INTRODUCCION A LA PATOLOGIA

Dr. RAMIREZ CALDERON JORGE. Intensivista UCI- HNAAA

 Qu es la Patologa ?

Qu es un Anatomopatlogo? Qu es una enfermedad?

Cmo son diagnosticadas las enfermedades?

Patologa
Rama de la Medicina que tiene por objeto el estudio de las enfermedades. Esta terminologa se ha extendido a otras disciplinas y, hoy es normal utilizarla para calificar un hecho, situacin o estado anmalo.
dao (paethothos) estudio (logos)

CUALES SON SUS CAUSAS

etiologa.(Del gr. ).1. f. Fil. Estudio sobre las causas de las cosas.

QUE ES LA ENFERMEDAD?
enfermedad.(Del lat. infirmtas, -tis).1. f. Alteracin ms o menos grave de la salud.

SALUD: un estado de completo bienestar fsico, mental y social

( OMS 1947)

Enfermedad
La enfermedad es un desorden fsico o funcional de los sistemas normales del organismo, que le otorga al individuo un riesgo incrementado de consecuencias adversas. Las enfermedades son diagnosticadas por Mdicos u otro personal de la salud mediante una combinacin de herramientas. Cuando se diagnostica, se realiza un tratamiento, para prevenir o aminorar las complicaciones y mejorar el pronostico.

UN AGENTE

UN FACTOR

ENFERMEDAD (ES)

mecanismos

MULTIPLES AGENTES

MULTIPLES FACTORES

Relacin entre Causa y Enfermedad

Modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un efecto Modelo de Koch-Henle Modelo de Bradford-Hill Postulados de Evans

Modelo de Koch-Henle (1887)

Estudio de enfermedades infecto-contagiosas. a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado.

Modelo de Bradford-Hill (1965)

Criterios de causalidad, para relaciones causales para enfermedades no infecciosas:

Fuerza de Asociacin Consistencia Especificidad Temporalidad Gradiente biolgico (Relacin dosis- respuesta)

Postulados de Evans (1976)

1. La proporcin de enfermos debe ser mayor entre aquellos expuestos a una causa
2. La exposicin debe ser ms frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad 3. El nmero de casos nuevos debe ser mayor en los individuos expuestos 4. La enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa (incubacin). 5. Tras la exposicin debe aparecer un amplio abanico de respuestas, a lo largo de un gradiente biolgico

 6. Alterando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la presentacin de la enfermedad.

7. Debe reproducirse experimentalmente

8. La eliminacin o la modificacin de la causa debe reducir la frecuencia de la enfermedad.

10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente verosmiles

Tipos de causas
Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra.

Relacin o asociacin causa - efecto

Relacin o asociacin causal directa
Relacin o asociacin causal indirecta Necesaria y no suficiente No necesaria y suficiente No necesaria y no suficiente

las enfermedades no se presentan aleatoriamente

Factor de riesgo es un

ELEMENTO, CARACTERISTICA O CIRCUNSTANCIA que

incrementa la posibilidad de desarrollar una enfermedad
el riesgo constituye una medida de probabilidad estadstica

Cuantificacin del riesgo

Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del dao en la poblacin total. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.

Enfermedad Cardiovascular
Factores de riesgo no modificables
Sexo masculino Antecedentes de enfermedad ateroesclertica Historia familiar Edad Factores de riesgo modificables Tabaquismo Hipertensin Colesterol total elevado LDL-Colesterol elevado HDL-Colesterol bajo Obesidad Sedentarismo Diabetes mellitus

Tumores

CAUSAS INTERNAS O ENDOGENAS

GENETICAS CONSTITUCION PREDISPOSICION

CAUSAS GENTICAS
ENFERMEDADES DE CAUSA GENTICA
ADULTOS ENFERMEDADES DE NIOS ENFERMEDADES DE

3-7% de la poblacin En pases desarrollados, 52.8 % de ingresos a hospitales peditricos 2/3 de las defunciones hospitalarias. Chile, prevalencia de 62.5 % e incidencia de 17 %.

TRASTORNOS CROMOSMICOS
leucemia granuloctica crnica (t 9/22) linfoma de Burkitt (t 8/14) tumor de Wilms (delecin 11) retinoblastoma (delecin 13).

t(9;22)
9 22 9q + 22q-

NUMERO ESTRUCTURA
bcr abl

Ph1

DNA mRNA

protein

Enfermedades Monognicas (Mendelianas) 1% nacidos vivos fenotpicamente anormales 5.000 desrdenes potenciales de un gen
Dominantes: Corea de Huntington Hipercolesterolemia familiar Recesivas: Fenilcetonuria Anemia de Clulas Falciformes Talasemias Fibrosis Qustica Ligadas al X: Hemofilia

Enfermedades Polignicas (Multifactoriales)

ubicados en distintos cromosomas efecto fenotpico aditivo fuerte dependencia ambiental (multifactorial)

Diabetes Hipertensin Arterial Malformaciones Congnitas

CONSTITUCION
HIPOCRATES
TISICO APOPLETICO

KRESTHMER
LEPTOSOMICO ATLETICO PICNICO DISPLASICO

SHELDOM
ENDOMORFO ECTOMORFO MESOMORFO

PREDISPOSICION
SEXO EDAD RAZA

Diagnstico
griego dia: a travs de, y gnosis: conocimiento

El clnico identifica enfermedades mediante la historia clnica y el examen fsico. El Anatomopatlogo identifica enfermedades mediante la observacin de clulas y tejidos removidos del cuerpo.

Qu es un Anatomopatlogo?

 Patologa es el estudio de la relacin entre las enfermedades y las ciencias bsicas.

El Anatomopatlogo es la persona que identifica enfermedades, basndose en el examen de clulas y tejidos removidos del cuerpo.

Etiologa: La causa de la enfermedad. Patognesis: El mecanismo causante de la enfermedad Manifestaciones clnicas y patolgicas: Las caractersticas estructurales y funcionales de la enfermedad. Complicacin y secuela: Las consecuencia, temprana o remota, de una enfermedad. Pronstico: El curso de la enfermedad, en terminos de curacin, remisin o destino del paciente. Epidemiologa: La incidencia y distribucin en la poblacin de la enfermedad.

 La Patologia se enfoca en 4 aspectos de la enfermedad:

Etiologa Patognesis Morfologa Clnica

La Patologia tiene dos areas

Patologia General: es el estudio de los principios basicos de los procesos patologicos involucrados en las enfermedades.

Patologia de Sistemas: es el estudio de las anormalidades estructurales y funcionales de una enfermedad, pero en un organo o sistema especifico.

1. Autopsia
Autopsia (necropsia o examen postmortem)
La autopsia continua teniendo un importante rol.

Determina la causa de muerte

Certifica el diagnstico clnico Educacin para estudiantes y clnicos Investigacion de las causas y mecanismos de una enfermedad Permite estadisticas certeras sobre incidencia de enfermedades
La tasa de autopsias ha disminuido drasticamente en todo el mundo

2.Biopsia
La biopsia es mas utilizada ya que permite obtener abundante tejido para el diagnostico.
Biopsias por congelacin (10 min)

Biopsias Diferidas (1 da)

3.Citologia
La Citologia es usada para screening y para diagnostico de lesiones. Este estudio involucra frotis de celulas de distintos orificios (e.g., vagina, boca, bronquios) o por medio de una aspiracion con aguja fina de un nodulo solido.

HISTORIA DE LA PATOLOGIA

 La idea primitiva de enfermedad estaba ligada a causas extra-orgnicas; dioses, espritus y demonios configuraban su gnesis. Despus, con la llegada de la cultura helnica y con ella el privilegiado desarrollo de la filosofa del pensamiento humano, se inicia un ocaso de dioses y demonios y el concepto de enfermedad empieza a buscar una dimensin de causa orgnica.

Galeno (129-199)

Hipcrates y posteriormente Galeno, instauran la teora humoral de la enfermedad.

 Benivieni, inicia la anatoma con la descripcin de detalles anatmicos medievales. (1443-15O2) De abditis nonnulis ac mirandis morborum et sanationum causis (De las causas ocultas y maravillosas de las enfermedades y de sus curaciones1507) Vesalio, con De humani corporis fabrica, desarrolla el conocimiento anatmico del cuerpo humano, base morfolgica para ulterior desarrollo de la patologa.

La enfermedad ligada directamente a cambios morfolgicos no llegara hasta el siglo XVIII con el estudio de la autopsia por Morgagni.

