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Trauma abdominal

Ac. Lara de Oliveira Gonalves

Introduo:

A leso intra-abdominal no diagnosticada causa frequente de mortes evitveis, aps o trauma torcico.
Geralmente no reconhecida precocemente, pois a avaliao do doente pode estar prejudicada pela intoxicao pelo lcool, uso de drogas ilegais, leses cerebrais ou medulares, bem como leses de estruturas adjacentes como costelas, coluna ou pelve. Dessa forma, qualquer doente que tenha sofrido traumatismos contusos de porte significativo ou ferimentos penetrantes no tronco, deve ser encarado como tendo leso vascular ou de vscera abdominal.

Anatomia externa do abdome

Abdome anterior Limites: linha transmamilar, ligamentos inguinais, snfise pbica e linhas axilares anteriores Flancos Limites: linhas axilares anteriores e posteriores, do sexto espao intercostal at as cristas ilacas. Dorso Limites: linhas axilares posteriores, das pontas das escpulas at as cristas ilacas.

Lig. inguinal

Anatomia interna

Cavidade peritoneal - Superior (componente traco-abdominal) : coberta pelas estruturas sseas da base do trax. Abriga o diafragma, fgado, bao, estmago e colo transverso. - Inferior: intestino delgado, partes do colo ascendente e descendente, colo sigmide e rgo reprodutores na mulher.
Espao retroperitoneal: contm a aorta abdominal, veia cava inferior, maior parte do duodeno, pncreas, rins e ureteres, face posterior do colo ascendente e descendente e os componentes retroperitoneais da cavidade plvica. Cavidade plvica: contm o reto, bexiga, vasos ilacos e na mulher, os rgos reprodutores internos.

Mecanismos de leso

TRAUMAS CONTUSOS Um impacto direto pode causar a compresso ou o esmagamento de vsceras abdominais, podendo levar deformao e at sua ruptura, e secundariamente hemorragia e peritonite.
O air bag no evita leses abdominais, que podem ocorrer por desacelerao ou cisalhamento.

Os rgos mais frequentemente afetados so o bao e fgado. Intestino delgado e hematomas retroperitoneais tambm podem ocorrer.

Ex. Cisalhamento renal

TRAUMAS PENETRANTES Ferimentos por arma branca e por projteis de baixa velocidade causam leso tecidual por corte ou lacerao. As leses ocorrem mais comumente em: Fgado, ID, diafragma e colo por arma branca ID, colo, fgado e estruturas vasculares abdominais por arma de fogo

Avaliao

Histria mecanismo do trauma Exame fsico Inspeo: despir e rolar o paciente. Procurar abrases, contuses, laceraes, corpos estranhos impalados, eviscerao. Ausculta: RHA ausentes - leo paraltico decorrente de hemoperitnio ou contedo gastrointestinal na cavidade. Percusso: timpanismo na dilatao aguda do estmago e macicez no hemoperitnio. Palpao: defesa involuntria ou dor descompresso brusca. Verificar a presena de tero gravdico.

Avaliao de ferimentos penetrantes:


A maioria dos ferimentos abdominais por projtil de arma de fogo tratada atravs de laparotomia exploradora, uma vez que a incidncia de leses intraperitoneais importantes chega a 90%.
Ferimentos por arma branca so geralmente tratados de forma mais seletiva, porm 30% deles produzem leses intraperitoneais. Na suspeita de ferimento superficial e aparentemente sem apresentar trajetria abaixo da camada msculo-aponeurtica abdominal, pode ser feita a explorao local da ferida a fim de determinar a profundidade de sua penetrao, exceto quando o ferimento estiver acima do rebordo costal.

Todo paciente hemodinamicamente anormal, portador de ferimento abdominal por projtil de arma de fogo ou por arma branca com sinais de peritonite ou distenso abdominal necessitam de laparotomia imediata.

Avaliao da estabilidade plvica

Deslocamento anormal dos ossos ou despertar da dor ao se fazer a compresso manual das espinhas ilacas ntero-superiores ou das cristas ilacas pode sugerir fratura plvica.
Cuidado, pois esta manobra pode provocar ou agravar o sangramento.

Exame do pnis, perneo e reto

A presena de sangue no meato uretral, equimoses ou hematomas no escroto e perneo sugerem a presena de uma leso de uretra. O exame retal nos doentes com traumatismos contusos avalia o tnus do esfncter, a posio da prstata e possvel fraturas nos ossos da pelve. Em vtimas de ferimentos penetrantes, o exame retal usado para avaliar o tnus esfincteriano e confirmar a presena de sangue que indica perfurao do intestino.

Exame da vagina e regio gltea

Laceraes da parede vaginal podem decorrer de ferimentos penetrantes ou de fragmentos sseos resultantes de fraturas plvicas.
Ferimentos penetrantes na regio gltea associam-se a leses intra-abdominais significativas em at 50% dos casos.

Sondagens

SONDA GSTRICA Alvio de uma possvel dilatao aguda do estmago, descompresso antes de um lavado peritoneal diagnstico e remoo do contedo gstrico para evitar aspirao.
A sonda gstrica deve ser inserida pela boca na presena de fraturas graves da face e quando suspeitar-se de fraturas de base do crnio.

CATETERISMO VESICAL Alvio da reteno da urina, descompresso da bexiga antes de realizar um lavado peritoneal diagnstico e monitorao do dbito urinrio, como ndice de perfuso tecidual.
A presena de hematria sinal de trauma urogenital. Leso de uretra pode implicar na necessidade de inserir um cateter suprapbico.

