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CUERPO MEDICO HOSPITAL REGIONAL CAYETANO HEREDIA

DR JORGE BARRANTES VARGAS MEDICINA INTERNA

OBJETIVOS

Discusin clnico quirrgica de entidad prevalente en nuestra regin

Revisin de literatura

DIAGRAMA DE LA PRESENTACION
1MOMENTO: PRESENTACION DEL CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA 2MOMENTO: PRESENTACION DE LAS COMPLICACIONES Y DISCUSION CLINICO - QUIRURGICA

HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES

NOMBRE: Z.G.T.Z. EDAD: 43 aos SEXO: Femenino OCUPACIN: Profesora de inicial PROCEDENCIA: Tumbes DOMICILIO: Tumbes F. INGRESO: 11/11/2011 SEGURO SOCIAL: Vigente

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MARCO DE LA ENFERMEDAD: HTA
ANTECEDENTES PATOLGICOS
H T A hace 15 aos Tx. Enalapril 10 c/12 h CCC Dx hace 6 meses con Ecografia x colico

ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Cesrea hace 5 meses por preeclampsia

HBITOS NOCIVOS
Niega alcohol, tabaco o drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hermano con diabetes mellitus.

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ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 03 das (al ingreso a emergencia: 11/11/11) Motivo de consulta: Dolor Abd + nauseas y vmitos Relato Cronolgico: -03 dai post-ingesta copiosa de alimentos grasos, inicia con dolor abdominal en HCD, clico, de moderada intensidad, concomitantemente nuseas por lo que acude a emergencia (Tumbes), le prescriben sintomticos y sale de alta. -01 dai sintomatologa se incrementa y se agregan vmitos de alimentos, por lo cual deciden trasladarse a nuestro nosocomio. Durante el viaje el dolor abdominal se torna continuo, muy intenso , se ubica en epigastrio, persisten los vmitos y se agrega malestar general. Datos negativos : no fiebre

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EX. FSICO: (emergencia)) PA: 14/9; FC:89x; FR:16x; T:37; Sat: 98% a Fio2 21% Piel y mucosas: secas, no ictericia. T y P: DLN Abdomen:RHA disminuidos, doloroso++/+++ a la palpacin superficial en epigastrio e hipocondrio derecho que dificulta la exploracin. No evidencia de lesiones equimticas en piel. Resto de examen: sin alteraciones

Ex. Aux. Emergencia (11/11/2011)

Hemograma
Leucocitos: 15.30 Hemoglobina: 14 Hematocrito: 43% Plaquetas: 459000 Abastonados: 4% Eosinfilos: 0% Segmentados: 91% Monocitos: 1% Linfocitos: 4%

Lipasa: 1576 Amilasa: 933 Bilirrubina Total: 1.96, predominio directo (1.44) TGP: 313 TGO: 141 LDH: 374. 4 T P: 12.6

Glucosa: 84 mg/dl Urea: 24 mg/dl Creatinina: 0.56 mg/dl

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ECOGRAFIA ABDOMINAL

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CUAL ES EL DIAGNOSTICO ?
DOLOR ABDOMINAL los AMILASA Y LIPASA ECO ABDOMINAL Reconocer criterios para identificar AGUDO INCREMENTADAS VINCULANTE

pancreatitis aguda severa en las 24 primeras horas de admisin

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

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Criterios pronsticos de RANSON

Al ingreso Edad Leucocitos Glucemia Alcohlica PAPA OH> 55 aos > 16.000/mm3 > 200 mg/dL
1

PA biliar
> 70 aos > 18.000/mm3 > 220 mg/dL

LDH
AST A las 48 horas Descenso de hematocrito

> 350 U/L

> 250 U/L

> 400 U/L

> 250 U/L

> 10%

> 10% > 2 mg/dL < 8 mg/dL

Aumento del BUN > 5 mg/dL Calcemia PaO2 Dficit de bases < 8 mg/dL < 60 mm Hg > 4 mEq/L

> 5 mEq/L

Secuestro estimado >6L de lquidos

>4L

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I N I C I O

EVOLUCIN CRONOLGICA
E M E R G. P I S O

07 nov

10 nov

11 nov

14nov 16 nov

..