Juan Bautista Morgagni 1682-1781

Bichat crea el concepto de Tejidos sobre principios fisicoqumicos, que unido a Schwann, Schleiden y al advenimiento del microscopio, configuran la histologa como base de la patologa.

No importa cuntas vueltas le demos, al final siempre regresaremos a la clula. Si la patologa slo es la fisiologa con obstculos y la vida enferma no es otra cosa que la vida sana interferida por toda clase de influencias externas e internas, entonces la patologa tambin debe referirse finalmente a la clula.
R.Virchow

En Alemania, Virchow con su obra Patologa Celular 1858, se consagra como la mxima figura de la patologa del siglo XIX

 A la corriente de Pars se suma posteriormente la nueva escuela de Viena, encarnada por Skoda como clnico, y Rokitansky como anatomopatlogo.

 Con la llegada de la asepsia de manos de Lister, de los descubrimientos de Pasteur en el campo de las enfermedades infecciosas y del advenimiento de la anestesia, viene el desarrollo y progreso de la ciruga y con ella de la patologa.

Louis Pasteur (1822-1895)

Primero observacin casual, luego construccin lgica de una hiptesis basada en la observacin, y finalmente, verificacin de la hiptesis mediante experimentos adecuados, para demostrar lo verdadero y lo falso de la suposicin

Claude Bernard (1.813-1.878)

 Es entonces cuando se configura la patologa como rama soberana de la medicina; el patlogo recupera su prestigio y el diagnstico histolgico de la biopsia, del espcimen quirrgico y de la citologa adquieren un valor imponderable en la clnica y la ciruga moderna.

Cmo se realiza el Diagnostico Anatomopatolgico?

Caso Clinico

Colonoscopia

Ciruga

DICTADO Y TOMA DE MUESTRA

Procesamiento
14-16 horas
Fijacion (formalina) Deshidratacion (OH) Aclaramiento (Xilol) Inclusion (parafina 65C)

Inclusin

Tincin

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Patologa Molecular
CITOGENETICA BIOLOGIA MOLECULAR

Painted chromosome

Micro array

Objetivos del ramo

Introducirlos en los principios bsicos de la patologa. Discutir los temas mas importantes de la patologa rgano especifica. Introducirlos en los principios de la patologa diagnostica. Introducirlos en las nuevas tcnicas diagnosticas y el paso de ciencia bsica a la practica clnica.

PATOLOGIA GENERAL

INJURIA CELULAR ATROFIA NECROSIS APOPTOSIS GANGRENA

DR JORGE RAMIREZ CALDERON

ADAPTACION CELULAR Existe una serie de nombres para sealar las alteraciones ocasionadas por diversos agentes al actuar en un rgano, tejido o cula. Transtornos regresivos (Zollinger); Lesin y muerte celular (Robbins); Injuria celular y alteraciones del metabolismo (Anderson). Aschoff le llamaba distrofias y posteriormente se ha hablado de degeneraciones.

ATROFIA El trmino atrofia, etimolgicamente quiere decir "sin nutricin", pero en un rgano ya formado, generalmente se produce menor aporte sanguneo, que causa una disminucin de tamao, ocasionado por disminucin del nmero y tamao de las clulas. La atrofia puede tener diverso origen : 1.- disminucin de trabajo, 2.-fisiolgica, 3.-falta de nutricin, 4.-prdida de inervacin, 5.-prdida de estmulo endocrino, 6.-edad

HIPOPLASIA Es cuando un rgano no se ha alcanzado a desarrollar completamente y por lo tanto tiene un menor tamao, y es una respuesta de adaptacin en la cual el rgano tiene menor tamao por prdida de sustancia celular.

ATROFIA representa una reduccin en los componentes estructurales de la clula, tiene menos: mitocondrias, miofilamentos, y RE, generalmente aumentan las vacuolas autofgicas (estas vacuolas contienen componentes de fragmentos celulares). un rgano atrfico se presenta disminudo de tamao, color pardusco por la formacin de un pigmento, LIPOFUCSINA el que generalmente aumenta con la edad, por lo que es muy comn de observar en la atrofia senil que afecta especialmente cerebro, hgado, corazn.

Histolgicamente se aprecia el pigmento en forma de grnulos amarillo parduzco cerca del ncleo. En el cerebro adems de disminuir de tamao, se produce hidrocfalos externo e interno (lugares ocupados por lquido cefalo raqudeo). Tambin hay cierto grado de fibrosis en las leptomeninges y depsitos de lipofucsina en las neuronas

Este pigmento se cree que corresponde a FOCOS DE AUTODIGESTIN CELULAR. Estas verdaderas vacuolas autofgicas (con ME) contienen restos de RE, mitocondrias y lpidos. Existen algunos rganos que una vez cumplida sus funciones involucionan, lo cual conocemos como ATROFIA FISIOLGICA. As ocurre en timo, ovario, este ltimo se transforma en cuerpo fibroso durante la menopausia. La FALTA DE ACTIVIDAD en un rgano acostumbrado a ella, ocasiona atrofia, como en el msculo estriado y el hueso. En un hueso fracturado o en una parlisis al estar dichos tejidos inmovilizados durante largo tiempo disminuye su tamao. Los huesos maxilares estn acostumbrados tambin a recibir estmulos a travs de los dientes, al faltar stos, ocurre una reduccin considerable del reborde alveolar, dificultando la restauracin protsica. en dientes que quedan sin sus antagonistas, se producen cambios atrficos en el hueso de soporte por inactividad.

Atrofia del corazon

Miocardio. Atrofia. Al centro, fibras atrficas, algunas coratadas transversalmente; otras, a lo largo. Comprese con las fibras de tamao normal que aparecen alrededor. H-E, 500x

Atrofia cerebral. Circunvoluciones estrechadas y surcos ensanchados. Al lado, un cerebro sin atrofia

Atrofia cerebral. Corte frontal. Circunvoluciones estrechadas, surcos ensanchados, ventrculos dilatados

Hidrocefalia. Dilatacin del sistema ventricular con atrofia cerebral

Rin. Atrofia hidronefrtica. Acentuada dilatacin del sistema pielocalicilar con marcada reduccin del tejido renal

NECROSIS Necrosis es una de las expresiones de muerte celular, Apoptosis, se refiere a una serie de cambios morfolgicos que acompa a la muerte celular originados por la accin de enzimas. La reaccin celular a una injuria depende 1.-del tipo, 2.-duracin 3.-severidad con que acte.

La prdida de la capacidad para generar ATP y protenas no es suficiente para ocasionar la muerte celular en los hepatocitos, pero si al mantenerse durante cierto tiempo. El momento en que la sobrevida celular ya no es posible, se le llama PUNTO DE NO RETORNO. Inmediatamente despues de la accin de una injuria, la clula en primer lugar pierde la capacidad para controlar su volumen, posteriormente acumula agua y ms tarde gotitas de grasa en su citoplasma. Si el agente es letal, va a seguir la clula con fuertes movimientos de su membrana celular, formacin de seudpodos anormales, hinchazn del ncleo, PICNOSIS (Condensacin de la cromatina), disolucin del ncleo por digestin enzimtica (CARIOLISIS) y finalmente CITOLISIS.

La MUERTE CELULAR es un estado en que la clula no puede cumplir con ninguna funcin (secrecin, motilidad, sntesis, absorcin, reproduccin, etc.). despues de la muerte celular se liberan enzimas lisosomales, que destruyen el propio material celular y esta autodestruccin celular se denomina AUTOLISIS. En los tejidos con muchas enzimas es rapidsimo este proceso y muy grave como ocurre con pncreas y mucosa gstrica; es ms lento en corazn, hgado y rion y ms lento en fibroblastos (o sea en tejidos conectivos).

APOPTOSIS proceso de muerte celular fisiolgico, La muerte celular programada puede tener una serie de influencias o responder a una serie de estimulos, algunos pueden estimularla y otros podran inhibirla. En algunos tipos de cncer, como linfomas, enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico) e infecciones virales (como la producida por el herpes) se cree que existe una inhibicin de la apoptosis. Por otra parte en el SIDA, enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y Parkinson podra estar aumentada.

