UNIVERSIDAD DEL SUR LICENCIATURA EN ENFERMERA

Triage
Urgencia en Enfermera

Definicin
Triage: Vocablo que proviene del idioma francs y significa elegir o clasificar. Se aplic inicialmente en la medicina militar ante la presencia de un gran nmero de bajas en combate y la llegada masiva y de manera repentina de pacientes a servicios de emergencia, con insuficiencia de recursos mdicos y de insumos

Este modelo de Triage, que en la actualidad se apega estrictamente al eje principal de la lnea de accin SUMAR (Sistemas de Urgencia que Mejoran la Atencin y la Resolucin), en el marco de SICALIDAD de la Secretara de Salud, comprende la adopcin de un sistema de clasificacin del padecimiento que presenta el paciente, en tres niveles de complejidad, una gua de evaluacin del paciente basada en signos y sntomas organizados por aparatos y sistemas, un formato de Triage de fcil entendimiento y la estandarizacin de los procesos.

Un mtodo de Triage se establece y desarrolla acorde con los recursos fsicos, humanos, la demanda de servicios y las polticas institucionales del hospital en que se vaya a implementar y nunca pretende dejar de lado el juicio clnico del profesional que realiza la evaluacin del paciente

Definiciones de urgencia real y sentida

Urgencia Mdica Real Es todo padecimiento de orden agudo o crnico agudizado, que produce una descompensacin sbita del funcionamiento del organismo que condiciona discapacidad permanente o evolucin a la muerte y que requiere de atencin inmediata. Urgencia Mdica Sentida Es todo padecimiento de orden agudo o crnico agudizado, que el paciente percibe siente que amenaza su vida. Casi nunca es grave y puede ser atendido por consulta externa.

Objetivo general
Identificar al paciente en estado crtico y brindarle la oportunidad de atencin de acuerdo a niveles de prioridad, a la naturaleza del padecimiento y a los recursos disponibles, los cuales estn diseados con base en criterios clnicos basados en evidencias.
Mejoras en el modelo organizacional. Apoyar protocolos de clasificacin de pacientes en base a prioridades de atencin. Proponer esquemas de atencin que garanticen mayor satisfaccin de los Usuarios.

Como lo establece el eje principal de la estrategia SUMAR, se propone implementar en los Servicios de Urgencia un modelo de atencin con calidad, seguridad y mayor capacidad resolutiva

Objetivos especficos
1. Organizacin: Asegurar con precisin una valoracin rpida y ordenada de todos los pacientes a su llegada a la Sala de Urgencias Identificar y dar prioridad a los casos graves o de presentacin aguda que requieren una atencin mdica inmediata., de acuerdo a su nivel de prioridad. Asignar el rea de tratamiento adecuada. 2. Capacitacin: Reforzar el conocimiento, las habilidades y la destreza del personal de urgencias Definir y establecer protocolos de atencin debidamente entrenados. Procurar el desarrollo de habilidades y destrezas en el personal de salud.

3. Eficiencia: Reducir los tiempos de espera para atencin Mejorar la percepcin del usuario, garantizando la oportunidad, eficiencia y calidad de la atencin. Reducir la sobrecarga de los servicios de urgencia. Una mejor y ms oportuna atencin, garantiza un mejor resultado, mejor pronstico y menos secuelas en los pacientes. 4. Optimizacin: Aprovechar las fortalezas y capacidades y compensar carencias o debilidades. Dar una atencin coordinada y predecir el destino y las necesidades de cada paciente. Optimizar recurso humano e insumos que puedan necesitarse en urgencias calificadas. 5. Afectividad: Una atencin oportuna garantiza una mejor percepcin del servicio. Disminuir la ansiedad del paciente y la familia. Mejorar la relacin mdico paciente y nuestro estado emocional durante la permanencia en el servicio..

Niveles de prioridad de la atencin

PRIORIDAD I Paciente que presenta una situacin evidente que amenaza la vida o la integridad de un rgano o extremidad si no se proporciona una atencin mdica inmediata; tambin se incluye en esta categora el paciente con dolor extremo y pacientes con aspecto de gravedad o descompensacin. PRIORIDAD II Paciente con estabilidad respiratoria, hemodinmica y neurolgica, con evidencia de enfermedad, con factores de riesgo identificados y cuyo problema, si bien en ese momento no tiene aspecto de gravedad, si representa riesgo de inestabilidad o complicacin. PRIORIDAD III

Paciente con estabilidad respiratoria, hemodinmica y neurolgica, con aspecto saludable y sin riesgo evidente de inestabilidad o complicacin.

