .
DAGROFIL
Poliester trenzado Fuerte resistencia a la traccin. Ofrece firmeza en los nudos. Se utiliza en sutura de msculos, fascia, ciruga gastrointestinal, ciruga vascular y nervios.
SYNTHOFIL
Poliester trenzado de color verde. Resistencia a la traccin. ptima compatibilidad tisular. No capilar Se usa en msculo, fascia, ciruga vascular, gastrointestinal y nervios
MIRAFIL
Polister monofilamento de color azul.
SURGILON
Nylon revestido con silicona. se utiliza en cierre general, ciruga plstica, oftalmologa, ortopedia, vascular, piel y tracto gastrointestinal. De color negro.
DERMALON
Nylon monofilamento. buena resistencia tensil y mnima reaccin hstica . Se utiliza en oftalmologa, microciruga, cierre general, ciruga plstica y piel.
SURGILENE
Monofilamento no absorbible . Resistencia tensil y a la vez suave. . Se utiliza en cierre general, piel, prtesis vasculares, ortopedia, plstica y oftalmologa Es de color azul.
TI-CRON
Poliester no absorbible trenzado. Buena resistencia tensil. Se utiliza en ciruga cardiovascular, general, piel, ortopedia, oftalmologa y ciruga plstica. Es de color azul
NOVAFIL
Polibutester monofilamento azul. Fcil de anudar, dctil, suave y flexible. Se utiliza en ciruga cardiovascular, oftalmologa, ciruga general y plstica.
ACERO INOXIDABLE
Es una aleacin de acero 316L Baja toxicidad, flexibilidad y tamao . Produce baja reaccin tisular y una alta fuerza tensil.
GRAPAS
AGUJAS QUIRURGICAS
Clasificacin
Partes
Ojo o ensamble
Inglesas Francesas Ensambladas
Forma
Rectas Curvas
, 3/8 , o 5/8
Cuerpo:
Corte transversal
Redondo Oval Rectangular Triangular Trapezoidal
Especiales
Punta
Cilndrica Cortante
Espatulada Cortante invertida Triangular
LNEAS DE LANGER
NUDOS Nudo Simple Pasos: a. Enrollar el extremo largo de la sutura alrededor del portaagujas con 2 vueltas.
SUTURA DISCONTINUA
Indicaciones:
- Laceraciones para aproximacin de bordes.
SUTURA CONTINUA
Indicaciones:
-Heridas largas, rectilneas. -Zonas que no estn sometidas a tensin. -Zonas donde la esttica es primordial) forma intradrmica)
Tcnica:
Variante vertical
Variante horizontal
VARIANTE VERTICAL
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado.
Entrada y salida de la aguja por la piel por delante del punto anterior
Entrada y salida de la aguja por la piel por delante del punto inicial
Se anuda
VARIANTE HORIZONTAL
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.
Se anuda
SUTURA INTRADRMICA
INDICACIONES: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. CONTRAINDICACIONES: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz.
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Cuando se forma el nudo, es mas profundo, queda enterrado y mantiene mas firme la sutura.
SUTURAS ESPECIALES
SUTURA DE ESQUINA
INDICACIONES: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. CONTRAINDICACIONES: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos o segn se decida. Con este punto la esquina del colgajo no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar que los bordes queden mal aproximados.
Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
CIERRE EN V - Y
INDICACIONES: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. CONTRAINDICACIONES: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Cortar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina.
COMPLICACIONES
Hemorragia: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor, se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Es importante cuando se debe usar una sutura intradrmica.
Infeccin: Del tejido, o de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular.
Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, limpiar y volver a cerrar la herida. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva.
Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc.