La APOPTOSIS es responsable de una serie de fenmenos fisiolgicos incluyendo: destruccin programada durante la embriognesis, involucin hormonal dependiente de la edad, muerte de clulas del sistema inmune (linfocitos T y B). Una diferencia importante con la necrosis es que la apoptosis no produce reaccin inflamatoria en los tejidos, afecta a una o ms clulas con condensacin de la cromatina y formacin de cuerpos apoptticos (trozos de citoplasma con membrana), los cuales son fagocitados por clulas vecinas.

APOPTOSIS en liquen ruber plano, piel. Infiltracin de linfocitos en dermis superficial con numerosas masas eosinfilas en zona de unin dermo-epidrmica, que corresponden a clulas apoptticas llamadas cuerpos de Civatte. HE, 200x.

Masas eosinfilas globulares, homogneas (cuerpos de Civatte) en zona de membrana basal de la piel. HE, 500x

Microscopa electrnica de cuerpo de Civatte. Masa constituida por filamentos intermedios, restos de organelos y rodeada por fragmentos de lmina densa de membrana basal. Citrato de plomo y acetato de uranilo, 10.000x. APOPTOSIS

Decidua que muestra clulas de citoplasma eosinfilo, ncleo hiperbasfilo y fragmentado (cariorrexis). HE, 500x.APOPTOSIS

Decidua subcorinica con numerosas clulas apoptticas que muestran citoplasma eosinfilo y ncleos fragmentados (cariorrexis). HE, 500x. APOPTOSIS

TIPOS DE NECROSIS De acuerdo a su aspecto macroscpico, la necrosis puede presentarse en dos formas principalmente: NECROSIS DE COAGULACIN, causada por isquemia (falta de aporte sanguneo), en que el rgano tiene un aspecto paco y seco. Dependiendo de su antiguedad vara entre ms reciente, ms firme y plida; a medida que avanza es ms blanca y amarillenta. Con microscopio de luz se aprecian focos ms eosinfilos que el tejido vecino. Puede verse esta necrosis en bazo, corazn y rin. La causa ms comn es la isquemia, por lo tanto frecuente en infartos de dichos rganos

Una variedad de esta necrosis es la CASEIFICACIN que se presenta, especialmente en la tuberculosis como focos nodulares, amarillos, parecidos al queso, causada por productos lipdicos txicos de la pared del micobacterium.

NECROSIS DE LIQUEFACCIN Es la que ms observamos, se forma rpidamente; por ejemplo, despus de una quemadura en la piel al producirse una ampolla, en que tenemos un lquido seroso. En el SNC, despus de un trauma violento, por isquemia grave puede presentarse la necrosis presente en un absceso o sea el pus. En el abdomen, si se obstruye el conducto pancretico (por ejemplo por un clculo biliar), puede el jugo pancretico, rico en lipasas, causar la necrosis del tejido adiposo vecino a dicho rgano, siendo muy graves las consecuencias de esta, conocida como NECROSIS GRASA.

)Necrosis de coagulacin (infarto anmico del bazo): cua amarillenta, ligeramente tumefacta, perifrica.

Necrosis de coagulacin (infarto del miocardio): Superficie de corte del ventrculo izquierdo con zonas amarillentas en tercio interno del espesor.

Pulmn con ganglio linftico peribronquial con necrosis de caseificacin: superficie de corte amarillenta plida

Infarto del miocardio. En la superficie de corte del ventrculo izquierdo se observan zonas de necrosis de coagulacin en el tercio interno

Infarto anmico del rin, con compromiso de corteza y mdula. Halo hemorrgico

Necrosis papilar del rin.

Necrosis cortical renal (en recin nacido). Las bandas de necrosis perpendiculares a la superficie externa corresponden a necrosis en las columnas de Bertin

GANGRENA Diccionario de Ciencias Mdicas Salvat, se define como "Mortificacin de una parte del cuerpo producida por numerosas causas: fsicas, qumicas, circulatorias, nerviosas, txicas o infecciosas". En la Patologa de Anderson (Synopsis, ), dice que es un tejido necrtico en el cual existe putrefaccin por invasin de bacterias saprfitas, pero por uso tambin se ha aplicado a reas masivas de necrosis sin invasin de saprfitos, denominndose respectivamente gangrena hmeda y seca. La gangrena de la extremidad inferior de un dibetico es uno de los ejemplos ms conocidos, generalmente producida por isquemia LA GANGRENA ISQUMICA, en que los tejidos primero se observan secos, amarillentos y posteriormente pardonegruzcos.

Si estos tejidos necrticos son invadidos por grmenes saprfitos (grmenes que viven a expensas de materia orgnica descompuesta), se produce putrefaccin y as se habla de GANGRENA HMEDA. Si los grmenes saprfitos que invaden los tejidos forman gases, como son los clostridium septicum, perfringens, etc., se habla de GANGRENA GASEOSA; es muy grave y se produce muchas veces en la guerra o al sufrir heridas que se contaminan con tierra. Rpidamente se desarrolla la gangrena y el individuo puede fallecer si no es atendido prontamente. Los grmenes clostridium al ser anaerobios, se multiplican en un ambiente con poco oxgeno y la infeccin y la destruccin de tejidos se produce por toxinas tales como LECITINASA. estos grmenes producen gases, de ah el nombre de esta gangrena ya que al presionar los tejidos suena como crepitacin por dichos gases.

Gangrena isqumica seca de mano y antebrazo

Gangrena isqumica hmeda de dedos del pie

Gangrena infecciosa en una neumona

INJURIA CELULAR LETAL INJURIA ISQUEMICA DEL MIOCARDIO (INFARTO) Dr Jorge Ramirez C.

Generalidades: El buen funcionamiento de nuestro organismo depende fundamentalmente del aporte sanguneo en el cual llegan a los distintos tejidos suficentes sustancias nutritivas. Las alteraciones de los vasos sanguneos y del corazn estn intimamente relacionadas y la enfermedad cardiovascular es causa comn de muerte en muchos pases. Ejemplos comunes son la hipertensin y la isquemia del corazn debido a ateroesclerosis de las arterias coronarias

INFARTO Un infarto es una zona de necrosis isqumica en un rgano o tejido, producido por la oclusin ya sea de una arteria o delretorno venoso. Casi todos los infartos (99%) se originan por oclusinemblica o trombtica, y casi todos son el resultado de oclusinarterial, pero tambin podran ser causados por otros mecanismoscomo hemorragia en un ateroma, torsin de un vaso del intestinoo por compresin de un vaso importante

Los infartos se pueden dividir en anmicos (blancos) y hemorrgicos (rojos), tambin en spticos o blandos, segn si tienen o no infeccin. Los INFARTOS BLANCOS se presentan por obstruccin arterial y en tejidos slidos. Al momento de la oclusinvascular, desde los vasos perifricos anastomosados, llega sangreal foco de la injuria y en una primera etapa puede ser de aspecto hemorrgico. Al poco tiempo se descompone la hemoglobina en hemosiderina y pronto llega a tener un aspecto plido (a las 24-48 hrs). Los rganosdonde se presentan estos infartos plidos son generalmente el corazn, bazo y riones.

Los INFARTOS ROJOS O HEMORRAGICOS se encuentran ante oclusiones venosas en tejidos laxos, con doble circulacin y en tejidos concongestin previa. El tejido pulmonar es el ejemplo tpicode donde ocurre este tipo de infartos, en donde al momento del infartose produce una gran hemorragia en el parnquima pulmonar y el reainfartada permanece roja. Tambin se puede observar infarto rojoen cerebro, intestino delgado y ovario.