Funciones del medico o la enfermera

de triage
1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una inmediata inspeccin, adecuada inmovilizacin y traslado hasta el rea de valoracin o tratamiento. 2. Utilizar recursos clnicos bsicos, sencillos y precisos para valorar y clasificar el paciente (Signos vitales, inspeccin general, estado de conciencia). 3. Ingresar el paciente Prioridad I inmediatamente al rea de valoracin y atencin inicial (Reanimacin, Observacin o Consultorio). 4. Elaborar formato de Triage.

Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atencin en el Departamento de Urgencias, que debe existir en un instructivo entendible para los familiares.
5.

6. Mantener comunicacin con el personal mdico y de enfermera de las reas de tratamiento para proporcionar informacin oportuna a los familiares acerca de la evolucin de los pacientes. 7. Informar, orientar y educar a los usuarios sobre la utilizacin ptima y racional del servicio de urgencias.

FLUJOGRAMA EN EL PROCESO DE TRIAGE

Llegada a urgencias

2 Prioridad I 6
Atencin medica sala de Shock

Valoracin TRIAGE inicial

Prioridad II

Prioridad III

Disponibilidad de consultorio
Registro admisin

Registro admisin Espera turno Se mantiene contacto con pte.

5 si

Estabilizacin

Triage avanzado x medico

Atencin medica pase Observacin o egreso con tratamiento

9
Pasa a consulta o se refiere Primer Nivel de Atencin

Ingresa para observacin

no
Ingresa a UCIA o Qx

PROCESO DE TRIAGE

CRITERIOS DE CLASIFICACIN El procedimiento de Triage se inicia con una evaluacin inicial del paciente a su llegada al Servicio: Evaluacin inicial, aspecto del paciente, signos vitales y estado de conciencia, lo que permite obtener la primera impresin del estado general del paciente. Llenar la hoja de registro y se enva a familiares a ventanilla de recepcin para admisin administrativa. Si el paciente es PRIORIDAD I de inmediato, si no trae consigo, se coloca en silla de ruedas o camilla y se traslada a sala de reanimacin, observacin o espacio disponible para su estabilizacin y atencin integral. Si el paciente es PRIORIDAD II se mantiene el contacto en el rea de Triage, se llena la hoja de registro, se valora disponibilidad de espacio en consultorio o sala de observacin, se le informa al mdico responsable de la atencin o Triage avanzado, para su atencin antes de 15 minutos. Si el paciente es PRIORIDAD III y se confirma que no es una urgencia real, se le solicita amablemente esperar turno o recomienda pasar a la consulta externa si est disponible de acuerdo a horarios.

La informacin est organizada por aparatos y sistemas, de acuerdo con la severidad y la prioridad de atencin: 1. Signos y sntomas cardiovasculares. 2. Signos y sntomas abdominales y gastrointestinales. 3. Signos y sntomas respiratorios.

4. Signos y sntomas neurolgicos

5. Signos y sntomas msculo-esqueltico 6. Signos y sntomas oculares. 7. Signos y sntomas del odo, nariz y garganta. 8. Signos y sntomas urinarios. 9. Signos y sntomas genitales masculinos. 10. Signos y sntomas de los genitales y del sistema reproductor femenino. 11. Sntomas del sistema endocrino. 12. Signos y sntomas del sistema tegumentario 13. Signos y sntomas psicolgicos.

