CIRROSIS HEPATICA

DR. ANIBAL CARRASCO

CONCEPTO
Estadio final: enfermedades hepticas crnicas progresivas. Alteracin histopatolgica difusa

Prdida del parnquima heptico

Formacin de septos fibrosos

Ndulos de regeneracin estructuralmente anormales.

Distorsin de la arquitectura heptica normal, alteracin de la anatoma de la vascularizacin heptica y de la microcirculacin

1977, expertos (OMS), criterios:

a) que el proceso sea difuso

b) que exista necrosis

c) debe existir regeneracin nodular y fibrosis difusa

d) debe haber distorsin del patrn arquitectural y alteracin vascular.

En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era REVERSIBLE, sin embargo, desde hace una dcada el concepto de cirrosis ha pasado de ser un estadio esttico a un proceso

dinmico.

Complicaciones iguales, independientemente de la causa.

La hipertensin portal: importante en la cirrosis descompensada

aparicin de ascitis y hemorragia por varices esofagogstricas.

La disfuncin hepatocelular origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata portosistmica.

La cirrosis heptica predispone al desarrollo de HEPATOCARCINOMA.

PODEMOS DEFINIR CIRROSIS

Sndrome anatomoclnico Expresion clnica: sintomatologa variada relacionada con la hipertensin portal.

Fase terminal

Desestructuracin de la arquitectura lobulillar, carcter difuso, compromiso del patrn vascular Historia natural con frecuencia larga

Enfermedades hepticas de etiologa diversa

EPIDEMIOLOGIA.

Depende de los factores etiologicos.

> frecuencia varones (> frecuente hepatitis y el alcoholismo).

raza negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico.

Predisposicion genetica?

ETIOLOGIA.
90%: abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso no alcohlico (EHNA) y la hepatitis crnica vrica (paises occidentales). A nivel mundial: 400 millones de infectados con VHB, VHC. 10% desconocida (criptogenica), de estos 70% se encuentran en el contexto de EHNA (resistencia a la insulina, sind. Metabolico).

ETIOLOGIA VIRICA
VHB, VHC: problema de salud publica.

Causa de hepatitis crnica, cirrosis y hepatocarcinoma.

170 millones de personas con hepatitis crnica (VHC): 20-30% de los pacientes cirrosis en 20-30 aos de evolucin.

Duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por VHC y por 20 la incidencia de hepatocarcinoma.

1/3 presenta evidencia serolgica por VHB pasada o presente.

350 millones estn infectados crnicamente (subdesarrollo).

En estudios con hepatitis crnica B (HCB) indican que despus del diagnstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5 aos oscila entre 8-20%

En cirrosis heptica compensada, la descompensacin en 5 aos es del 20%

con supervivencia a los 5 aos del 80-86%.

En cirrosis descompensada el pronstico es pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5 aos de 1435%

Mltiples estudios han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antivrico con anlogos de los nuclesidos/nucletidos, tales como tenofovir o entecavir, suprimiendo la replicacin del VHB.

Se ha publicado una regresin de la fibrosis en pacientes que reciben estos frmacos.

La incidencia anual de hepatocarcinoma por el VHB en pacientes con cirrosis heptica oscila entre el 2-5%.

ETIOLOGIA ALCOHOLICA

Mujeres tienen riesgo de cirrosis consumiendo menos cantidad. Consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos (varones)

Una de las principales causas.

Contribuye a la progresin de la cirrosis en otros contextos.

En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a 5 aos es inferior al 50%.

ENFERMEDAD POR HGADO GRASO NO ALCOHLICO

Cada vez es ms frecuente que los pacientes con ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA evolucionen a cirrosis. Se identifican un mayor nmero de pacientes con EHNA. Muchos de los pacientes con cirrosis criptognica tienen EHNA.

La EHNA

Asociada a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos relacionados con la resistencia a la insulina.

Progresin a esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis y cirrosis es lenta e indolente(cirrosis al final de la vida).

La tasa estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha sido del 5-20% en tres estudios.

CIRROSIS HEPATICA AUTOINMUNE

Diagnstico de la enfermedad heptica. Curso asintomtico e indolente o comenzar con alguna complicacin de descompensacin de la cirrosis.
Causa desconocida con trastorno en la inmunorregulacin. Ambos sexos, todas las edades Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes.

Autoanticuerpos antinucleares (ana)

Antimsculo liso (sma)

Antimicrosomales hepatorrenales (antilkm-1)

Antiantgeno soluble heptico (antisla)

Hipergammaglobulinemia.