Todos los infartos tienen un lmite neto, con un picehacia el sitio donde se produjo la oclusin del vaso, y la basesiendo hacia la cara externa del rgano afectado. Al principio todospresentan lmites difusos, levemente rojizos, pero a las 24 hrs.la delimitacin se hace ms precisa y el color se hace msintenso. En el caso de los infartos plidos al cabo de varios dastienen un color blanco amarillento y estn muy bien demarcados,pero los infartos hemorrgicos pulmonares permanecen sin cambios.Los cambios histolgicos de un infarto incluyen la presencia denecrosis de coagulacin, menos los del cerebro, de las clulasafectadas

En el caso de un infarto reciente, o sea que el paciente fallecinpocas horas despues, puede no encontrarse cambios celulares. Si el pacientesobrevive 12 a 18 hrs., solo se observa infiltracin hemorrgica.Cuando se observa un infiltrado inflamatorio en los bordes del infartoes cuando ya han pasado, varias hrs., normalmente ms de 24. Despusde la reaccin inflamatoria comienza una proliferacin fibroblstica,tejido de reparacin, que lleva a la formacin de una cicatriz.En el caso del cerebro cuando se presenta infarto el tejido necrticopresenta rpidamente liquefaccin

DESARROLLO DE UN INFARTO Un infarto puede tener poco o mucho efecto en el tejido o el organismo donde ocurre. Los principales factores que determinan sus efectos son: a) naturaleza del aporte vascular, b) velocidad del desarrollo de la oclusin, y c) vulnerabilidad del tejido ante la hipoxia

El FACTOR MAS IMPORTANTE que influye en el dao en el tejido es la presencia de un aportesanguneo colateral o anastomosis adecuadas o alternativo. Por estoun infarto en el pulmn de una persona joven o el hgado,no tiene un efecto muy grave, tampoco nunca se observa infarto en la mano,donde existe una rica irrigacin, con doble aporte arterial

Infarto miocardio,obsrve el aspecto como cua de forma triangular entre el tejido muscular, la zona de necrosis corresponde a la parte ms pl8ida de la imagen donde se aprecian algunos vasos

mayor aumento en el borde del infarto se distinguen los capilares leve infitrado mononuclear, y mallas de fibrina

se distinguen los capilares leve infitrado mononuclear, y mallas de fibrina

Forma habitual del infarto (zona cuneiforme

Disposicin de los infartos. A) en rganos con hilio (ejemplo: rin) B) en rganos sin hilio (ejemplo: corazn)

Territorios limtrofes del cerebro: arriba, entre arteria cerebral media y anterior; abajo, entre arteria cerebral media y posterior.

Infarto anmico renal. A la izquierda, estructura conservada; a la derecha, necrosis de coagulacin; al centro, banda de infiltracin leucocitaria.

Infarto hemorrgico del pulmn: necrosis y hemorragia (zona achurada)

Patogenia del infarto hemorrgico del pulmn: obstruccin de una arteria pulmonar (A.p.) e hiperemia venosa. La circulacin bronquial en este caso es insuficiente.

Evolucin del infarto del miocardio: a) necrosis de coagulacin; b) adems, infiltracin leucocitaria; c) tejido granulatorio joven con abundantes macrfagos (clulas redondas grandes) d) cicatriz joven

Infarto hemorragico del pulmon Cua perifrica tumefacta y hemorrgica

Infarto hemorragico del pulmon Hemorragia y necrosis del tejido pulmonar

Infarto hemorragico del pulmon

Infarto cerebral hemorragico

Infarto pulmonar septico

HEMOSTASIS Y TROMBOSIS La sangre circula en los vasos libremente y cuando uno de ellos se rompe se desencadena rpidamente el mecanismo de la coagulacin a fin de evitar la prdida de sangre. El proceso por el cual la sangre permanece lquida y circula fcilmente es la HEMOSTASIS normal. TROMBOSIS es el proceso patolgico donde se produce formacin de coagulo dentro de los vasos que no se han roto

Tanto la HEMOSTASIScomo la TROMBOSIS dependen de: a) LA PARED DEL VASO, que est recubierta por celulas endoteliales y otros tejidos bajo esta clula; b) PLAQUETAS, esenciales para la formacin de trombos y en la hemostasis; c) SISTEMA DE LA COAGULACIN.

Cuando un vaso se rompe o es injuriado se desencadena una serie de fenmenos: 1. BREVE PERODO DE VASOCONSTRICCIN por mecanismos de reflejo neurognico, posiblemente aumentado por factores humorales como la ENDOTELINA, un potente vasoconstrictor de la clula endotelial.

2. La injuria de la clula endotelial expone colgeno subendotelial altamente trombognico, al cual las plaquetas se adhieren y sufren activacin, o sea cambia de forma y empiezan a liberar sustancias. La adenosina difosfato (ADP), tromboxano A2 y serotonina atraen ms plaquetas, y al agregarse ms y ms se forma un TAPN PLAQUETARIO. Esta reaccin es denominada HEMOSTASIS PRIMARIA.

3. Simultneamente se produce liberacin de sustancias en el sitio de la injuria, en combinacin con los factores plaquetarios, activndose la secuencia de coagulacin del plasma, que culmina en la formacin de TROMBINA, la que convierte el fibringeno en FIBRINA y estimula mayor aposicin de plaquetas. Esto ocurre en un tiempo mayor y se denomina HEMOSTASIS SECUNDARIA.

4. Finalmente es necesario la formacin de un TAPN DEFINITIVO. La fibrina polimerizada con el agregado de plaquetas forman una masa slida que previene la hemorragia desde el sitio de la injuria

masa coagulada intravascular (trombo), donde se aprecia abundantes glbulos rojos, entre mallas de fibrina (reas ms rosadas), y rodeadas por pared vascular.

TROMBOSIS Existen tres factores que influyen o predisponen a la trombosis: a)injuria del endotelio, b) alteraciones en el flujo sanguneo, y c) alteraciones de la sangre (hipercoagulabilidad)

El dao de las clulas endoteliales es importante en el corazn y las coronarias. Esto se comprueba fcilmente por lo comn que son los TROMBOS formados en el VENTRCULO IZQUIERDO en sitios donde hubo infarto del miocardio, y tambin a partir de placas de vasos ateroesclerticos de la AORTA Y OTRAS ARTERIAS.

Tambin se pueden formar trombos en cualquier parte que el endocardio est lesionado, como puede quedar despus de CIRUGA CARDACA, por INFECCIONES DEL MIOCARDIO, o REACCIONES INMUNOLGICAS CARDACAS

Las alteraciones en el flujo sanguneo, TURBULENCIA, contribuye a la formacin de trombos en las ARTERIAS o el corazn, mientras que el ESTASIS SANGUNEO contribuye a la trombosis VENOSA

La HIPERCOAGULABILIDAD es una alteracin del mecanismo de coagulacin que predispone a la trombosis. No es una causa comn de trombosis, como las ya mencionadas pero existen algunas condiciones genticas y otras adquiridas.

HIPERCOAGULABILIDAD PRIMARIA O GENTICA se observa en: dficitde antitrombina III, dficit de protena C dficitde protena S. Entre los PROCESOS ADQUIRIDOS tenemos: prolongadainmovilizacin en cama, infarto al miocardio, dao tisular(trauma, quemaduras, ciruga), insuficiencia cardaca, cncer.

Los trombos pueden formarse en cualquier parte del sistema cardiovascular: AURCULAS, ARTERIAS, VENAS O CAPILARES. Tienen formas y tamaos variables y cuando se forman en AURCULAS O AORTA pueden tener aspecto laminado, por LNEAS LLAMADAS DE ZAHN, las cuales se producen por capas alternas de plaquetas con fibrina, separadas por capas ms oscuras de glbulos rojos

Los trombos en pequeas ARTERIASO CAPILARES no tienen dichas lneas de Zahn y los formados en las VENAS se parecen a la sangre coagulada, aunque un examen detenido permite ver algunas estriaciones ms plidas.

El TROMBO MURAL es uno que se presenta unido a la pared del vaso y puede observarse tambin en el corazn o la aorta. Otro sitio que favorece la formacin de trombos son las VLVULAS DEL CORAZN en la ENDOCARDITIS BACTERIANA, trombos que estarn cargados de microorganismos y se les denomina TROMBOS VEGETANTES

Los TROMBOS ARTERIALES se denominan OCLUSIVOS, aunque pueden ser murales en los grandes vasos como arterias ilacas y cartidas. Los sitios donde son ms comunes son ARTERIAS CORONARIAS, CEREBRALESY FEMORAL

La TROMBOSIS VENOSA se conocen tambin como FLEBOTROMBOSIS, casi siempre es oclusiva, el 90% afecta las venas de las piernas.

DESTINO DE LOS TROMBOS: Si el paciente sobrevive a los efectos inmediatos de la obstruccin vascular puede ocurrir con el trombo: 1.-PROPAGACIN, se propague y eventualmente obstruya algn vasoimportante. 2.-EMBOLIZACIN, se desprenda y pueda ir a obstruir otro vaso a distancia.

3.-DISOLUCIN, por la actividad fibrinoltica. 4.-ORGANIZACIN Y CANALIZACIN. Induce inflamacin y fibrosis, y eventualmente puede restablecer la circulacin al canalizarse

EMBOLISMO Un mbolo es un SLIDO INTRAVASCULAR desprendido, tambin puede ser LQUIDO o GASEOSO, el cual puede ser llevado por el torrente sanguneo a un sitio alejado desde su sitio de origen.

