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INSUFICIENCIA RENAL

La

insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un periodo que comprende desde horas hasta das se traduce en una incapacidad del rin para excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y fluidos

Cabe

sealar que slo un tercio de los pacientes que sobrevivan recuperar su funcin renal normal Otro tercio aprox., presentar una regresin parcial del cuadro, con deterioro progresivo de sta un grupo de ellos y el grupo restante no mostrar mejora.

PRESENTACION CLINICA Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos:

Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/dl sobre el nivel basal Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal

Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%

Una

forma de reconocer la presentacin de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria. La oliguria ( < 400 ml/ 24 hrs) o anuria (menos de 100ml/24 hrs) siempre implican una forma de IRA Aunque afortunadamente, la mayora de los casos que se presentan en la prctica clnica corresponden a la forma no oligrica.

Estudios

recientes sealan que el flujo urinario en IRA , se correlaciona directamente con la filtracin glomerular residual y escasamente con la funcin tubular. Lo anterior es compatible con la menor severidad y morbimortalidad observada en la IRA no oligrica

Una

tercera aproximacin al diagnstico de IRA, es mediante la alteracin de otras pruebas de laboratorio, como la presencia de: Anemia Hiperkalemia Acidosis

Hipocalcemia

Hipofosfemia
Hipermagnesemia Hiperuricemia o

la presentacin clnica caracterstica del sndrome urmico

DIAGNOSTICO

Historia y examen fsico:

Orienta en la etiologa y pronstico conocer el estatus basal del paciente: Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirrgicos La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular ( diarrea, vmitos)

Alteracin

en el calibre del chorro

miccional Abuso de medicamentos La sospecha de un cuadro infeccioso El uso de medio de contraste endovenoso en la realizacin de estudio de imgenes, entre otros.

Laboratorio

Se basa fundamentalmente en el anlisis de sangre : Hemograma Perfil Bioqumico BUN Creatinina

ELP

Creatin

Kinasas Gases Venosos Determinacin del volumen urinario Sedimento urinario caracterizndose por ser exmenes ampliamente disponibles, de bajo costo y de alto rendimiento.

Tambin

aporta informacin til la determinacin de electrolitos, creatinina y cido rico urinarios, en conjunto con otros marcadores Permitiendo diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda)

Estudio

de Imgenes

Permite en forma rpida descartar evaluar la presencia de obstruccin del tracto urinario, en especial en aquellos pacientes con oligoanuria ( en conjunto con la cateterizacin vesical).

La

Ecotomografia Renal . Informa sobre la presencia de ambos riones, forma y tamao. Consistencia , aumento de volumen Sistema excretor ( ureteres) Visualiza vejiga

ETIOLOGIA

La insuficiencia renal se clasifica en Prerenal Renal Postrenal De acuerdo al mecanismo que la desencadena

Las

causas prerenales y renales, representan el mayor porcentaje de casos. No es infrecuente, observar que la etiologa sea multifactorial, lo que esta determinado por la gran variedad de noxas existentes y el tiempo de evolucin desde la instalacin

IRA

prerenal

Es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural. Puede ser revertida ,si se reconoce la causa a tiempo. Se presenta en un 55-60% de los casos. Puede corresponder a :

Dficit absolutos de lquidos ( vmitos, diarrea, diurticos) Deficit relativo de liquido ( IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas hipotensoras). Se caracteriza por presentar excrecin urinaria disminuida. Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiologa

CUIDADOS DE ENFERMERA ?

IRA

renal Implica dao parenquimatoso: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular. Se presenta en un 30-40% de los casos. El dao tubular agudo es principalmente secundario a isquemia , que cursa con excrecin de sodio mayor a 40 meq/lt.

Puede suceder por una falla prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada. En un segundo lugar, las toxinas son responsables de esta causa : aminoglicsidos, medios de contraste ev, quimioterapia, entre otros. La nefritis intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reaccin a drogas

IRA

postrenal Es secundaria a la obstruccin del flujo urinario. Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo en el caso de pacientes monorrenos.

Se

asocia frecuentemente a obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis bilateral. Se plantea que no slo correspondera aun factor mecnico, sino que tambin, a cambios en la perfusin renal.

TRATAMIENTO

1.-

Control de la causa responsable que desencaden la IRA Deteccin y tratamiento temprano y agresivo de cuadros spticos, deshidrataciones, hipotensiones mantenidas ,etc

2)

Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas como : Aporte de cristaloides y/o coloides para restablece volemia Correccin de trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexin a ventilacin mecnica

Mantener

hemodinmica estable, mediante el apoyo de drogas vaso activas No se debe olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia preventiva de desarrollo de IRA.

3) Evitar o suspender nefrotxicos. 4) Correccin de trastorno electroltico: que se basa fundamentalmente en el manejo de la hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arritmias cardacas severas. 5) Correccin de trastorno cido-base, principalmente la acidosis metablica, si la concentracin de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a 7.3

Terapia depletiva Los diurticos adems del rol de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador venoso y estimulan la sntesis de prostaglandinas renales. Permiten controlar el balance hdrico en un paciente crtico, pero generan hipoperfusin renal, pudiendo acentuar la isquemia.

Los

diurticos permiten transformar o mantener una IRA no oligrica , haciendo mas sencillo el manejo global de enfermo. la infusin continua de furosemida, se evita la reabsorcin de Na+ y eliminacin de K+.

Mediante

Terapia extracorprea

El 85 % de las IRA oligricas y 35 % de las no oligricas requieren alguna forma de terapia extracorprea. La introduccin de los distintos mtodos de depuracin sangunea, permiten entregar un soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal y disminuir las complicaciones asociadas al sndrome urmico.

Las

indicaciones comunes son: Sobrecarga de volumen Hiperkalemia severa o refractaria a tratamiento mdico Acidosis metablica Sndrome urmico.

SINDROME UREMICO

Se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una fascie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica").

En

las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis.

En

los exmenes de laboratorio destaca: la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina acidosis metablica hiperpotasemia anemia

SINDROME NEFROTICO
Las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl.

Tambin

se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).

SINDROME NEFRITICO
Es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. Un ejemplo es la glomerulonefritis En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial.

Los

exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.

HEMODIALISIS
Es

un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a travs de una serie de finos tubos o capilares construdos con un material semipermeable.

Esta

red es baada por un lquido de composicin conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre.

La

diferencia de concentracin provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras partculas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario.

Como

sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el movimiento de partculas descrito.

Aplicada

durante perodos de 3-4 h/da se logra la mxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulacin de partculas vuelva a hacer necesaria una nueva sesin.

Acceso Vascular para Dilisis

Vena Ceflica Arteria Ulnar

Fstula Arteriovenosa tipo Cimino-Brescia

Arteria Radial

Prtesis Vascular PTFE

Incisin Transversa

Esquema de Filtro y Solucin de Hemodilisis

Esquema de Filtro de Hemodilisis

Esquema de Circuito de Hemodilisis