CIRUGIA
DRENES Y DRENAJES
DRENAJES QUIRURGICOS
CONCEPTO: Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior. Sistema de eliminacin o evacuacin de colecciones desde los diferentes rganos y/o tejidos al exterior
DRENAJES QUIRURGICOS
Se logra as:
Evitar infecciones
Evitar compresiones
DRENAJES QUIRURGICOS
Y qu lquidos o material se extraen con stos? Pus o lquidos de infeccin Secreciones serohemticas o linfticas Exudados no spticos Secreciones normales Aire que se introdujo desde el exterior
DRENAJES QUIRURGICOS
Cerrar espacios muertos
Eliminar material
FUNCIONES
Cuantificar prdidas
Evitar acumulacin
DRENAJES QUIRURGICOS
Maleables Y flexibles
Silicona, goma, polietileno, Materiales polivinilo.
tolerables
Bioinertes
PROPIEDADES
Fcil manejo
Estriles y Esterilizables
DRENAJES QUIRURGICOS
INDICACIONES: Cirugas mayores con amplias resecciones y afeccin de tejidos Cirugas de conductos secretores Cavidades infectadas, cuando la ciruga no garantiza limpieza Desbridamientos de traumatismos contaminados
DRENAJES QUIRURGICOS
DRENAJES QUIRURGICOS
FINALIDAD
PROFILCTICOS
CURATIVOS
DRENAJES QUIRURGICOS
MECANISMO DE ACCION
REBOSAMIENTO
ASPIRACION
PASIVOS
ACTIVOS
DRENAJES QUIRURGICOS
EJEMPLOS: A.-PASIVOS: * DRENAJES SIMPLES (SIN ASPIRACION): + PENROSE. + CIGARILLO. + TEJADILLO. + T DE KHER (biliares). + CISTOCATH (puncin SUPRAPUBICA). B.-ACTIVOS: * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION A BAJA PRESION): + DRENAJE DE JACKSON-PRATT. + REDON. * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION ALTA): + TUBO DE TORAX.
DRENAJES QUIRURGICOS
Penrose
DRENAJES QUIRURGICOS
TUBO DE KHER
DRENAJES QUIRURGICOS
Jackson - Pratts
DRENAJES QUIRURGICOS
Redon
DRENAJES QUIRURGICOS
Tubo de Torx
DRENAJES QUIRURGICOS
MATERIAL EMPLEADO
SIMPLE
MIXTO
DRENAJES QUIRURGICOS
RIGIDEZ
Penrose
RIGIDOS
BLANDOS
DRENAJES QUIRURGICOS
ZONA DRENADA
POR SU NMERO
DRENAJES QUIRURGICOS
DREN DE PENROSE
Material purulento, sangre o suero de una cavidad. Presentaciones desde a 1 pulgada Calibres intermedios: ; y 5/8 de pulgada
Material de drenaje
Drenajes mixtos
Drenaje en cigarrillo: Tubo de goma relleno de gasa. Drenaje en corola: Variedad de drenaje en cigarrillo. Permite amplias zonas de drenaje y salidas mas pequeas. Drenaje-taponamiento de mikulicz: Tubos anexados + gasas: parte solida y liquida.
MATERIAL DE DRENAJE
SONDAS
DIFERENCIA ENTRE SONDA Y CATETER Universalmente no existen diferencias Localmente el trmino catter se aplica para definir a instrumentos largos y delgados con fines de exploracin, administracin y evacuacin que normalmente se introduce en un vaso sanguneo
SONDAS
Instrumentos largos y delgados que se introducen en un con fines de CONDUCTO O CAVIDAD
SONDAS
Ser seleccionada de acuerdo al sexo y edad del paciente y a la finalidad a que est destinado. Se tendr en cuenta: la estructura, calibre, tipo de punta, dimetro interior, rigidez y sistema de fijacin. El material puede ser: caucho, latex, material bioestable como silicona o tefln (puro o recubierto), o metlico (recto, curvo o en "S" itlica).
CLASIFICACIN DE SONDAS
CRITERIOS DE CLASIFICACION
CLASIFICACIN DE SONDAS
1. SONDAS VESICALES O URETRALES Nelaton Foley Malecot Pezzer
1. SONDAS NELATON
Son las ms simples. tiles para los auto-sondeos uretrovesicales. Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay confeccionadas expresamente con materiales semirgidos.
1. SONDA NELATON
Conocida tambin como sonda Universal Largo : 35 a 40 cm. Extremo distal redondeado con aberturas de comunicacin con el extremo proximal (ABIERTO) Material ms comn caucho o goma roja.