El 99% de los mbolos son trombos (TROMBOEMBOLISMO), y a menos que se indique lo contrario TODOS LOS MBOLOS SE CONSIDERAN TROMBOS. Las formas raras de trombos son fragmentos de hueso, o mdula sea, restos de ateromas, gotas de grasa, pedazos de tumores, cuerpos extraos como balas, y burbujas de nitrgeno o aire.

La oclusin de una ARTERIA PULMONAR de tamao mediano o grande es casi siempre de ORIGEN EMBLICO, y ms del 95% de todos los mbolos pulmonares son originados en las VENAS GRANDES Y PROFUNDAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES (vena popltea, femoral e ilaca).

Por otra parte los trombos de las VENAS SUPERFICIALES de las piernas, muchas veces asociados con VARICOSIDADES, es raro que se transformen en mbolos

LA MAYORA de los mbolos pulmonares (60 a 80%) son de poca importancia, ya que SON PEQUEOS, y para que un paciente fallezca por mbolopulmonar debe comprometer ms del 60% de la vasculatura pulmonar o sea tiene que ser un mbolo de gran tamao, o mltiples mbolos. En el caso que sean obstrudos pequeos VASOS ARTERIALES se puede producir INFARTO PULMONAR.

EMBOLISMO SISTMICO La mayora de los MBOLOS ARTERIALES se originan de trombos dentro del corazn, especialmente desde el VENTRCULO IZQUIERDO despus de haber ocurrido un infarto del miocardio. A diferencia de los MBOLOS VENOSOS que llegan al pulmn, los mbolos arteriales siguen un camino ms variado y casi siempre ocasionan INFARTO. El destino de estos mbolos es: 70-75% en las extremidadesinferiores causando gangrena, el cerebro (10%), visceras (10%), y extremidadessuperiores (78%).

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO Es una complicacin grave del parto o inmediatamente despus del parto que puede ser fatal, pero afortunadamente bastante rara que ocurra. El embolismo de lquido amnitico es repentino, con dificultad respiratoria seria, cianosis profunda y shock cardiovascular para finalmente coma. La causa es la INFUSIN DE LQUIDO AMNITICO con todo su contenido a la circulacin materna despus de ruptura de la placenta y de las venas uterinas y/o cervicales. En la microcirculacin de la vctima se puede encontrar lnugo, escamas epiteliales de piel del feto, grasa, mucina, bilis.

EMBOLISMO AREO Al igual que los trombos las BURBUJAS DE AIRE O GAS pueden obstruirla circulacin y daar los tejidos. El dao que ocasiona esto se denomina actualmente BAROTRAUMA, y el aire o gas llega a la circulacin : durante el parto o aborto, durante la realizacin de neumotorax y se rompe accidentalmente una gran vena o arteria, trauma al pulmn o trax

LA ENFERMEDAD DE LA DESCOMPRESIN O DE CAISSON ,se presenta en personas expuestas a cambios repentinos en la presin atmosfrica, especialmente en buzos y personas que trabajan en el fondo del mar en tneles o plataformas martimas, y si el individuo se descomprime muy rpido los gases pasan a la circulacin como pequeas burbujas. El oxgeno es fcilmente soluble pero el NITRGENO Y HELIO, que se utiliza en las profundidades, tienden a persistir para formar un mbolo gaseoso dentro de los vasos y tejidos

. Trombo de aposicin. Dibujo esquemtico. Superficie externa con estrcas transversales.

. Trombo de aposicin (cava inferior)

Trombos de aposicin en la aorta en relacin con placas ateroesclerticas ulceradas.

. Trombos de coagulacin (venas ilacas

Trombos mixtos en aurcula izquierda (estenosis mitral)

Embolias trombticas pulmonares recientes. Tejido pulmonar con induracin rojo morena.

Embolo trombtico en rama de arteria pulmonar.

Embolia cerebral area

Infarto hemorrgico del pulmn. Cua perifrica tumefacta y hemorrgica (

Infarto hemorrgico del pulmn. Hemorragia y necrosis del tejido pulmonar.

Infarto hemorrgico del intestino

Infarto cerebral hemorrgico

INFLAMACION AGUDA

La INFLAMACIN es la respuesta del tejido vascularizado a un estmulo injuriante y un mecanismo de defensa primordial del organismo. Cuando nos cortamos o quemamos, se produce una serie de fenmenos: primero DOLOR; luego el sitio de la herida aumenta de tamao, se calienta y enrojece, se hincha y si se trata de una quemadura se forma una ampolla. Posteriormente, retornar a lo normal y los tejidos sern similares a como se presentaban antes de la accin de la injuria

Cuando tenemos una inflamacin en la piel, tambin en la enca, distinguimos los SIGNOS CARDINALES, o al menos algunos de ellos, ya descritos en el siglo I D.C. por Celso: RUBOR (ENROJECIMIENTO); TUMORACIN (HINCHAZN) ; CALOR Y DOLOR; pero la inflamacin no slo es sto, sino un cuadro que puede ser grave, como la artritis reumatodea, o una reaccin en una pulpa dentaria ante la caries.

LAS CAUSAS de la inflamacin las dividimos en: AGENTES VIVIENTES: por ejemplo: bacterias, hongos, virus, parsitos, etc. AGENTES NO VIVIENTES: como agentes fsicos (calor, trauma, radiaciones); qumicos (cidos, lcalis, agentes corrosivos). Algunos agentes qumicos endgenos como los productos de una necrosis (por ejemplo despues de un infarto).

En la mayora de las ocasiones ante una injuria, se liberan ENZIMAS LISOSOMALES (de los PMNN, especialmente cuando mueren) y daan tejidos sanos y stos se comportan como extraos para el organismo y rpidamente SON LA BASE DE UNA REACCIN INMUNOLGICA

Como resultado de este estmulo, la REACCIN INFLAMATORIA poseer caractersticas inmunolgicas de alguno de los 4 tipos de reaccin de hipersensibilidad (segn la clasificacin de Geel y Coombs, vale decir INMEDIATA, CITOTXICA, TIPO ARTHUS, O TARDA)

Inflamacin purulenta. Leptomeningitis purulenta. Abundante pus en el espacio subaracnoideo

Inflamacin purulenta. Leptomeningitis purulenta

. Inflamacin purulenta. Bronconeumona purulenta

Piocitos: clulas polinucleares con diversas alteraciones nucleares (picnosis, carriorrexis) y citoplasmticas (tumefaccin y vacuolizacin

VASODILATACIN Y CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUNEO: 1.-Inmediatamente despus de actuar la injuria se produce VASOCONTRICCIN, especialmente de las ARTEROLAS, lo cual ocasiona una isquemia pasajera. Posteriormente se produce una VASODILATACIN progresiva, de ARTEROLAS, VNULAS Y CAPILARES. En este momento el flujo de sangre en el tejido lesionado es mayor que antes de la injuria.

LEWIS demostr que en el tejido daado se liberaba una sustancia (la llam "SUSTANCIA H"), que produca la VASODILATACIN. Hoy esta sustancia se conoce, LA HISTAMINA, la cual es capaz de producir una gran respuesta inflamatoria cuando se inyecta en el tejido y, en parte, es la CAUSANTE DEL DOLOR por estimular terminaciones nerviosas.

Ahora se sabe que adems participan en forma secuencial HISTAMINA, KININAS Y PROSTAGLANDINAS los que se conocen como MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN O FACTORES DE LA PERMEABILIDAD. Por estas sustancias nos explicamos el ENROJECIMIENTO (RUBOR) que se debe a un aumento del aporte sanguneo por vasodilatacin.

Vasos dilatados en los cuales ya se observa marginizacin de neutrfilos y separacin de los elementos celulares por el edema.

Absceso cerebral temporal

Abscesos y focos supurados pulmonares.

Foco supurado. Cerebro. Coleccin de piocitos en cavidad producida por necrosis del tejido nervioso.

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD La forma de este aumento es variable dependiendo del 1.-tipo de injuria, 2.-la especie en que se realiza el experimento, 3.-fundamentalmente de la intensidad de la injuria.