Dolor abdominal Nuseas

T A C
Nuseas Reinicia Dolor Abd

Vmitos
Malestar general Fiebre

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TAC ABDOMINAL 16 11 - 11

TAC ABDOMINAL

(16-11-11 )

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1. PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE 2. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA 3. HTA

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TRATAMIENTO
11/11
Dieta

12/11 NPO

13/11

14/11

15/11 NPO

18/11 NPO tentativa SNY

19/11 Lquidos claros

21/11 Blanda severa //

NPO

NPO Lquidos claros Dx 5% Dx 5% + + elec P elec I XXX XXX TMD c/8 + PTD PRN MTZ PRN

Hidratacin

ClNa ClNa 0.9% I 0.9% chorro; XXV XXXV MTZ + TMD (2) HSC + MTZ c/8 (2) c/8 PTD PTD PRN PRN

Dx 5% + elec XLV

Dx 5% + Dx 5% + elec XLV elec XL + Aa VII TMD SC PRN / MCM c/8 MTZ PRN RNT c/12 TMD SC PRN / MCM c/8 MTZ PRN RNT c/12

Analgesia / Antiemticos

S OTMD (2) TMD

c/8 (2) c/8 / MCM c/8 MTZ PRN RNT c/12

TMD SC PRN / MCM c/8 // //

Antipirticos

MTZ PRN RNT c/8 //

Protector gstrico ATB

RNT c/8

RNT c/8

RNT c/8 CFC EV

MTZ: metamizol; HSC: hioscina; TMD: tramadol; PTD: petidina; MCM: metoclopramida; RNT: ranitidina; CFC: ciprofloxacino; Aa: aminocidos; Dx: dextrosa

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EVOLUCIN LABORATORIAL
11/11 Leucocitos / abastonados Hb / Hto Amilasa Lipasa DHL PCR TGO TGP Glucosa Creatinina Urea AGA y elec 141 313 84 0.56 24 12/11 14/11 18.2 / 7 10.8/ S 33.3 u 51 b --e 509 a 26.45 23 56 81 0.4 18 TAC Abd ECO control 102 99 16/11 18/11 20/11 22/11 15.3 / 19.3 / 4 4 14/43 15/45 933 1576 374.4 406 792 419.6 5.65 11.9 / 10.4 / 9.2 / 2 9.8 / 2 5 2 11.1/ 34 11.5/ 34.6 11.8/ 36 56 16.73 16.26 3.88 2.4 11.9/ 36.3

67 p 236 i 119 s o 0.55 21

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I N I C I O

EVOLUCIN CRONOLGICA
E M E R G. P I S O

A L T A

07 nov

10 nov

11 nov

14nov 16 nov

19 nov

23 nov

Dolor abdominal Nuseas

T A C
Nuseas Reinicia Dolor Abd

Vmitos
Malestar general Fiebre

ASINTOMTICA

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PANCREATITIS AGUDA:
Definiendo el problema

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EVOLUCIN (despus del alta)

Trascurridos cinco das(28-11-12) estando en Tumbes, reinicia con dolor abdominal, nusea y vmitos. Es traslada a Piura y vista por mdico particular, quien evidencia tumoracin epigstrica solicitando de manera particular ecografia abdominal (28-11-11) Siendo derivada a nuestro nosocomio (consultorio externo / medicina interna)

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EN CONSULTORIO EXTERNO
Tumoracion dolorosa en epigastrio

30/11/11

PA: 110/70 mmHg T: 37 FC: 88 FR: 16 Sat O2:98 Amilasa y Lipasa 350 y 410
Se solicita TAC

