Nefropata Diabtica

DEFINICIN
La ND se caracteriza por la aparicin en un paciente diabtico de proteinuria persistente (> 0,5 g/d), en ausencia de otras causas de enfermedad renal, que generalmente se acompaa de hipertensin arterial y de otras complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes mellitus (DM).

EPIDEMIOLOGIA: Los pacientes con DMT1 30-40% Los pacientes con DMT2 15-20% La nefropata en etapa terminal es mas frecuente en DMT2 La incidencia mxima de nefropata se observa a partir de los 10 a 14 aos del diagnstico de la diabetes. El inicio de nefropata por encima de los 30 aos de evolucin de la diabetes es muy raro.

ETIOLOGIA:
Factores genticos Hipertensin arterial Tabaco Obesidad Sistema renina-angiotensina

 FISIOPATOLOGIA

HIPERGLUSEMIA
Reaccin enzimtica ente la glucosa y gropos aminos
Productos finales de la glicosilacin no enzimtica Dao renal citotxico

HIPERFILTRACION GLOMERULAR
Fenmenos de adaptacin hemodinmica Vasodilatacin preglomerular Flujo plasmtico por la nefrona Presin intracapilar G

Factores mediadores

Historia natural de la nefropata diabtica en la DM 1

Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfusin. El tamao renal y el (FG) estn aumentados prcticamente en todos los pacientes. Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. En los 2 3 aos siguientes la membrana basal aumenta su espesor. Se incrementa el volumen mesangial y se aadirn procesos de cicatrizacin que provocarn esclerosis glomerular.

Estadio 3. Nefropata incipiente. Aumenta la excrecinurinaria de albmina, -microalbuminuria-, probablemente en relacin con con la prdida del proteoglicano-heparn sulfato de la membrana basal glomerular. Aparece HTA.

Clasificacin de la nefropata diabtica en la DM 1

Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. La proteinuria,- albuminuria superior a 200 g/min o 300 mg/24h-, se hece persistente, establecindose la nefropata clnica. En esta fase el FG desciende progresiva y contina la cada con un promedio de 10ml/m/ao en la DM-1. Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. La progresin de la lesin renal se traduce en el deterioro progresivo del funcionalismo renal. En esta fase el paciente diabtico puede iniciar ya sintomatologa :
Urmica Acentuacin de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario a la IR Desnutricin secundaria a la prdida proteica.

Clasificacin de la nefropata diabtica en la DM 2

Estadio 1. En el inicio de la diabetes en el paciente tipo 2, los cambios hemodinmicos de vasodilatacin e hiperfiltracin glomerular no siempre estn presentes.

Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Ruggenenti y cols sealan seis patrones histolgicos diferentes que varan desde:
Ausencia de cambios o mnimos cambios objetivables hasta lesiones tpicas de glomerulopata diabtica Lesiones predominantemente vasculares Cambios tubulointersticiales mnimos Lesiones inespecficas asociadas a la edad Lesiones de glomeruloesclerosis incipiente, o ligera esclerosis mesangial Arteriopata hialina.

Clasificacin de la nefropata diabtica en la DM 2

Estadio 3. Nefropata incipiente. La microalbuminuria puede estar presente desde el inicio o desde el diagnstico de la enfermedad.

Estadio 4. Nefropata manifiesta. Funcionalmente disminuye la fraccin de filtracin e histolgicamente coincide con la esclerosis nodular o difusa. La proteinuria es igual o superior a 300 mg/da.

Estadio 5. Insuficiencia ranal. La esclerosis glomerular, fibrosis intersticial y atrofia tubular se acompaan de marcado descenso del FG.

TRATAMIENTO
La presin arterial por debajo de 120/80 El colesterol LDL inferior a 100 mg/dl colesterol total menor de 180 mg/dl. Los triglicridos por debajo de 150 mg/dl La Hb glicosilada por debajo del 7%

PREVENCIN PRIMARIA

Control de glucemia
INSULINA

Tensin arterial

IECA, ARA II, ANTAGONIS DE CALCIO, BETABLOQUEADORES

PREVENCIN SECUNDARIA
IECA Control Glu y TA ARAII Antagonistas

C.Ca

Proteinas 0,8g/Kg

Corregir

Hipercolesterolemia
Anemia y IC

FARMACOS PARA HTA

IECA DOSIS

ARA II Losartan Candesartan Irbesartan 50-100mg/d 4-16mg/d 75-300mg/d

Enalapril
Ramipril Lisinopril Captopril Trandolapril Perindopril

5-40mg/d
2.5-10mg/d 10-40mg/d 25-150mg/d 0.5-4mg/d 2-8mg/d

Olmesartan
Telmisartan

10-40mg/d
20-80mg/d

Valsartan
Eprosartan

80-160mg/d
300-900mg/d

CALCIO ANTAGONISTAS Verapamilo Diltiazem Nifedipina 240-480mg/d 120-360mg/d 30-90mg/d Atenolol Metoprolol Bisoprolol

- BLOQUEADORES 50-100mg/d 100-200mg/d 1,5-10 mg/d

Estatinas
ESTATINAS
40 mg de simvastatina o Pravastatina

HIPERLIPIDEMIA

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
ERITROPOYETINA 2000 UI subcutneo O 40-100 UI POR Kg ( tres veces a la semana) Surge efecto de 2 a 6 semanas Vit B12 Acido flico

Dilisis o trasplante renal

TERCIARIA
DIALISIS

TRASPLANTE RENAL

Criterios de dilisis
Aumento

de azoados Hiperpotasiemia que no responde a medidas conservadoras Expansin de volumen extracelular Acidosis resistente al tratamiento mdico Ditesis hemorrgica Depuracin de creatinina inferior a10 ml/min En diabticos <15 ml/min

DIALISIS

EXAMENES REQUERIDOS Creatinina setica Urea. BUN Depuracin de creatinina en ORINA 24 h K Na Gasometra Rx

DILISIS de CRITERIOS
Oliguria: Anuria: Hiperpotasemia Acidosis severa: Azotemia: Creatinina Diuresis < 200 mL en 12h < 50 mL en 6h > 6,5 mEq/L pH<7.0 urea > 30 mmol/L >265 mmol/L

Edema pulmonar
Uremia Na Hipertermia Sobredosis con

resistente a diureticos
(Encefalopata,Pericarditis, Miopata, Neuropata urmicas) > 155 mEq/L o < 120 mEq/L >40C txico dializable

Principios de la multi-intervencin para prevenir la nefropata diabtica

Normotensin a como d lugar; de preferencia utilizar IECA o ARA-2 Restriccin de sal (menos de 5 g/da) Recomendar una ingesta proteica diaria de 0, 8 g/kg de peso Control glicmico (HbA1c menor de 7) Control tabaquismo Probable administracin de estatinas Bajar de peso mediante ejercicio No usar analgsicos AINES Evitar todo tipo de frmacos nefrotxicos como Diclofenaco, Ibuprofeno y Famotidina.