1.-Ante una INJURIA LEVE hay un AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD PASAJERO INMEDIATO (calentar la piel de cobayo a 54C durante 5 segundos), alcanzando su mayor intensidad a los pocos minutos y volviendo a lo normal a los 15-30 minutos, en este tipo de respuesta hay una brecha en las uniones interendoteliales en las vnulas

2.-Ante una INJURIA MS INTENSA (calentar a 54C durante 20 segundos piel de cobayo), hay una RESPUESTA TARDA que demorar varias horas en alcanzar su mxima intensidad y produce una brecha detectable en vnulas y capilares. La mayora de las veces se produce una RESPUESTA COMBINADA (INMEDIATA Y TARDA) o sea una respuesta BIFSICA.

3.-Despus de un ESTMULO INTENSO (la incisin que realiza un cirujano, calentando a 60C durante 60 segundos piel de cobayo) se produce una RESPUESTA INMEDIATA CONTINUADA, en que aumenta rpidamente la permeabilidad, alcanza un mximo a los pocos minutos y persiste varias horas. Los vasos afectados son vnulas, capilares y arterolas.

El AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD, junto a la MAYOR IRRIGACIN aumentan los procesos metablicos lo que eleva la temperatura, especialmente apreciable en piel y ocasiona el SIGNO CARDINAL DEL DOLOR.

FORMACIN DEL EXUDADO INFLAMATORIO A travs de los vasos dilatados se produce una salida de lquido que lleva a la formacin del EXUDADO, el cual difiere del TRANSUDADO, por tener aquel un alto contenido de protenas, un peso especfico ms alto. Adems en el transudado existen muy pocas clulas. Este edema, pasaje de lquido al intersticio, causa la HINCHAZN (O "TUMOR", SIGNO CARDINAL DE LA INFLAMACIN).

El EXUDADO INFLAMATORIO consiste de un lquido rico en protenas, con cantidades variables de clulas encargadas de la fagocitosis y tambin fibrina; sus FUNCIONES PRINCIPALES son las de aportar sustancias especficas como anticuerpos y otras no especficas para enfrentar al agente, diluir productos irritantes para hacerlos menos peligrosos y tambin aportar fibringeno que se polimeriza a fibrina y trata de circunscribir el rea lesionada o el agente injuriante.

El TIPO DE EXUDADO que se forme depende del tejido afectado y la naturaleza del irritante y as se reconoce, en general: 1.-EXUDADO FIBRINOSO: predomina la fibrina sobre elementos celulares y lquido. Ejemplo: pericarditis fibrinosa, que se observa en la fiebre reumtica.

2.-EXUDADO SEROSO: predominio de lquido sobre clulas y fibrina. Ejemplo: peritonitis. 3.-EXUDADO PURULENTO O SUPURATIVO: predominio de clulas (PMNN, especialmente) sobre lquido y fibrina. Esto es lo que se conoce como PUS, que tiene considerable nmero de PMNN, tejido muerto el cual se licua por las enzimas proteolticas liberadas de las PMNN que estn con evidentes signos de degeneracin y se les llama "PIOCITOS" y constituir, cuando este pus est bien circunscrito, UN ABSCESO en que la necrosis es liquefaccin

Cuando el organismo no es capaz de circunscribir este exudado purulento, tenemos un FLEGMN (o INFLAMACIN AGUDA DIFUSA SUPURADA). La densidad y viscosidad del pus depender de la cantidad de fibrina, nucleoprotenas y cidos nuclicos. Este tipo de exudado purulento es producido por BACTERIAS PIGENAS.

Muchas veces ante un estmulo severo hay dao considerable en los vasos sanguneos, produciendo HEMORRAGIA y as tenemos otro tipo de exudado. Muchas veces se presentarn COMBINACIONES de estos tipos de exudado: hemorrgico-purulento, fibrino-purulento, etc.

MIGRACIN DE POLIMORFONUCLEARES NEUTRFILOS: QUIMIOTAXIS La PRINCIPAL FASE de la inflamacin aguda en lo que se refiere a las clulas, es la migracin de los PMNN. Cuando sealbamos las alteraciones en el flujo sanguneo observamos un comportamiento especial de las clulas en que se empezaban a marginar o pegar hacia las paredes de los vasos, inicialmente de las vnulas

El FENMENO DE ADHESIN DE LEUCOCITOS A LA CLULA ENDOTELIAL se debe a cambios que ocurren en la clula endotelial (la cual tiene CARGAS NEGATIVAS en su membrana y el PMNN CARGAS POSITIVAS). Una vez que el neutrfilo se adhiere a la pared vascular emite un SEUDOPODO, el cual si est cerca a una unin inter-endotelial la obliga a separarse llegando a la MEMBRANA BASAL del endotelio y luego pasara el resto de la clula.

Una vez que atraviesa la clula endotelial, el PMNN encuentra una SEGUNDA BARRERA, LA MEMBRANA BASAL y el tejido que rodea el vaso y migra a travs de ellos en forma similar a la ya descrita. Tambin migran los MONOCITOS Y EOSINFILOS aunque tienen menor velocidad de desplazamiento.

Muchas veces el escape de neutrfilos se acompaa de GLBULOS ROJOS y esta salida se denomina "DIAPEDESIS". Despus de un tiempo los PMNN son acompaados por MONOCITOS (MACROFAGOS), LINFOCITOS Y ALGUNOS PLASMOCITOS.

QUIMIOTAXIS. Es la migracin de los leucocitos, UNIDIRECCIONAL por algn factor que los atrae, y as llegan los PMNN a un punto determinado de la infeccin y/o injuria; tambin hay factores quimiotcticos para los eosinfilos y los macrfagos.

Se sabe que hay algunas BACTERIAS que tienen GRAN PODER QUIMIOTCTICO, por ejemplo: stafilococos albus, salmonella typhosa, mientras que OTRAS NO, como el stafilococo aureus, probablemente por una accin txica de ste sobre el leucocito.

En el plasma se conocen varios FACTORES QUIMIOTCTICOS, algunos COMPONENTES DEL COMPLEMENTO, por ejemplo el complejo C567, C3a y C5a. Adems el complemento tiene factores derivados de C3 y C5 que son ANAFILOTXINAS (C3b y C5b) que aumentan la permeabilidad, favoreciendo la quimiotaxis indirectamente.

CLULAS INFLAMATORIAS POLIMORFONUCLEAR NEUTRFILO. Es la CLULA FUNDAMENTAL de la inflamacin aguda, PRIMERA EN LLEGAR al sitio de la injuria. Mide entre 10-12 u, tiene un ncleo lobulado y abundantes grnulos en su citoplasma que le dan el nombre de neutrfilo pues no se tien con los colorantes normales

Estos grnulos son LISOSOMAS con enzimas esenciales para la FAGOCITOSIS. En ellos hay un sistema constitudo por MIELOPEROXIDASA + H2O2 + IN HALURO (Cl I) con gran poder bactericida; tambin los grnulos contienen FOSFATASA ALCALINA, PROTEASAS, FAGOCITINA Y LISOSIMA.

La FUNCIN del PMNN en la inflamacin es la FAGOCITOSIS, la que debe realizarse con la llegada de la clula donde la sustancia extraa atrada por factores quimiotcticos, all la engloba, forma una VACUOLA O FAGOSOMA, al cual se une un lisosoma que libera sus enzimas destruyendo a la(s) bacteria(s), o producto englobado, y as tenemos un FAGOLISOSOMA.

Una vez destruido lo distinguimos como CUERPO RESIDUAL que se acercar a la membrana celular y se eliminan los residuos. Las bacterias para poder ser fagocitadas, deben "ser preparadas para poder ser comidas" y esto es la OPSONIZACIN y las sustancias que realizan esto son las OPSONINAS que son ANTICUERPOS (como la IgG) y tambin algunos COMPONENTES DEL COMPLEMENTO

A veces hay GRMENES RESISTENTES A LA FAGOCITOSIS y determinan una MAYOR VIRULENCIA, muchos de ellos tienen una cpsula interna con polisacridos que impediran la accin de los lisosomas (por ejemplo: el bacilo de Koch que sobrevive al macrfago).

EOSINFILO Y MASTOCITO: EL EOSINFILO es una clula presente en inflamaciones alrgicas (o sea en la HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA, TIPO I), tambin en INFECCIONES POR HONGOS Y PARSITOS. Sus caractersticas son de ncleo bilobulado con citoplasma repleto de grnulos rosados (o sea "eosinfilos" con la hematoxilina eosina). Su funcin primordial es la FAGOCITOSIS.

El eosinofilo es atrado al foco por un FACTOR QUIMIOTCTICO producido por el MASTOCITO, clula que se degranula liberando HISTAMINA, SRSA, BRADIQUININA, sustancias que se liberan por la mediacin de UN ANTGENO que se une a la IgE presente en la membrana celular del mastocito.