TABLA 1. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS CARDIOVASCULARES

Prioridad I
Dolor torcico irradiado a cuello o brazo, con diaforesis, disnea, nuseas o angustia Ausencia de pulso Disnea y ortopnea con edema predomino perifrico Cianosis Sncope Hipertensin o hipotensin severas. Palpitaciones acompaadas de pulso irregular, diaforesis, nuseas, alteracin del estado de alerta o alteracin neurosensorial (Signos de bajo gasto cardiaco) Hipertensin con siastlica de ms de 20 mmHg y diastlica de ms de 10 mmHg de la habitual, asociada a cefalea, alteracin neurosensorial, alteracin del estado de alerta, dolor torcico o epistaxis Lesin penetrante en trax Exposicin elctrica con pulso irregular Lesin penetrante en vasos sanguneos. Taquicardia o bradicardia con presencia de signos. Paciente en estado de shock Dolor torcico con antecedente de enfermedad coronaria Dolor torcico acompaado de pulsos asimtricos. Dolor torcico no irradiado (sin disnea o pulso irregular, sin cambios en el color de la piel o diaforesis) Lipotimia en paciente con marcapaso Sangrado activo y signos de shock

Prioridad II

Dolor torcico que aumenta con la inspiracin profunda y con factores de riesgo. Dolor torcico de moderado a intenso relacionado con la rotacin del tronco o palpacin o esfuerzo. Episodio autolimitado de palpitaciones sin compromiso del estado general Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia Dolor torcico que aumenta con la inspiracin profunda Dolor torcico asociado a tos y fiebre Dolor torcico relacionado con la rotacin del tronco o palpacin Cefalea pulstil de aparicin sbita. Hipertensin con siastlica de ms de 20 mmHg y diastlica de ms de 10 mmHg de la habitual.

Prioridad III

Cefalea con factores de riesgo. Dolor torcico no caracterstico, con factores de riesgo. Dolor torcico asociado a tos y fiebre. Lipotimias en pacientes con factores de riesgo.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS ABDOMINALES Y GASTROINTESTINALES

Prioridad I
Dolor abdominal severo constante, Murphy, Mc Burney o Giordano positivo Trauma abdominal penetrante Trabajo de parto o Parto en curso Retraso menstrual sangrado vaginal y dolor abdominal severo Dolor abdominal con diaforesis, nusea, dolor en miembro superior izquierdo, disnea y angustia Dolor abdominal, vmito o diarrea con signos de deshidratacin Trauma abdominal cerrado (menor de 24 horas), dolor severo, sangrado y signos de shock Enterorragia masiva Hematemesis masiva Ingesta de txicos.

Prioridad II
Enterorragia moderad Sangrado rectal sin otro compromis Emesis en pozo de caf Lesin abdominal reciente (menor de 24 horas) sin dolor severo, sangrado o shock Dolor abdominal intermitente, vmito, diarrea, deshidratacin leve Imposibilidad para deglutir sin dificultad para respirar Dolor abdominal moderado en mujer sexualmente activa Dolor abdominal moderado, sangrado vaginal y fiebre Dolor abdominal localizado, constante o intermitente tolerable por el paciente

 Vmito sin sangre Diarrea sin compromiso del estado general del paciente Flatulencia Nuseas Estreimiento Eructos Regurgitacin Pirosis Anorexia Hiporexia Clico menstrual

Prioridad III

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS

PRIORIDAD I Apnea Disnea sbita posterior a inhalacin de sustancias qumicas Quemadura fsica o qumica de la va area

Disnea de inicio sbito

Disnea acompaada de cianosis, sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor. Hemoptisis masiva Trauma penetrante en trax Obstruccin de la va area (cuerpo extrao, tapn de moco, trauma facial, inmersin) Trauma cerrado de trax acompaado de dolor torcico,

disnea sbita o respiracin asimtrica

PRIORIDAD II Tos con expectoracin y fiebre Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Dolor torcico relacionado con la inspiracin profunda Disnea progresiva en paciente con antecedente de EPOC PRIORIDAD III Tos seca o productiva hialina, rinorrea, malestar general, con o sin fiebre Disfona Tos seca Tos crnica sin signos de dificultad respiratoria

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS NEUROLGICOS

PRIORIDAD I
Estado epilptico o episodio de convulsin Prdida o deterioro progresivo del estado de conciencia con o sin trauma Trauma en crneo con prdida del estado de alerta o dficit neurolgico Trauma en columna con dficit neurolgico Episodio agudo de prdida o disminucin de la funcin motora (disartria, paresia, afasia) Episodio agudo de confusin Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Episodio agudo de cefalea y cifras tensionales altas Trauma penetrante en crneo Prdida sbita de la agudeza visual Vrtigo con vmito incoercible. Sordera sbita Trauma de crneo en paciente anticoagulado hemoflico

PRIORIDAD II Historia de sncope o lipotimia con recuperacin total sin dficit neurolgico

Trauma en crneo sin prdida de conciencia, sin dficit neurolgico

Cefalea intensa en paciente con historia de migraa Antecedente de convulsin con recuperacin total sin dficit neurolgico Vrtigo sin vmito Disminucin progresiva en fuerza o sensibilidad de una o ms extremidades. Cefalea asociada a fiebre y/o vmito.