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30-11-11

Se decide solo observacion y control

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REFERENCIA DE TUMBES 26-12-11 LLEGA A EMERGENCIA 27-12-11

50 dias de enfermedad

Hace 4 d. con exacerbacin del dolor abdominal que es persistente y fuerte intensidad + fiebre + nauseas y vmitos a repeticin. Compromiso del estado general Dx : Pancreatitis aguda Pseudoquiste pancreatico Sepsis foco abdominal HTA

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26/12/2011 (Tumbes)
Hemograma
Leucocitos: 18.300 Hemoglobina: 16 Hematocrito: 46% Plaquetas: 538000 Abastonados: 8% Eosinfilos: 0% Segmentados: 86% Monocitos: 0% Linfocitos: 6%

Amilasa: 215 Lipasa: 321 Bilirrubina Total: 2.96, predominio directo (1.6) TGP: 260 TGO: 240 LDH: 374.4
Ex. de orina : DLN

Glucosa: 155 mg/dl Urea: 17 mg/dl Creatinina: 0.4 mg/dl

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ECO ABDOMINAL 28 - 12- 11

83 x 92 mm paredes .

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EVOLUCION
La paciente continua con intenso dolor abdominal que amerita opiceos NPO. Se instala nutricin parcial perifrica Previa toma de pan cultivos y PUNCION ASPIRACION de la lesin qustica ( resultados negativos a la siembra ) se procede a instalar ANTIBIOTICOS ( IMP + VAN ) del 2-01-12 al 20-01-12 Se procede a colocar SONDA NASOYEYUNAL para nutricin enteral

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EVOLUCION
La fiebre cede pero el dolor continua aunque de menor intensidad Los leucocitos disminuyen a 11,000 con 2 cayados 14-01-12 La PCR baja a 6

EL 18-01-12 DOLOR ABDOMINAL es persistente y se define mejor LA MASA EPIGASTRIO SE solicita CONTROL TOMOGRAFICO

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JUNTA MEDICA 19-01-12

SE REUNEN : GASTROENTEROLOGIA CIRUGIA GENERAL UCI G MEDICINA INTERNA
SE CONCLUYE QUE DEBE SER INTERVENIDA QX.
A LA FECHA , HABIAN TRANSCURRIDO APROX. 77 DIAS DEL DIAGNOSTICO (10 semanas )

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CIRUGIA : OPERADO DE LAPARATOMIA POR PSEUDOQUISTE EL 23-01-12

Dx pre: Pseudoquiste pancretico Dx post: Tumoracin qustica pancretica probablemente abscedada. Colecistitis crnica calculosa. Hallazgos: Vescula biliar edematizada con litiasis. Cstico ancho, coldoco normal. Tumoracin retrogstrica indurada, edematizada, irregular que ocupa la cara anterior de cabeza, cuerpo y cola de pncreas. Zona fluctuante posterior al ngulo gstrico. Estmago pequeo desviado por tumoracin retrogstrica. Coleccin blanquecina a nivel de zona fluctuante, restos necrticos dentro de la cavidad qustica.

Operacin realizada: Laparotoma exploratoria + derivacin gastroquistica por pseudoquiste pancretico + colecistectoma + drenaje.

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SOP (23/01/12)

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INFORME ANATOMOPATOLGICO
MACROSCOPA:

(04/02/12)

Se reciben 2 fragmentos de tejido de 4x2x1 cm y 2.5x1x0.5 cm de color pardo amarillento, con zonas de rojo grisceo, consistencia blanda. Al corte se aprecia tejido color negruzco.

DIAGNSTICO:
Tejido adiposo con esteato necrosis

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EVOLUCION POST-CIRUGIA
FAVORABLE RECIBIO INICIALMENTE NPT POSTERIORMENTE VIA ORAL ANTIBIOTICOTERAPIA

SE SOLICITA TAC CONTROL

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SE PROGRAMA SU ALTA 5 02 - 12

PACIENTE DE ALTA