El ANTGENO en este caso se denomina ALRGENO y, en cada caso de alergia tambin llamada REACCIN ATPICA, es especfico. El equivalente en cuanto a funcin y caractersticas morfolgicas en la sangre es el MASTOCITO. El mastocito se ubica de preferencia cerca de los vasos de pequeo calibre.

LA NEOPLASIA se refiere al estudio, entre otros del cncer, pero tambin incluye las neoplasias benignas. Neoplasia es "UN CRECIMIENTO NUEVO" y la oncologa se preocupa del estudio de las neoplasias, constituyendo hoy en da una especialidad en medicina.

La mejor definicin de NEOPLASIA es la propuesta por Willis que dice que neoplasia es una MASA ANORMAL de tejido, con crecimiento EXCESIVO, INCORDINADO, y que persiste despues de cesar el estmulo que le di origen. Podra agregarse adems que NO TIENE UN OBJETIVO y que es virtualmente AUTNOMO

Todas las neoplasias, benignas o malignas, tienen dos componentes bsicos: ESTROMA Y PARNQUIMA. EL ESTROMA constituye el soporte de tejido conjuntivo donde se encuentran los vasos que le dan aporte a la neoplasia y PARNQUIMA al tejido o clulas neoplsicas propiamente.

En algunos tumores (sinnimo ac de neoplasia) el estroma es muy poco, pero en otros muy abundante, con gran cantidad de colgeno, pero el diagnstico o tipo de neoplasia depende mucho ms del PARNQUIMA.

Las NEOPLASIAS BENIGNAS se parecen mucho al tejido del cual se originan y por eso decimos que tienen un ALTO GRADO DE DIFERENCIACIN. Se caracterizan por tener, en su mayora, una ETIOLOGA DESCONOCIDO, o sea no es posible establecer ningn factor para que se hallan producido, salvo algunas excepciones de tumores asociados a sndromes genticos.

Las NEOPLASIAS BENIGNAS crecen solamente en el sitio donde se inician, por lo tanto NO INFILTRAN los tejidos vecinos, NO DAN METSTASIS y generalmente NO DUELEN. En la mayora tienen una EVOLUCIN LARGA, o sea el paciente tiene historia de haber tenido el tumor por varios aos, la mucosa o la piel o cualquier otro tejido que recubre al tumor PRESENTAN ASPECTO NORMAL.

Los TUMORES BENIGNOS se denominan de acuerdo al tejido de origen y agregando el sufijo "OMA", por ejemplo: FIBROMA, tumor originado de los fibroblastos, LIPOMA de clulas adiposas, CONDROMA de cartlago, OSTEOMA de hueso, NEUROFIBROMA de fibra nerviosa, etc

En el caso del epitelio glandular, ADENOMA, y si se origina del epitelio de revestimiento es el PAPILOMA,

Tumor benigno: adenoma de la glndula tiroides.

. Tumor benigno: leiomioma del cuerpo uterino.

Tumor benigno: adenoma poliposo pediculado del intestino grueso

NEOPLASIAS MALIGNAS CNCER es sinnimo de neoplasia maligna y comunmente asociada con enfermedad letal, aunque hoy en da ha mejorado mucho la sobrevida y desde luego las posibilidades de tratamiento y cura.

Los TUMORES MALIGNOS, dependiendo del tejido que se originan tienen su nombre: por ejemplo, CARCINOMA del epitelio de revestimiento, ADENOCARCINOMA de epitelio glandular, SARCOMA de tejido mesenquimtico, CONDROSARCOMA de cartlago, OSTEOSARCOMA de hueso, LINFOMA de tejido linftico y MELANOMA de melanocitos

La NEOPLASIA MALIGNA se caracteriza fundamentalmente por que a diferencia de la mayora de los tumores benignos presenta: 1.-PRDIDA DE LA DIFERENCIACIN Y ANAPLASIA, 2.-CRECIMIENTO RPIDO, 3.-INVASIN LOCAL , y 4.-METSTASIS

La DIFERENCIACIN en las neoplasias se refiere al GRADO en que las clulas del parnquima tumoral SE PARECEN AL TEJIDO DE DONDE SE ORIGINARON. Este grado EN LAS NEOPLASIAS BENIGNAS ES BUENO, o sea en ellas, las clulas generalmente son idnticas o muy parecidas a las clulas de donde provienen, morfolgica y funcionalmente.

Por el contrario en LOS TUMORES MALIGNOS este GRADO de diferenciacin celular SE PIERDE, o sea las clulas tienden a parecerse poco a las que le dieron origen, y esta FALTA DE DIFERENCIACIN es lo que se conoce como ANAPLASIA, que se caracteriza por una serie de cambios morfolgicos y funcionales.

Estos cambios en la clula tambin afectan al ncleo y entre ellos tenemos: PLEOMORFISMO, variacin del tamao y la forma, o sea la clula presenta un tamao mayor o menor que la normal, y varan mucho entre ella; HIPERCROMATISMO, el ncleo tiende a teirse mucho, por tener gran contenido de ADN; aumenta la RELACIN NCLEO/CITOPLASMA, ya que el tamao del ncleo aumenta mucho (relacin normal es 1:4 1:6, y llega hasta 1:1);

La forma del ncleo es muy variable (ANISONUCLEOSIS), y tiene la cromatina en grumos o pegada a la membrana nuclear, tambin muchas veces con grandes nuclolos. La mayora de las neoplasias malignas tambin se caracterizan por presentar ABUNDANTES MITOSIS, y muchas de ellas ANORMALES.

Debe tenerse en cuenta que NINGUNA de las caractersticas mencionadas, pleomorfismo, hipercromatismo, aumento de las mitosis, etc., por si sola es PATOGNOMNICA DE NEOPLASIA MALIGNA, EL DIAGNSTICO lo hace EL PATLOGO de acuerdo al analisis de esos y otros factores, como infiltracin a los tejidos vecinos, disposicin celular, y siempre teniendo en cuenta ANTECEDENTES CLNICOS Y DE OTROS EXAMENES (radiogrficos, serolgicos, etc.).

En algunos tejidos, especialmente el epitelio de MUCOSA UTERINA y otros epitelios de REVESTIMIENTO (mucosa bucal, laringe, etc.) se utiliza el trmino de DISPLASIA el cual es una prdida de la uniformidad y la disposicin de las clulas en uno o varios estratos con integridad de la membrana basal.

Para establecer el GRADO DE DISPLASIA (LEVE, MODERADO O AVANZADO) que presenta un epitelio el patologo debe basarse en el hallazgo de ATIPAS: hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de relacin ncleo/citoplasma, aumento de mitosis, prdida de cohesin, etc

Cuando los cambios de displasia comprometen todo el grosor del epitelio, y se observan ms de 6 atipas, generalmente se diagnostica CARCINOMA IN SITU.

Estos cambios de displasia y carcinoma in situ se observan en mucosas que muchas veces presentan IRRITACIN, en el caso de la boca por efecto del tabaco, alcohol, etc., o tambin podra ser en algunos casos por VIRUS DEL GRUPO PAPILOMA (especialmente en mucosa cervicouterina).

Cuando tenemos un TUMOR MALIGNO originado de un epitelio hablamos de CARCINOMA, y en el caso de tumores originados de tejidos mesenquimticos se denominan SARCOMAS, anteponiendo un prefijo segn el tejido de origen, y as tenemos: OSTEOSARCOMA, FIBROSARCOMA, CONDROSARCOMA, etc.

En algunos casos se sobreentiende la malignidad, por ejemplo: MIELOMA, tumor maligno de medula (plasmocitos); MELANOMA, tumor maligno de melanocitos; LINFOMA, tumor maligno del tejido linftico.

Tumor maligno (carcinoma del intestino grueso).

. Tumor maligno (carcinoma de la vescula biliar).

Tumor maligno: carcinoma poliposo. Pieza quirrgica fijada que comprende un segmento de recto.

Tumor maligno: carcinoma solevantado (papilar o velloso). Corte de una pieza quirrgica de vejiga,

Tumor maligno: carcinoma ulcerado. Pieza quirrgica que comprende los dos tercios distales del estmago

Tumor maligno: carcinoma de forma macroscpica infiltrativa. Estmago

METSTASIS Una diferencia fundamental entre neoplasia benigna y maligna es la capacidad que tienen estas ltimas de DISEMINARSE A DISTANCIA (o sea dar metstasis), lo cual se inicia con la INVASIN LOCAL, que prcticamente no ocurre en neoplasias benignas, las cuales normalmente tienen una cpsula de tejido fibroso o al menos un lmite neto que las separa del tejido vecino

El crecimiento en el cncer se acompaa, adems de esta infiltracin local, de DESTRUCCIN DE TEJIDOS VECINOS.