Coleta de sangue e urina

Objetivo: tipagem sangunea e sorologia completa. Fazer tipagem e prova cruzada para pacientes hemodinamicamente anormais. Tambm podem ser feitos contagem de clulas brancas, potssio, glicemia, amilasemia (em traumas contusos) e alcoolemia.
Amostra de urina para exame de rotina

Fazer teste de gravidez em toda mulher em idade frtil.

Exames radiolgicos

ROTINA EM TRAUMA CONTUSO: RX lateral de coluna cervical AP de trax RX de pelve ROTINA EM TRAUMA PENETRANTE: Se o doente est instvel hemodinamicamente, no se faz exame radiolgico na emergncia. Se estvel e com a leso penetrante acima do umbigo ou suspeita de leso traco-abdominal RX de trax em posio ortosttica e supina, para detectar o trajeto do projtil.

EXAMES RADIOLGICOS CONTRASTADOS Uretografia Deve ser realizada antes da introduo da sonda vesical em suspeita de ruptura da uretra. Cistografia Verificar a presena de ruptura de bexiga intra ou extra-peritoneal. Para excluir definitivamente leses vesicais, so necessrios RX em AP e oblqua e um estudo ps-miccional. TC/ Urografia excretora Doentes hemodinamicamente normais com hematria e suspeita de leso do sistema urinrio so melhor avaliados com tomografia com uso de contraste. Este exame define o tipo de leso renal existente. Se a TC no estiver disponvel, a urografia excretora uma alternativa. Exames gastrointestinais Leses retroperitoneais isoladas de rgo do sistema digestivo no causam peritonite e podem no ser detectadas pela LPD. Nessas leses, pode ser realizada uma TC com contraste ou exames contratados especficos.

Estudos diagnsticos no trauma fechado

LAVAGEM PERITONEAL DIAGNSTICA Processo diagnstico invasivo Rpida execuo Sensibilidade de 98% para a deteco de hemorragia intraperitoneal Doente vtima de trauma multissistmico e hemodinamicamente instvel Doente estvel, quando no h USG ou TC. C.I. absoluta: indicao de laparotomia C.I relativas: cirurgias prvias no abdome, obesidade mrbida, cirrose avanada e existncia de coagulopatia Anlise do efluente: (+) bactrias, mais que 100.000 hemcias ou 500 ou mais glbulos brancos por mm3 laparotomia

FAST Avaliao ultrassonogrfica direcionada para trauma Detecta presena de lquido - hemoperitnio Mtodo rpido, no invasivo, preciso, de baixo custo e pode ser repetido com mais frequencia. Mesmas indicaes da LPD Aps completar o primeiro exame, deve ser realizada uma segunda srie de imagens (controle), cerca de 30min mais tarde

TOMOGRAFIA o mais especfico para definir leso Requer transferncia do doente para um centro de radiologia Maior custo Consome mais tempo indicado apenas nos doentes hemodinamicamente normais

Indicaes de laparotomia em adultos

Trauma abdominal fechado com hipotenso e evidncia clnica de sangramento intraperitoneal Trauma abdominal fechado com positividade da LPD ou FAST Hipotenso associada a ferimento penetrante no abdome Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritonial ou o compartimento visceral/ vascular do retroperitnio Eviscerao Sangramento vindo do estmago, reto ou do trato gnito-urinrio resultante de leso penetrante Peritonite precoce ou tardia

Indicaes de laparotomia fundamentada no RX

Pneumoperitnio, enfisema retroperitonial ou ruptura do diafragma em trauma fechado


Demonstrao pela TC com contraste de leses do trato gastrintestinal, da bexiga, pedculo renal ou leso intraparenquimatosa grave aps trauma fechado ou penetrante.

PROBLEMAS ESPECIAS
Trauma abdominal contuso Fgado, bao e rins so as vsceras mais afetadas em traumas contusos Leses do diafragma, duodeno, pncreas, sistema urogenital e do intestino delgado podem ter diagnstico difcil.

Leses especficas

DIAFRAGMA O hemidiafragma esquerdo geralmente o mais afetado -elevao ou borramento do hemidiafragma RX -hemotrax -apagamento da imagem do diafragma por sombra gasosa ou sonda gstrica no trax

DUODENO Motorista sem uso do cinto de segurana em coliso frontal ou golpes diretos no abdome RX: sangue no contedo gstrico ou enfisema retroperitoneal

PNCREAS Golpe direto no epigstrico Nveis elevados persistentes ou crescentes de amilasemia indicam avaliaes adicionais do pncreas e outros rgos abdominais

LESO DE RGOS SLIDOS Leso de fgado, bao ou rim, que produzem choque, instabilidade hemodinmica ou evidncia de sangramento ativo permanecem como indicaes de laparotomia de urgncia.

Tratamento

Restabelecer as funes vitais e otimizar a perfuso e oxigenao teciduais Delinear o mecanismo do trauma Proceder a um exame clnico inicial meticuloso, repetindo-o a intervalos regulares Selecionar os testes diagnsticos especiais de acordo com a necessidade e realiz-los com perda mnima de tempo Manter sempre uma atitude de suspeita em relao a possveis leses ocultas Reconhecer prontamente a necessidade de abordagem cirrgica e encaminhar o doente para a laparotomia.

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