FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA MEDICINA HUMANA

FARMACOLOGA

TEMA: COLECISTITIS

2013

ANATOMA

El higado se localiza en el cuadrante superior derecho donde es protegido por la caja torxica y el difragma.

LOCALIZACIN

Se sita por debajo de las costillas 7 11 del lado derecho.

ANTOMA

LBULOS

Mide de 7 a 10 cm de longitud
Se encuentra en una fosa profunda, que est en la unin de las porciones (lbulo derecho e izquierdo del hgado)

CIRCULACION ARTERIAL

DRENAJE VENOSO

NDULOS LINFTICOS

INERVACIN

HISTOLOGA

El estroma (cpsula de Glisson) se interna dentro del parnquima heptico formando lobulillos, por lo cual cambia su nombre a tejido conectivo periportal, pues rodea las triadas portales. La unidad estructural del hgado es el lobulillo heptico(tienen forma hexagonal) y se limitan por el tejido conectivo interlobulillar y las tradas portales, teniendo cada trada su propio tejido conectivo periportal.

 Cada lobulillo heptico a su vez posee en el centro del hexgono, una vena central hacia donde drenan los hepatocitos a travs del espacio central. Estos hepatocitos estn dispuestos en forma de cordones, llevando sus desechos desde la porta y la arteria heptica travs de los sinusoides hacia esta vena central. Los hepatocitos se forman en cordones porque los rodean clulas que reciben el nombre de muralium y forman los cordones. Entre hepatocito y hepatocito hay una laguna donde pasa el sinusoide, pero estas lagunas se separan del hepatocito gracias al espacio perisinusoidal de Disse

los sinusodies convergen radialmente hacia el centro del lbulo para formar la vena central o v. centrolobular que avanza a lo largo del lbulo y lo abandona unindose con la vena sublobular. Las venas sublobulares se fusionan formando 2 o ms venas hepticas que desembocarn en la vena cava inferior.

ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO:
F.-female (femenino)

F.-fat (obesidad)
F.-fertile (partos mltiples)

F.-forty (en la cuarta dcada)

ETIOLOGA
Uso de medicamentos (fibratos, tiacidas, ceftriaxona, reemplazo hormonal) Neoplasias Parsitos Plipos Obstruccin del conducto cstico Aumento del colesterol Enfermedad de Crohn

MICROBIOLOGA

E. Coli Streptococuus sp Enterobacter cloacae Citrobacter freundi Klebsiella spp Proteus Clostridium perfringes

HISTOLOGIA DE VESCULA BILIAR

Saco distensible con forma de pera con un volumen de 50ml de bilis. Adherida a la superficie visceral del hgado. Mucosa: Con muchos pliegues Epitelio simple cilndrico: Abundantes microvellosidades apicales cortas y poco desarrolladas. Complejos de unin apicales que unen clulas contiguas y forman una barrera. Concentraciones de mitocondrias en el citoplasma basal y apical. Pliegues laterales. ATPasas de Na+/K+ en las membranas laterales y vesculas de secrecin con contenido de glucoprotenas en el citoplasma apical.

Lamina propia: con muchos capilares fenestrados y vnulas pequeas SIN vasos linfticos. Gran cantidad de linfocitos y plasmocitos. Tiene glndulas mucosecretoras, principalmente cerca del cuello del rgano.

Muscular externa: c on fibras colgenas y elsticas abundantes entre clulas musculares lisas dispuestas al azar que permiten la liberacin del bilis al conducto cstico. No posee muscular de la mucosa ni submucosa. Tejido conjuntivo denso: con vasos sanguneos de gran calibre, red linftica extensa, nervios autnomos, fibras elsticas y adipocitos. Adventicia: donde se une al hgado

Serosa:donde no est en contacto con el higado. Mesotelio sobre una finacapa de TC laxo.
Senos de Rokitansky-Aschoff: profundas invaginaciones de revestimiento epitelial de la mucosa a lo largo de la capa muscular externa. Son hiperplasias y herniaciones de las clulas epiteliales a travs de la muscular externa. Pueden acumularse bacterias causantes de inflamacin crnica y que por ende aumentanlas posibilidades deformacin de clculos biliares

COLECISTITIS AGUDA

DEFINICIN
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

ETIOLOGA

Litisica

(90-95%)

Alitisica

(5-10%)

Patognesis
Factores desencadenantes Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesical Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.

Escherichia coli,

Klebsiella spp.

Enterococcus faecalis

Enterobacter spp.

Anaerobios

Clostridium perfringens,

Bacteroides fragilis o

Pseudomonas.

Sepsis Choque Deshidratacin Transfusin masiva Comorbilidad

(cncer, DM, enfermedad vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas

Fiebre, nuseas y vmitos

Ictericia (20%)
25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Paciente febril

Taquicardia
Limitacin de movimientos resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen.

Ictericia
Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Dolor en hipocondrio derecho (donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos)

Secuelas de la colecistitis aguda

Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa
Hasta 30% de los casos Factores de riesgo: Masculino >50 aos con leucocitosis >17,000 Mas comn en fundus Ciruga de urgencia

Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico) - Neumobilia en radiografa

Ileo biliar
Pacientes ancianos sin causa aparente de obstruccin intestinal Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstruccin intestinal 3 Litos en sitios inusuales

Perforacin vesicular
10% de los casos Retraso en atencin Mejora temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formacin de abscesos pericolecisticos

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo.

Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas)

Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR elevados

Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)

Ulceras ppticas perforadas

Apendicitis aguda

Obstruccin intestinal

Colangitis aguda bacteriana

Clico renal o biliar

Pancreatitis agudas

Pielonefritis, hepatitis aguda, hgado congestivo

Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vas biliares).

Gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecognica

vesicular o en el cstico (difcil de reconocer)

1) clculo en el cuello

3) Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.

4) Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy ecogrfico

 Son criterios menores de colecistitis aguda :

1) presencia de clculos en la vescula
4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm 3) lquido perivesicular, en ausencia de ascitis

5) dilatacin vesicular (>5 cm.)

6) forma esfrica.

La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

Nivel hidroareo

Gas entre la pared vesicular

Liquido pericolecstico Distensin de la vescula biliar Pared vesicular edematosa

Litos

Es uno de los exmenes de eleccin para el diagnstico de la coledocolitiasis y es, as mismo, un arma teraputica para el manejo de la misma. Una limitante mayor para su empleo, es que requiere personal altamente calificado con entrenamiento especial.

Las complicaciones se presentan en un 10-12% y son:

sangrado, perforacin duodenal, desgarros del coldoco,

pancreatitis y
colangitis.

La TAC es la nica modalidad imagenolgica que es capaz de evaluar los patrones de imagen del clculo, de acuerdo a su composicin qumica, la TAC detecta clculos en slo 75% de los casos

 Leucocitosis (desviacin a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolucin clnica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

Elevacin leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina srica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina
Amilasa srica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Perforacin

Empiema

Fstulas

Abscesos pericolescstico

Ruptura de la Vescula

Colangitis

Ictericia

Fiebre Dolor abdominal

Sepsis Deterioro neurologico

Pentada de Reynaud

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Ingreso en el hospital
NXB + rehidatacion IV + Liquidos de Mantenimiento
LAB : hemograma, gasometra, quimica : bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina srica, hemocultivos

RX trax y abdomen,

ECO abdominal

EKG

SNG

controlar el dolor con meperidina 75 a 100 mg VO cada 3 horas

Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos para:
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp.

Antibiticos a utilizar: Cefalosporina de 3 generacin Amoxicilina/clavulnico + tazobactan

Cuando el cuadro clnico es grave:

temperatura >38,5C, amilasa >500 UI/l,

Ictericia

signos de peritonitis, liquido peritoneal,

leucocitosis >14.000/ml, gas en vescula o en su pared,

bilirrubina >3 mg/dl, dilatacin de las vas biliares

inestabilidad hemodinmica,

Los microorganismos mas frecuentes son: Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Tazobactan + Gentamicina Asociacin Imipenem

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Alto riesgo para anestesia general Obesidad mrbida Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o fstula Litos gigantes Enfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin portal y coagulopata severa. Sospecha de malignidad en vescula biliar Embarazo en ltimo trimestre.

Beta-lactmico Cefalosporina de 3ra Generacin Accin Bactericida

PRESENTACION

Ampolla de 1g. Y 500mg.

DESCRIPCION
cefalosporina de 3ra Generacion

Grupo farmacologico: Grupo Terapeutico:

Antibiotico

FARMACODINAMIA:
Bactericida. PBPs. Murena hidrolasas.

inhibe la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared.
produce la lisis de la bacteria. Es estable frente a las beta lactamasas, tanto producidas por gram negativo como por gram positivos. Su espectro es amplio.

FARMACOCINTICA
Tiempo de vida media: 1,6 horas

Absorcin: no se absorbe en el tracto gastrointestinal, por eso se administra por va intramuscular o intravenosa.
Distribucin: se distribuye en la mayora de tejidos y fluidos del cuerpo, alcanzando concentraciones teraputicas en piel y tejidos blandos, vescula biliar, bilis, hueso, miocardio, peritoneo, pleura, sinovial, orina, esputo. La ceftriaxona es una de las pocas cefolosporinas que alcanzan concentraciones teraputicas en liquido cefalorraqudeo. Excrecin: Renal (35-65%) , bilis y el resto en heces.

INDICACIONES:

- Septicemia, meningitis, infecciones respiratorias bajas, infecciones urinarias complicadas, infecciones abdominales, infecciones pelvianas de la mujer, infecciones de huesos y articulaciones, piel y tejidos blandos, incluso quemaduras infectadas. Profilaxis preoperatoria. POSOLOGIA: Adolescentes y adultos: 500mg a 1g IV c/12h. O 1-2g c/24h

Nios: 25 a 37.5mg/kg/d (24h)

CONTRAINDICACIONES Reaccin alrgica a ceftriaxona o cefolosporinas.

 EFECTOS ADVERSOS

Dolor y distencin abdominal Diarrea acuosa y grave Fiebre Aumento de la sed Nauseas Vmitos Rash cutneo Prurito Disnea Cefalea

INTERACCIONES
> nefrotoxicidad por parte de los aminoglucsidos cuando se administran en forma conjunta con CEFTRIAXONA.
Se ha observado que los niveles de la ciclosporina srica se aumentan cuando se administra de manera concomitante con CEFTRIAXONA (por lo que se aumenta su toxicidad y con ello provoca disfuncin renal).
Cuando se combina su uso con cloranfenicol, parece que existe efecto antagnico. CEFTRIAXONA no se debe administrar en soluciones que contengan calcio, como la solucin Hartman y la del Ringer. De acuerdo con la literatura disponible, CEFTRIAXONA tampoco es compatible con amsacrina, y fluconazol.

Cuando se aplica la vacuna contra la fiebre tifoidea, CEFTRIAXONA puede interferir con la respuesta inmunolgica.
cuando se administra de manera concomitante con verapamilo, compite con ste a nivel de los sitios de unin con las protenas plasmticas, por lo que verapamilo permanece libre; se han reportado casos de bloqueo cardiaco incompleto y sta puede ser la explicacin.