TRASTORNO NEUROCOGNOSCITIVO MAYOR: Crterios DSM-5 e implicaciones prcticas

Guillermo Rivera, MD, MSc, PhD

Profesor de Psicologa de la Anormalidad Universidad Privada de Santa Cruz, UPSA Research Fellow Universidad de Melbourne Miembro Internacional de la Asociacin Americana de Psiquiatra Miembro de la Asociacin Internacional de Psicogeriatra

Agenda
1. Qu es el DSM-5? 2. Cules son los cambios introducidos?

3. Cul el impacto en la practica clnica?

4. Resumn

Agenda

1.Qu es el DSM-5?
2. Cules son los cambios introducidos? 3. Cul el impacto en la practica clnica? 4. Resumn

El Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales

Breve historia del DSM

El DSM-1 (1952), 106 trastornos abarcan diversas categoras, reflejan la perspectiva psicodinamica de la poca

DSM II (1968), 182 trastornos, estructura similar al DSM-1; como el DSM-1, carece de especificaciones y sntomas especifcos de los trastornos; distinciones groseras entre neurosis, psicosis y trastornos de la personalidad

DSM-III (1980) y DSM-III-R (1987), se enfocan en la estandarizacin de los criterios diagnsticos agrupandolos por crietrios especificos o grupos de sntomas, expresados en lenguaje coloquial; se incluyo 265 diagnosticos en DSM-III y 292 en DSM-III-R, los cuales cambiaron algunos criterios

DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000), 297 trastornos, cambios menores relativos.

Historia del DSM-5

1999-2001 Desarrollo de la Agenda de Investigacin 2002-2007 APA/WHO/NIMH DSM-5/ICD-11 Conferencias de Planeamiento de las Investigaciones 2006 2007 2007-2011 2010-2011 2011-2012 July 2012 May 2013 Nombramiento del Grupo de Tareas DSM-5 Nombramiento de los Grupos de Trabajo Revisin literatura y Re-anlisis de datos 1ra fase Estudios de Campo: Julio 2011 2da fase Estudios de Campo: Septiembre 2011 Borrador Final DSM-5 para revisin de la APA Publicacin del DSM-5

Propsito Primario del DSM

Propsito Primario:
Mejorar la utilidad clnica
Mejorar la confiabilidad Mejorar la validez Proveer criterios diagnsticos para habilitar a los clnicos e investigadores para: Diagnsticar fiablemente Comunicar Investigar Tratar a las personas con trastornos mentales

Agenda
1. Qu es el DSM-5?

2. Cules son los cambios introducidos?

3. Cul el impacto en la practica clnica?

4. Resumn

DSM-5 TRAST. NEUROCOGNOSCITIVOS (NCD)

Delirium
NCD Mayor ( = Demencia) NCD Leve (NCD No especificado)

Cambios en el DSM-5
Adicin del Trastorno Cognoscitivo Leve

Utilizacin de medidas neuropsicologicas objetivas

Remocin de la perdida de memoria como un criterio esencial de los Trastornos Neurocognoscitivos Mejor especificacin de los sntomas comportamentales y los sndromes.

Dominios Neurocognoscitivos
Atencin compleja Habilidades ejecutivas

Aprendizaje/Memoria
Lenguaje

Visoconstruccin Visuopercepcin
Cognicin social

Transtorno Cognoscitivo Mayor

Criterios de DSM-5
A. Inclusin: Requiere evidencia de declinacin cognitiva desde un nivel de desempeo previo en uno ms dominios cognitivos, basado en lo siguiente, que usualmente se valora usando exmenes especiales como el MMSE, a continuacin ms que a travs de preguntas diagnsticas.

 i. La preocupacin de la propia persona o de un informante conocido el clnico, sobre la declinacin cognitiva.

Ii. Un perjuicio importante en el desempeo cognitivo, preferiblemente documentado por test neuropsicolgicos estandarizados en su ausencia, otra valoracin clnica cuatitativa.

B. Inclusin: El dficit cognitivo interfiere en la independencia en todas las actividades.

C. Exclusin: Si el perjuicio cognitivo ocurre mientras el paciente est delirante es consecuencia de otra enfermedad mental, no se hace diagnstico.

D. Modificadores: Subtipos i. Subtipos.

Ii. Especificadores: Sin trastornos del comportamiento, con trastornos del comportamiento.
Iii. Severidad: Leve, moderada y severa.

Criterios para NCD Leve vs. Mayor

A. Declinio cognitivo 1. Reportado por el paciente, informante, clinico Y 2. Dficits cognitivos: 1-2 vs. >2 DSs
B. Interferencia con independencia en AVD (- incluso con gran esfuerzo, etc.) C. No se debe exclusivamente al delirium D. No es causado por otros trastornos psiquitricos.

Subclasificacin por Etiologia

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Lewy body

Frontotemporal Priones Vascular Traumatismo cerebral

HIV
Enfermedad de Huntington Otras causas

Caracteristicas Descriptivas
Con Psicosis Con Trastornos del Humor

Con Apata
Con Agitacin Con otros trast. comportamentales (especificar)

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1. Qu es el DSM-5? 2. Cules son los cambios introducidos?

3. Cul el impacto en la practica clnica?

4. Resumn

Crterios DSM-5
Los trastornos de esta seccin son atribuibles a cambios en la estructura del cerebro, su funcionamiento, o qumica. Las etiologias de estos sndromes, cuando se conoce, son codificadas como subtipos. Tipicamente, la etiologa es mas identificable en Delirium y Trastorno Conitivo Mayor que en Trastorno Cognitivo Menor, aunque esto puede variar entre los distintos subtipos.

Biomarcadores
Biomarcadores como MRI, imagenes de amiloide, CSF a-beta/tau radio no estan recomendados para un diagnstico clnico y estan an en el terreno de los crterios de investigacin Los test genticos no son recomendados Este campo se esta moviendo rapidamente, y uno o mas de estos biomarcadores pueden ser agregados a los crterios clnicos en el futuro.

Uso de pruebas neuropsicolgicas

Segn los criterios DSM-5, se requieren medidas objetivas basadas en pruebas neuropsicolgicas estandarizadas. Ejemplo: MMSE Existen versiones en espaol validadas en Espaa, Argentina y Chile. Sin embargo se requiere validaciones apropiadas a nuestro contexto.

En resumen
T. Neurocognoscitivos DELIRIUM Inicio Agudo Sntomas Alteracin de la conciencia; cambios agudos desde una lnea de base; generalmente con severidad fluctuante; cambios cognitivos. Declinacin cognitiva significativo, >2 DSs por debajo de lo normal, lo cual interfiere con la independencia. Declinacin cognitiva menor, 1-2 DSs por debajo de lo normal, no interfiere con la independencia (se requiere grandes esfuerzos, estrategias compensatorias, o adaptaciones)

T. N. MAYOR

Insidioso

T. N. LEVE

Insidioso

Cambios especficos presentados en el DSM-5

Las categoras Trastorno Amnsico y Demencia son reemplazadas por Trastornos Cognoscitivos Se establece una distincin entre Trastorno Mayor y Menor Se reemplaza la palabra Demencia por T.Neurocognoscitivo, mejor vnculado con todos los trastornos listados Se agreg Degeneracin Fronto-Temporal Lobar; Traumtismo Cerebral; Enfermedad de cuerpos de Lewy Se reemplaza Traumatismo Crneal por Traumatismo Cerebral Se reemplaza Creutzfeldt-Jakob por Enfermedad Priones