Las metstasis o DESARROLLO DE CLULAS NEOPLSICAS A DISTANCIA, y SEPARADAS DEL TUMOR PRIMARIO, es prcticamente CARACTERSTICO DE TODA NEOPLASIA MALIGNA y en general, entre mayor es el tamao del primario, mayor el grado de ANAPLASIA, mayor VELOCIDAD DE CRECIMIENTO (en otras palabras, mayor nmero de mitosis), mayores son las posibilidades de encontrar que un tumor ya ha metastatizado.

Pero existen EXCEPCIONES, o sea a veces tenemos tumores extremadamente pequeos, con diseminacin a distancia, y viceversa, grandes tumores que no han dado metastasis. La presencia de metastasis REDUCE LAS POSIBILIDADES DE XITO en los tratamientos y de ah la gran importancia del diagnstico de lesiones iniciales.

VIAS DE DISEMINACIN El cncer se disemina por:

1.-VA DIRECTA a una cavidad, por ejemplo un tumor que invade la cavidad peritoneal, pleura, pericardio o espacio articular.

2.-VA LINFTICA, es el camino preferido por el que se diseminan los CARCINOMAS. 3.-VA SANGUNEA. Esta es la forma ms comn de invasin de los SARCOMAS, tumores que al estar tan en contacto con vasos sanguneos, rpidamente los pueden infiltrar, y tambin puede observarse en los carcinomas. Los rganos donde ms frecuentemente se encuentran las metstasis son PULMN E HGADO.

Metstasis en ganglio linftico.

. Metstasis hepticas mltiples

Metstasis pulmonares mltiples.

. Tumor maligno: liposarcoma de partes blandas.

Tumor maligno: sarcoma de partes blandas.

Tumor maligno: sarcoma de partes blandas

Tumor maligno: linfoma no Hodgkin.

FACTORES ASOCIADOS AL CANCER Existen diversos factores asociados con el desarrollo de tumores malignos, algunos que podemos evitar, pero que tienden a aparecer por "LA BUENA VIDA", (fumar, alcohol, relaciones sexuales frecuentes) y otros que son inevitables asociados a FACTORES GENTICOS. Estos factores etiolgicos del cncer han sido conocidos mejor durante los ltimos aos e incluyen tambin a algunos virus, radiacin, sustancias qumicas y factores hereditarios

Tambin se sabe que LA EDAD es importante, por ejemplo, EL CNCER MS FRECUENTE, ES EL CARCINOMA, y generalmente se presenta despus de los 50 aos, mientras que LOS NIOS (menores de 15 aos) presentan ms frecuentemente LEUCEMIA AGUDA, ALGUNOS SARCOMAS Y TUMORES DEL SNC.

La HERENCIA tambin se sabe que es importante, adems del relato, no muy ocasional, de casos de varios familiares que han fallecido de cncer, existen sndromes bien reconocidos asociados con TUMORES MALIGNOS (Sndrome de Gardner, Xeroderma pigmentoso, retinoblastoma familial, melanoma)

Estos SNDROMES en general se caracterizan por que la neoplasia se ubica en SITIOS ESPECFICOS, colon, piel, etc., tambin por que hay algun MARCADOR FENOTPICO (plipos, manchas, etc.), y como en otras enfermedades genticas autosmicas dominantes existe PENETRANCIA INCOMPLETA Y EXPRESIVIDAD VARIABLE.

Otros factores muy importantes son los CARCINGENOS QUMICOS, descubiertos primero hace ms de cien aos, siendo Pott, mdico Ingls quien descubri la asociacin de cancer escrotal en limpiadores de chimeneas

Como se ha sealado el cncer es una SERIE DE ALTERACIONES : 1.-INICIACIN, por exposicin de clulas a un agente carcingeno apropiado (no basta este agente para que se desarrolle el tumor), 2.-INICIACIN CON DAO PERMANENTE del ADN (MUTACIN).

3.-PROMOTORES, que acten en clulas alteradas por los factores iniciadores, pero no son per se capaces de producir tumores. Se cree que los cambios celulares producidos por los promotores NO ALTERAN el ADN y su accin es REVERSIBLE

4.-Probablemente existe un UMBRAL NECESARIO PARA PRODUCIR EL CRECIMIENTO, o sea, bajo cierta concentracin, o en un lapso de tiempo determinado, es probable que el promotor no acte.

Entre los principales CARCINGENOS QUMICOS tenemos:

1.-AGENTES ALQUILANTES, son carcingenos directos (dimetil sulfato, ciclofosfamida, clorambucil).

2.-HIDROCARBUROS policclicos o heterocclicos, procarcingenos que requieren activacin metablica (benzantranceno, benzopireno, aflatoxina B), aminas aromticas (2naftilamina), otros (nitrosaminas, n&iacutequel, cromo, insecticidas, fungicidas, etc.

CANCER DE MAMA

V UNIDAD CURSO PATOLOGIA GENERAL 2009

CNCER DE MAMA
Existen antecedentes familiares en muchos casos Es un cncer frecuente en la mujer (una de cada nueve mujeres presenta cncer de mama a lo largo de la vida, y la tercera parte fallece por su culpa).

Se originan del EPITELIO GLANDULAR. Adems del CARACTER FAMILIAR, se asocia con el SNDROME LIFRAUMENI, con el gen BRCA1, BRCA2, pero la herencia no permite explicar ms all del 10% de los casos

EL RIESGO aumenta con la edad, es muy raro antes de los 35 aos, en mujeres con enfermedad epitelial con atipa, en mujeres de USA y Europa, mujeres con menarquia temprana y menopausia tarda, mujeres nulparas, mujeres que tuvieron su primer hijo despus de los 30 aos, mujeres postmenopusicas obesas

Aproximadamente el 50% de los casos se presentan en el CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO, 10% en cada uno de los otros cuadrantes, 20% en la regin subareolar central

Existe un CARCINOMA IN SITU (1530% de todos los cnceres de mama), que puede ser intraductal o lobulillar. CARCINOMA INFILTRANTE (70 a 85%), con clulas dispuestas en cordones, nidos slidos. Existen varios tipos: LOBULILLAR INFILTRANTE, que es multifocal y bilateral con mayor frecuencia que otros, MEDULAR (en mujeres ms jvenes, COLOIDE O MUCINOSO (de crecimiento lento, en mujeres de edad avanzada).

CLNICAMENTE existen en el cncer de mama INFILTRACIN LOCAL que ocasiona a veces RETRACCIN DEL PEZN y UMBILICACIN DE LA PIEL, tambin la infiltracin de vasos linfticos ocasionar LINFEDEMA y aspecto de "PIEL DE NARANJA", existen carcinomas difusos infiltrantes que dan el aspecto de una mama aumentada de tamao con PIEL ERITEMATOSA Y ENGROSADA y es dificil en estos ltimos detectar una masa palpable

Cerca de UN TERCIO de los casos TIENEN METSTASIS al consultar por primera vez, especialmente en GANGLIOS AXILARES, supraclaviculares o en ganglios de la mama. Tambin se disemina a PULMN, HGADO, HUESOS.

Son FACTORES DE PEOR PRONSTICO: Si ya hay METSTASIS EN LOS GANGLIOS (si estn afectados 10 ganglios o ms, la sobrevida a 10 aos es del 10-15%; si no hay metstasis a ganglios la sobrevida es de 70-80% a 10 aos), si la enfermedad es localmente avanzada; si el tumor es grande; el tipo histolgico (PEOR EN EL CARCINOMA DUCTAL CONVENCIONAL), el grado histolgico (PEOR EN LOS POCO DIFERENCIADOS), presencia o ausencia de receptores estrgenos o progesterona (MEJOR EN LOS QUE TIENEN RECEPTORES).

. CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE LA MAMA ( 1 ). MACROSCOPIA

CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE LA MAMA ( 2 ). MACROSCOPIA

CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE LA MAMA ( 3 ). MACROSCOPIA

CARCINOMA PAPILAR INTRAQUISTICO DE LA MAMA. MACROSCOPIA