1. SONDA NELATON
INDICACIONES Para realizar lavados vesicales en caso de infeccin. Para extraer orina: retencin urinaria, vejigas paralticas, tomar muestras estriles pacientes sin control de esfnter vesical. Administracin de Oxgeno (las ms delgadas) Extraer secreciones nasales, bucales, traqueales, bronquiales etc. Para enemas las ms gruesas.
CLASIFICACIN DE SONDAS
CRITERIOS DE CLASIFICACION
1.
3.
2. GASTRICAS
PASIVOS
Capilaridad Gravedad
ACTIVOS
Aspirativos Aspiracin
MIXTOS
Gravedad
Jackson Pratt Redn Filiformes Penrose VACUdrain, Gasa en mecha Kher (tubo en T) VACUcare HEMO Tubo en cigarrillo Pleural simple VAC Tejadillo Axion Pleur-evac Penrose Robinson Shirley (doble luz) Abramson (triple luz)
Robinson Abramson
Dedo de Goma
Penrose
Tubo de Goma
Filiformes: Drenaje pasivo por capilaridad. Consiste en introducir un haz de hilos (nylon, algodn...) en una herida pequea que mediante su capilaridad sacarn el lquido por la cavidad. La herida debe tener poca cantidad de sustancia a evacuar. No se pueden utilizar si existen cogulos y sustancias no lquidas.
Gasa en mecha: Drenaje pasivo por capilaridad.C onsiste en gasas estiradas enrolladas sobre si mismas que introduciremos en la herida para poner en contacto la cavidad y el exterior. til en heridas con sustancias lquidas contragravedad. Utilizadas en heridas que debemos dejar cerrar por segunda intencin. Seg la herida vaya cerrndose introduciremos menor cantidad de gasas. Estas gasas podemos empaparlas con diferentes sustancias para que tengn tambin una funcin teraputica.
Kehr o tubo en T: catter formado por un tubo y un travesao perforado. Disponible en varios tamaos. Indicado para drenar el conducto biliar comn.
Pleural simple: catter de una sola luz con un fiador puntiagudo que sirve de trcar de puncin para atravesar la pared torcica. Este fiador ser retirado una vez hecha la puncin. Est indicado en Derrame pleural, Neumotrax, Hemotrax.
Axin: catter de silicona, de varios tamaos. Puede suturarse. Robinson: catter de varios tamaos, blando y flexible. Puede suturarse. Aspecto similar a una sonda vesical (sin baln).
Drenaje Aspirativo
El mas complicado pero el mejor. Favorece al maximo la expulsin de colecciones patolgicas. Indicado para drenaje de cavidades naturales. La potencia debe ser graduada. La succion puede ser continua o intermitente.
VacuDrain. VacuCare. Hemovac: Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cmara-reservorio de succin. Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la puncin percutnea, el cual es retirado inmediatamente despus de su ubicacin, y a continuacin se encuentran los orificios de drenaje.
Jackson Pratt: Consta de un catter de silicona blanca, aplastada al principio y circular al final. En su extremo puede conectarse a vaco de baja presin tipo "pera" o a vaco tipo redn.
Redn: catter circular conectado en uno de sus extremos un trcar-pincho mediante el cual podemos atravesar de una sola vez la pared abdominal y sacar el final del catter desde dentro de la cavidad hacia el exterior. Posteriormente cortaremos una pequea parte el catter para retirar el trcar-pincho y poder conectar el extremo del catter a un SISTEMA DE ASPIRACIN POR VACO.
Pleur-evac: Es un sistema compacto de drenaje con sello hidrulico de fcil manejo construido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas.
Shirley: consiste en un tubo de doble luz. La luz del conducto de entrada es ms pequea que la de salida y utiliza el aire que entra a travs del orificio de entrada para evacuar el contenido del drenaje. Puede suturarse y los hay de varios tamaos.
Abramson: consiste en un tubo de tres luces, con una luz central para evacuar el drenaje. Por las luces menores se puede introcudir aire filtrado, medicacin o alguna solucinde irrigacin.
Cmo protegerlo?
Pomada de silicona de Argentia. Pasta de Lassar: Oxido de Zinc 10g. Almidn 10g. Vaselina 75 g. Pasta de Aluminio de Harvey Stone: Aluminio metlico 25 g. Vaselina 75 g. Adems colodion y gutapercha.