Prednisona, azatioprina o combinacin mejora el pronstico , puede frenar la fibrosis heptica y prevenir las complicaciones de la enfermedad.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.

100-200 pacientes por milln de habitantes. Presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la enfermedad en casi el 90% de los pacientes.

El CIDO URSODESOXICLICO es el nico tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia y que reduce la progresin de la enfermedad.

Trasplante heptico es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada.

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

Por lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o comprensin extrnseca de las vas biliares.

Sndrome de colestasis crnica, interrupcin prolongada del flujo biliar (colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del adulto, fibrosis qustica)

Dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la interrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica

CIRROSIS CARDIACA
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardaca.

HEMOCROMATOSIS
Trastorno hereditario del metabolismo del hierro con aumento progresivo de hierro en el hgado, motiva fibrognesis heptica y que evoluciona a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma.

ENFERMEDAD DE WILSON
Hepatopatas metablicohereditarias tales como la enfermedad de Wilson; fibrosis qustica y el dficit de 1 antitripsina.

PATOGENIA CIRROSIS HEPATICA

a) Necrosis o lisis de hepatocitos con prdida del parnquima heptico e inflamacin

b) Fibrognesis (depsito de matriz extracelular)

c) Cambios en el crecimiento celular (hiperplasia, regeneracin)

d) Alteraciones vasculares y circulatorias.

Necrosis y lisis de hepatocitos e inflamacin crnica continua: estmulo y factor perpetuador de proliferacin y crecimiento de los hepatocitos y del proceso de fibrognesis.

transforming growth factor beta-1) = inician y

perpetan la activacin de las clulas estrelladas hepticas transformadas en miofibroblastos.

Citocinas profibrognicas: factor transformante del crecimiento 1 (TGF-1-

Miofibroblastos se contraen, proliferan y producen colgeno y otros componentes de la matriz extracelular.

Desarrollo de cirrosis: Marcado incremento en el contenido de colgeno y depsito de matriz extracelular (clulas estrelladas activadas y transformadas en miofibroblastos).

Fibrosis: zonas periportales y pericentrales.

Se altera la arquitectura heptica, se forman ndulos de regeneracin hepatocitaria.

Luego puentes o septos de fibrosis que conectan los espacios portales y los espacios porta con las venas centrolobulillares.

Angiognesis acompaa al proceso fibrognico

Neovasos (hipertensin portal?).

Transformacin nodular del hgado.

Alteraciones vasculares

Destruccin del parnquima

Estrangulacin fibrtica del tejido heptico

Regeneracin e hiperplasia de clulas parenquimatosas

HISTORIA NATURAL
Fase asintomtica: cirrosis compensada duracin variable, pueden tener hipertensin portal y varices esofgicas.

Progresa con mayor hipertensin portal y mayor deterioro de la funcin heptica.

Aparecen complicaciones de la cirrosis descompensada: ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica o ictericia.

La progresin se acelera, con riesgo de muerte con complicaciones: como el resangrado, insuficiencia renal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontnea)

El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como descompensada.

CIRROSIS COMPENSADA
Factores pronsticos de mortalidad
que se identifican: presencia de hipertensin portal (recuento de plaquetas, tamao del bazo o presencia de varices).

Transicin de estadio compensado a descompensado ocurre en 5-7% por ao

En seguimiento a 10 aos de pacientes con cirrosis heptica compensada de origen vrico: Hepatocarcinoma se desarroll en el 21-32%

Ascitis 19,5-23%
Ictericia 17% Hemorragia digestiva alta 4,5-6% Encefalopata heptica 1-2%

CIRROSIS DESCOMPENSADA
Presencia de ascitis, hemorragia por varices,

encefalopata heptica y/o la aparicin de ictericia.

La ascitis marca el inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de los casos.
Se considera signo clave de cirrosis descompensada

Alcanzada esta fase la supervivencia empeora:

61 % al ao 50% a los dos aos 7% a los 10 aos

ESTADIO 1
Ausencia de varices esofgicas y de ascitis.
Mortalidad < al 1% por ao.

Los pacientes salen de este estadio en 11,4% por ao:

7% debido al desarrollo de varices 4,4% debido al desarrollo de ascitis (con o sin varices).

ESTADIO 2

Presencia de varices esofgicas sin ascitis y sin sangrado.

Mortalidad 3,4% por ao.

Los pacientes pasan a otro estadio por:

Ascitis (6,6% por ao) Varices antes o al tiempo que el desarrollo de ascitis (tasa 4% por ao).

ESTADIO 3

Presencia de ascitis con o sin varices esofgicas pero nunca ha sangrado.

