ANEURISMAS

Dr. Ernesto Cabrera Jurez Anatoma Patologa Hospital General Xoco

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Es una dilatacin localizada y anormal de un vaso sanguneo o la pared cardaca. Cuando est compuesto por componentes de la pared arterial o la pared adelgazada del corazn se denomina Aneurisma verdadero, entre ellos los aterosclerticos, sifilticos, congnitos y los del ventrculo izquierdo postinfarto.

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Un falso aneurisma (pseudoaneurisma) es una ruptura en la pared vascular que lleva a un hematoma extravascular que se comunica libremente con el espacio intravascular (hematoma pulstil). Entre ellos est la ruptura post infarto al miocardio contenido por el pericardio, o una filtracin en la anastomosis de un injerto vascular con la arteria natural.

Aorta Normal

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Una diseccin arterial surge cuando la sangre penetra la pared arterial, como hematoma disecante entre sus capas. Pueden surgir, aunque no siempre, en aneurismas. Todos son importantes cuando afectan a la aorta y pueden sufrir trombosis y ruptura.

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Las dos causas ms frecuentes de aneurismas articos son la aterosclerosis y la degeneracin qustica de la media. Cualquier arteria puede afectarse por: traumatismos (aneurismas arteriovenosos); defectos congnitos (v.g. aneurismas en mora, pequeos, esfricos y frecuentes en el cerebro); infecciones (aneurismas micticos) o sfilis.

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Tambin pueden ser causados por enfermedades sistmicas como las arteritis. Los micticos pueden originarse de embolizacin y atropamiento de un mbolo sptico, o como extensin de un proceso purulento adyacente o por organismos circulantes infectando la pared arterial.

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Pueden clasificarse por forma y tamao en: Saculares: esfricos (involucrando una porcin del vaso) y de 5-20 cm. y parcial o completamente llenos por trombo; Fusiformes: (involucrando un gran segmento), varan en dimetro (hasta 20 cm.) y en longitud, afectando muchos las ramas ascendentes y descendentes del arco artico, aorta abdominal o ilacas. No hay relacin con la enfermedad o cuadro clnico.

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Aneurismas de la aorta abdominal Principalmente aterosclerticos, por adelgazamiento de la pared por destruccin de la media secundaria a la placa originada en la ntima. Puede afectar tambin a las ilacas comunes (pequeos), el arco y aorta torcica descendente.

Aneurisma artico

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Morfologa Usualmente ubicados bajo las renales y arriba de la bifurcacin de la aorta. Pueden ser saculares o fusiformes, a veces > 15cm. de dimetro y 25 cm. de longitud. El aneurisma y aorta cercana suelen tener lceras ateromatosas cubierta de trombos murales granulares, que pueden embolizar a vasos renales o de extremidades inferiores.

Aneurisma artico

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Un trombo frecuentemente llena al menos parcialmente el segmento dilatado. Puede haber ocasionalmente afeccin de arterias renales o mesentrica inferior por compresin directa o afeccin de su nacimiento.

Aneurisma artico

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Dos variantes importantes son: 1) Aneurisma artico abdominal inflamatorio: con densa fibrosis periartica y respuesta inflamatoria rica en linfocitos y clulas plasmticas y a menudo clulas gigantes y de causa desconocida. 2) Aneurisma artico abdominal mictico: son aterosclerticos sobreinfectados por bacteremia (salmonella) y pueden supurar y destruir la media.

Aneurisma artico

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Patognesis Raramente se desarrolla antes de los 50 aos y es ms comn en varones. Hay susceptibilidad gentica ms all de la propia de la aterosclerosis o HTA. Frecuente en Marfn. Se relaciona al balance de la sntesis y degradacin de colgeno mediada por infiltrado inflamatorio y enzimas proteolticas destructivas que producen.

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Se sobreexpresan metaloproteinasas (MMPs) capaces de degradar todos los componentes de la MEC como colgeno, elastina, proteoglicanos, laminita, fibronectina, etc. Y hay bajos niveles del inhibidor tisular de metaloproteinasas (TIMP).

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Consecuencias: ruptura hacia la cavidad peritoneal o retroperitoneal, con hemorragia potencialmente mortal; obstruccin arterial (ilaca, renal, mesentrica, ramas vertebrales); embolismo del ateroma o trombo mural; afeccin de estructuras adyacentes por compresin del urter o erosin vertebral, y masa abdominal palpable, a veces pulstil.

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El riesgo de ruptura es directamente proporcional al tamao del aneurisma desde 0 anual en menores de 4 cm., 1% entre 4 y 4.9 cm., 11% entre 5 y 5.9 cm. y 25% en mayores de 6 cm. La mayora de aneurismas se expanden de 0.2 a 0.3 cm./ao, y 20% an ms rpido. Es crtica la TA para su crecimiento. El tx. es quirrgico con mortalidad del 5% (sin romperse), roto asciende a 50%. Se han usado stents.

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Aneurisma Sifiltico La endarteritis obliterante caracterstica de la sfilis terciaria tiene predileccin por pequeos vasos, con complicaciones en la aorta y SN. El dao sobre la vasa vasorum de la aorta torcica puede conducir a dilatacin aneurismtica que puede incluir el anillo artico.