El Apsito
Debe cubrir la salida del dren y debe ser lo bastante grueso para la cantidad de liquido evacuado.
DRENAJE PROFILCTICO
En previsin de formacin de secreciones SEROHEMATICAS O INFLAMATORIAS. Tomar en cuenta que el drenaje es un arma de doble filo por lo que se debe tener CUIDADO ASEPTICO y as su permanencia no se prolongara mas de lo necesario.
Drenaje Teraputico
Drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. Ejemplo: Drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones subfrnicas. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 80-90%.
Drenaje Profilctico
Permite la salida de exudados. Punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo (contenidos hemticos, biliosos buen medio de cultivo para microorganismos). Indicacin: En casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.
Indicaciones Especificas
Bazo
Esplenectoma con acumulacin subfrnica. Absceso subfrnico. Reservar el uso de drenes para pacientes con lesin de rganos o hemostasia no satisfactoria.
Pncreas
Mayora de intervenciones quirrgicas. Excepcin: Pseudoquistes. Pancreatectoma total. Ineficaz en pancreatitis aguda hemorrgica.(Dren Abramson o de Triple Luz, capacidad para efectuar aspiracin y succin con altos volmenes de lquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por da).
Colocacin de los drenes: En el lado derecho, en la interseccin de la lnea medio clavicular anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical. En el lado izquierdo, en la interseccin de la lnea axilar anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical.
El dren derecho se coloca en el cuerpo y cola del pncreas, el cual ingresa a travs de la apertura efectuada en el epipln gastro clico, siguiendo el trayecto de este dren, se logra ingresar a la celda pancretica sin lesionar otras estructuras como el colon transverso, disminuyendo as el porcentaje de fstulas. El dren izquierdo ingresa a la celda pancretica a travs de una apertura en el meso colon transverso, este se coloca en la cabeza del pncreas.
Vas Biliares
Colecistetoma. Luego de reconstruccin o exploracin del coldoco. Colecistostoma.
Mun Duodenal
Apndice
Anastomosis Intestinal
Pancreatoyeyunostoma caudal.
Drenaje Peritoneal
Usualmente no se aconseja. Instituir drenaje subcutneo.
Drenaje Pleural
Pleurostoma
Neumotrax. Espontneo. Hipertensivo. Traumtico. Iatrognico Hemotrax. Derrames. Exudados y trasudados. Quilotrax. Piotrax. Post ciruga. Toracotomas. Esternotomas.
Controversia
UN FRASCO
El frasco contiene un volumen determinado de agua estril. La punta del tubo que conecta con el tubo de trax del paciente debe ser colocada a 2 cm bajo el nivel del agua. El lquido drenado se mezcla con el agua.
DOS FRASCOS
Consta de un frasco recolector que acumula el lquido y un frasco sello de agua. Se impide que el nivel de agua suba en el 2do frasco. Tiene dos varillas.
Sistema de succin
Dos frascos: El primero es recolector y constituye sello de agua. El segundo regula succin y tiene el tubo bajo el agua(1520cm). El manmetro de pared debe estar a succin continua. Cualquier variac. aumenta el burbujeo en el tubo. Sirve para drenar aire.
Tres frascos: El 1ro es recolector, el 2do es sello de agua y la succin esta regulada por el tubo bajo el agua en el 3ro. El manmetro debe tener presin mayor a la profundidad del tubo para hacer efectiva la succin en el 3er frasco.
VIGILANCIA Y PERMANENCIA
Los apositos deben ser cambiados constantemente. Se debe tener en cuenta la asepsia en el procedimiento. Se debe vigilar el buen funcionamiento del sistema. Se debe extraer cuando no tenga mas que evacuar.
Para extraer el dren hay que tener en cuenta: la cantidad, el aspecto del lquido evacuado y el motivo del drenaje. Las complicaciones estn relacionadas con el funcionamiento y con la ruptura del mismo.
RIESGOS
Comunicacin de una cavidad limpia a un medio externo contaminado. Infecciones y procesos inflamatorios Bacteriemia, sepsis. Hemorragias al momento de insertarlo.
Gracias