PRIORIDAD III
Cefalea crnica sin sntomas asociados Dolor crnico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas a ansiedad e hiperventilacin

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS MUSCULOESQUELTICOS

PRIORIDAD I Fractura abierta con sangrado abundante o dolor intenso Fractura de huesos largos

Amputacin traumtica
Dolor severo en extremidad con compromiso circulatorio Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso vascular o neurolgico Deformidad en articulacin con dolor intenso (luxacin) Fracturas mltiples Trauma en cadera con dolor intenso y limitacin para la

movilizacin.
Lesiones por aplastamiento prolongado

PRIORIDAD II
Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin dficit neurolgico o circulatorio Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Dolor articular en paciente hemoflico Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Lesiones de punta de dedo Contusiones. Trauma menor PRIORIDAD III Dolor lumbar sin sntomas asociados Espasmo muscular Esguince Dolor en dorso localizado Dolor muscular sin otros sntomas Edema sin trauma Limitacin funcional crnica Artralgias con hipertermia

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS OCULARES

PRIORIDAD I
Trauma ocular qumico o fsico Dolor agudo ocular o retro ocular Visin borrosa o disminucin sbita en la agudeza visual. Trauma penetrante Prdida sbita de visin PRIORIDAD II Hifema (Sangre en la cmara anterior)

Cuerpo extrao
Dolor tipo punzada asociado a cefalea Diplopa

PRIORIDAD III Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visin no sbitos Secrecin ocular y prurito Edema palpebral Trauma ocular no agudo sin sntomas Ardor ocular Fotopsias (ver luces) Miodesopsias (ver puntos) Lagrimeo

Halos al rededor de luces

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DEL ODO, NARIZ Y GARGANTA PRIORIDAD I
Amputacin traumtica de la aurcula

Otorragia u otoliquia posterior a trauma.

Otalgia severa en nios Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de crneo Trauma facial con obstruccin de la va area o riesgo de obstruccin. Epistaxis asociada a presin arterial alta, cefalea Sangrado abundante Amputacin de la lengua o herida de mejilla con colgajo Disfona con historia de trauma en laringe o quemadura Odinofagia, sialorrea y estridor Disnea, disfagia e instauracin sbita de estridor Sangrado activo en ciruga reciente de garganta, boca o nariz. Cuerpo extrao en faringe asociado a disnea

PRIORIDAD II Hipoacusia aguda posterior a trauma Tinitus, vrtigo y fiebre Cuerpo extrao en odo, sangrado o molestia Otalgia, otorrea y fiebre Epistaxis intermitente con historia de trauma hipertensin arterial Trauma nasal asociado a dificultad respiratoria leve Cuerpo extrao en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve Herida por puncin en paladar duro o blando PRIORIDAD III Tinitus Cuerpo extrao en odo sin molestia Hipoacusia Alergia, fiebre y congestin nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre Cuerpo extrao en nariz sin molestia Odinofagia, fiebre y adenopatas Lesiones en mucosa oral Sensacin de cuerpo extrao en faringe sin dificultad respiratoria

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS URINARIOS

PRIORIDAD I Dolor severo en fosa renal, hematuria irradiado a fosa iliaca (sugestivo de urolitiasis) Retencin urinaria aguda Trauma de pelvis con hematuria o anuria Hematuria franca. PRIORIDAD II Cuerpo extrao uretral Hematuria leve, disuria, polaquiuria, fiebre, vmito y escalofro PRIORIDAD III Historia de dificultad para la miccin Disuria o poliuria sin fiebre, vmito o escalofro Disminucin en el flujo urinario. Incontinencia urinaria Secrecin de pus