Mortalidad 20% por ao.

Los pacientes salen de este estadio generalmente por:

hemorragia por varices (7,6% por ao).

ESTADIO 4

Presencia hemorragia digestiva por varices con o sin ascitis.

Mortalidad anual es del 57%

Alrededor de la mitad de muertes ocurren en 6 semanas de iniciar el sangrado digestivo).

Estadios 1 y 2: cirrosis compensada.

Estadios 3 y 4: cirrosis descompensada.

El hepatocarcinoma puede aparecer en cualquier estadio de cirrosis con una tasa constante del 3% por ao.

CLASIFICACION

VISION ANATOMOPATOLOGICA.

VISION CLINICA.

VISION HEMODINAMICA.

CORRELACION HISTOLOGICA, CLINICA Y HEMODINAMICA.

VISION ANATOMOPATOLOGICA
El hgado sano tiene una pequea cantidad de colgeno y de tejido conectivo. Proceso dinmico de formacin continua, degradacin y remodelacin de matriz extracelular.

Consecuencia: acumulacin progresiva de matriz extracelular.

Estadificacin de fibrosis: Escala METAVIR.

Estadio F0: ausencia de fibrosis

Estadio F1: fibrosis portal

Estadio F2: fibrosis periportal

Estadio F3: fibrosis en puentes

Estadio F4: cirrosis heptica.

Knodell, Ishak y Scheuer evalan semicuantitativamente la fibrosis en la biopsia heptica.

VISION CLINICA

Estadio compensado, subdividida en estadios 1 y 2 segn la ausencia o presencia de varices (hipertensin portal clnicamente significativa).

Estadio descompensado: desarrollo de complicaciones de la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica) o insuficiencia heptica (ictericia).

Este estadio se puede subdividir en un estadio ms grave (estadio 4).

Presencia de hemorragias por varices recurrentes, ascitis refractaria, hiponatremia y/o sndrome hepatorrenal.

VISION HEMODINAMICA
La HIPERTENSIN PORTAL se desarrolla progresivamente en el curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor pronstico principal de la misma.

Aumento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por encima de valores normales (1-5 mm Hg) y se considera clnicamente significativa

por encima de 10 mm Hg.

Hemorragia digestiva y ascitis: GPVH > 12 mm Hg.

En cirrosis descompensada, un GPVH > 20 mm Hg es un importante predictor de un mal pronstico de:

hemorragia por varices desarrollo de ascitis refractaria, Hiponatremia sndrome hepatorrenal.

CORRELACION

En METAVIR F1-F3:
no existe evidencia clnica de cirrosis El GPVH es menor de 6 mm Hg Acontece fibrognesis y neovascularizacin (angiognesis).

En METAVIR F4 (cirrosis) hay 2 fases: compensada y descompensada.

La descompensacin clnica se define por:

Desarrollo de ascitis Hemorragia por varices Encefalopata Ictericia.

Estadio compensado hay 2 estadios:

estadio 1 sin varices estadio 2 con varices

Los pacientes sin varices se pueden dividen:

Con GPVH menor o mayor de 10 mm Hg

Limite de hipertensin portal clnicamente significativa que predice el desarrollo de varices y descompensacin.

El GPVH mayor de 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente significativa) se correlaciona con puentes de fibrosis densos y ndulos de regeneracin pequeos.

En estadio descompensado (estadios 3 y 4): La fibrosis es densa, irreversible, resistente a la degradacin.

Las anormalidades circulatorias esplcnicas y sistmicas contribuyen a la descompensacin.

INDICES PRONOSTICOS
Tomar decisiones de manejo en diferentes escenarios clnicos.

Gran relevancia clnica.

Indicacin de ciruga,

portosistmico intraheptico transyugular (TIPS)

Shunt

Trasplante heptico.

Escala de Child-Pugh.

MELD (model endstage liver disease).

Mejor herramienta para estimar el pronstico a corto plazo de pacientes con cirrosis

2002: mtodo oficial de priorizacin de pacientes en lista de espera para trasplante heptico con donante cadavrico en Estados Unidos. Asignacin de rganos basada en la gravedad del paciente y no en la antigedad en la espera del rgano. Este ndice se aplica hoy en da en muchas unidades de trasplante heptico.

El ndice MELD ha sido validado en diversas publicaciones de pacientes cirrticos de diversas etiologas y con diferente grado de gravedad. Todos los estudios han demostrado que el ndice MELD es reproducible.

Excelente capacidad predictiva de la mortalidad de pacientes cirrticos ambulatorios y hospitalizados, tanto a los 3 meses como al ao.