Aneurisma sifiltico

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Morfologa La inflamacin afecta inicialmente a la adventicia artica, particularmente a los vasa vasorum, con endarteritis obliterante rodeado de infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas (aortitis sifiltica). El estrechamiento de la luz de los vasa vasorum causa dao isqumico de la media artica, con prdida parcheada de fibras elsticas de la media y CML, seguida de inflamacin y cicatrizacin.

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Con la destruccin de la media la aorta pierde su retraccin elstica y se dilata produciendo el aneurisma. La contraccin por las cicatrices puede arrugar segmentos de la ntima artica (corteza de rbol). El dao lutico favorece la ateromatosis de la raz artica (inusual para aterosclerosis), que puede cubrir y ocluir el ostia coronario.

Aneurisma sifiltico (corteza)

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Tambin puede causar dilatacin de anillo valvular artico con insuficiencia a travs del estiramiento de las cspides valvulares, ampliacin de las comisuras entre las valvas y turbulencia que induce engrosamiento de los mrgenes libres. Por la sobrecarga por la insuficiencia artica hay hipertrofia ventricular izquierda, a veces de 1000 g, descrita como corazn bovino.

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Los aneurismas de la aorta torcica (de cualquier etiologa) dan lugar a sintomatologa como: 1) afectacin de estructuras mediastinales; 2) dificultad respiratoria por afectacin pulmonar o de las vas areas; 3) dificultad para la deglucin por compresin esofgica; 4) tos persistente por irritacin de los nervios larngeos recurrentes; 5) dolor por erosin sea (costillas y cuerpos vertebrales); 6) cardiopata (insuficiencia o isquemia), y 7) ruptura.

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Diseccin Artica (Hematoma disecante) Es una enfermedad catastrfica caracterizada por diseccin por sangre entre y a lo largo de los planos laminares de la media, con formacin de un canal lleno de sangre dentro de la pared artica, que a menudo se rompe causando hemorragia masiva. Puede no estar asociado con dilatacin marcada de la aorta.

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Ocurre principalmente en dos tipos de pacientes, mas de 90% ocurren en hombres entre 40 y 60 aos con antecedentes de hipertensin. El segundo grupo, ms joven, tiene anormalidad del tejido conectivo, local o sistmica que afecta a la aorta Tambin puede ser iatrognica (por cateterizacin). Raramente ocurre durante el embarazo. Es inusual en un substrato aterosclertico o sifiltico.

Diseccin artica

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Morfologa En la diseccin espontnea un desgarro de la ntima es el origen probable, se extiende hacia adentro, pero no a travs de la media de la aorta ascendente, usualmente dentro de los 10 cm. de la vlvula artica. El desgarro es transverso u oblicuo, de 1-5cm. de longitud, con bordes ntidos y dentados. La diseccin puede extenderse a lo largo de la aorta, proximalmente hacia el corazn o distalmente, a veces tan all como las ilacas y femorales.

Diseccin artica

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El hematoma disecante se extiende a lo largo de los planos laminares de la aorta, usualmente entre el tercio medio y el externo. Se rompen frecuentemente y causan hemorragia masiva. Su ruptura hacia la luz artica produce segundos desgarros y un nuevo canal en la media (aorta de doble barril con falso canal. Al paso del tiempo los falsos canales se endotelizan (diseccin crnica).

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Puede no haber patologa detectable en la pared y micro se encuentra degeneracin de la media, caracterizada por fragmentacin del tejido elstico y separacin de los elementos elsticos y fibromusculares de la tnica media por espacios como fisuras donde est perdido el tejido elstico normal, y se llenan con MEC amorfa de tejido conectivo que recuerda quistes.

Diseccin artica

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Finalmente puede haber prdida a gran escala de la lmina elstica (necrosis qustica de la media o degeneracin de la media, ambos incorrectos). Inflamacin ausente y es comn en el Sx. de Marfn. Los cambios en la diseccin por HTA son inespecficos.

Diseccin artica

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Patognesis La HTA es el principal factor de riesgo, pero su contribucin es incierta. Puede haber cambios degenerativos intensos sin diseccin. No conocemos que desencadena el desgarro inicial, pero ya establecido la HTA incrementa la progresin.

Diseccin artica

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Cuadro clnico El riesgo depende del segmento afectado, siendo mayor a nivel de la vlvula artica al arco. Se clasifican en dos tipos: 1) Lesiones proximales, ms comunes, lesiones serias que afectan aorta ascendente o ambas (tipo A), y 2) Lesiones distales, no afectan la parte ascendente e inician distales a la arteria subclavia. (tipo B).

Diseccin artica

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Los sntomas clsicos son de presentacin sbita de dolor muy agudo, iniciando en trax anterior, irradiado a la espalda, y descendiendo conforme progresa la diseccin. El dolor puede confundirse con el del infarto. La causa comn de muerte es la ruptura y hemorragia en las tres cavidades (pericrdica, pleural y peritoneal).

Diseccin artica

Diseccin artica

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La diseccin retrgrada hacia el arco artico puede daar la vlvula artica. Las manifestaciones incluyen: tamponade, insuficiencia artica, IAM o extensin de la diseccin hacia grandes arterias del cuello, coronarias, renales, mesentricas o ilacas. La obstruccin de las arterias espinales puede causar mielitis transversa. El tratamiento es quirrgico con beneficio de 65-75%.