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS GENITALES MASCULINOS GENITALES MASCULINOS
PRIORIDAD I Dolor testicular severo, edema o hipopigmentacin Trauma en pene o escroto, dolor severo e inflamacin Dolor testicular moderado de varias horas Abuso sexual Priapismo PRIORIDAD II

Dolor testicular leve, fiebre y sensacin de masa

Edema del pene Cuerpo extrao con molestia PRIORIDAD III Secrecin purulenta Cuerpo extrao sin molestia Prurito o rash perineal Trauma menor Masa en testculo

Impotencia

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS GENITALES FEMENINOS

PRIORIDAD I Trabajo de parto en curso Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Retraso menstrual, dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (ms de cuatro toallas por hora) Amniorrea espontnea en el embarazo Trauma en el embarazo Hipertensin arterial en el embarazo Convulsiones en paciente embarazada Choque en el embarazo Abuso sexual menor de 72 horas Trauma con, hematoma o laceracin genital

PRIORIDAD II Abuso sexual mayor de 72 horas Sangrado vaginal (ms de 10 toallas por da) Sangrado vaginal pos aborto o pos parto sin hipotensin o taquicardia Cuerpo extrao con molestia Dolor severo en mamas y fiebre Dolor abdominal acompaado de fiebre y flujo vaginal Dolor abdominal pos parto, fiebre y cogulos ftidos

Disminucin de movimientos fetales

Dolor abdominal pos quirrgico Signos de infeccin en la herida quirrgica Sintomatologa urinaria en mujer embarazada

PRIORIDAD III Prurito vaginal o flujo Infertilidad Determinar embarazo

Amenorrea sin sangrado o dolor

Cuerpo extrao s/molestia Dispareunia Dismenorrea Irregularidad en el ciclo menstrual Prolapso vaginal Disfuncin sexual Oleadas de calor Mastalgia

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

PRIORIDAD I
Deshidratacin Polipnea o respiracin de Kussmaul Hipotermia Diaforesis profusa Edema generalizado (Mixedema) Taquicardia importante. Exoftalmos con taquicardias y temblor. PRIORIDAD II Poliuria Polidipsia Diaforesis Temblor Deshidratacin moderada. Palpitaciones, temblor. PRIORIDAD III

Intolerancia al calor o fro

Prdida de peso Polifagia Obesidad Oleadas de calor Tetania (espasmo muscular fuerte sbito)

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

PRIORIDAD I Mordeduras con sangrado abundante Mordedura con herida, de cualquier animal Picadura de animal ponzooso de menos de 4 hrs. De evolucin o con respuesta alrgica sistmica

Hipotermia
Rash con petequias y fiebre Quemadura por calor o fro con deshidratacin o compromiso general del paciente.

Quemadura en cara, cuello, manos, pies y genitales

Herida penetrante exsanguinante Lesin en nervio, tendn o vaso sanguneo Reaccin alrgica hemodinmica. con compromiso ventilatorio o

Toda quemadura de ms 20% superficie corporal en adultos y 10% en nios

PRIORIDAD II

Mordedura de animal sin herida Mordedura de serpiente o araa asintomtica sin reaccin alrgica Hipotermia, palidez o cianosis localizada, sin dolor. Rash, Dolor osteomuscular generalizado, fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del paciente y dolor tolerable Lesiones en piel sin compromiso del estado general

PRIORIDAD III Picaduras menores localizadas Lesin por fro sin hipopigmentacin y dolor leve Laceracin Herida menor por puncin

Retiro o revisin de sutura

Herida infectada localizada Rash sin fiebre o sntomas sistmicos Celulitis Cuerpo extrao menor en tejidos blandos Rash de aparicin sbita, pruriginoso sin compromiso respiratorio Quemadura solar grado I Adenopatas Descamacin, prurito

Excoriaciones
Resequedad Diaforesis sin sntomas asociados

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SNTOMAS PSICOLGICOS

PRIORIDAD I

Intento de suicidio o ideacin suicida

Agitacin psicomotora Estado Confusional agudo Alucinaciones. PRIORIDAD II Depresin Paciente desea evaluacin

Ansiedad
Trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Estado conversivo