SOPORTE TRANSFUSIONAL

Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualizacin en Hematologa Servicio de Hematologa. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Consideraciones generales
Tratamiento sintomtico Valorar riesgo/beneficio Individualizar
Eleccin del componente adecuado Dosis

Consentimiento informado

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado de hemates

Plaquetas
Plasma fresco congelado Crioprecipitado

Componentes sanguneos Obtencin y procesamiento

Obtencin
Fraccionamiento sangre total Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes Afresis: plaquetas, plasma

Procesamiento
Inactivacin viral (plasma) Azul de metileno, cuarentena Lavado Irradiacin Leucodeplecin

Leucodeplecin
Mediante filtracin En Espaa, todos los componentes celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas
Menor riesgo inmunizacin HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)

Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

Componentes sanguneos
C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIN 230-330 Hto: 55-65% ml/U Hb: >40 gr 35-42 das T: 2-6C INFUSIN COMPATIBILIDAD

Hemates

90-120min - ABO y Rh Mx. 4 hs - Pruebas cruzadas

Plaquetas

5-7 das 250-300 Plaquetas: T: 20-24C en ml/U >2,5 x 1011 agitacin contnua

20-30 min Mx: 4 hs

No requiere

Plasma

Congelado: 200-300 -30C ml ST Factores 300-600 coagulacin Tras descongelar 6-8 hs ml afresis T 1-6C

Variable

- ABO - No pruebas cruzadas

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Peculiaridades del paciente hematolgico

Politransfusin Incompatibilidad mayor Anemia y trombopenia multifactoriales 0 A 0 A AB
0 B 0 Inmunosupresin humoral y celular 0 AB 0 Componentes irradiados A AB A B AB Trasplante alognico B Incompatibilidad menor Alteraciones inmunohematolgicas A 0 0 B AB AB AB AB AB A AB Receptor Donante Concentrado de hemates PFC o plaquetas

B AB

Incompatibilidad ABO, cambio de grupo B AB 0 0

0 0 AB Requieren programas transfusionales adecuados AB A A AB y adaptados Doble incompatibilidad (mayor y menor) Refractariedad a la transfusin de plaquetas (15A B 0 AB 25%) B A 0 AB B B AB

Indicaciones
Transfusin concentrado de hemates
Anemia aguda/Anemia crnica/Situaciones especiales

Transfusin de plaquetas
Profilctica/Teraputica Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Transfusin de componentes irradiados Transfusin de componentes CMV (-)

Transfusin de concentrado de hemates

Transfusin de concentrado de hemates

Objetivo
Evitar hipoxia tisular

Dosis
La mnima necesaria para corregir los sntomas

Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida

Transfusin de concentrado de hemates

Anemia aguda: hemorragia aguda
Previo a transfusin: normovolemia Valorar
Sntomas/signos de hipoxia tisular Prdida de volumen circulante Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)

Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Transfusin de concentrado de hemates

Hb (gr/dl) Cualquiera <7 7-8 8-10 Situacin clnica Sntomas/signos anemia hipxica Cualquiera Indicacin Transfundir Transfundir NO Transfundir Transfundir Transfundir Se puede transfundir

Hemodinmicamente estable, sin FR ni previsin de nueva hemorragia

Factor de riesgo asociado (IC, alt.
coronaria, insuf. vascular cerebral)

IAM o angor inestable > 10 Hemorragia de difcil control

Resto de situaciones

NO Transfundir

Transfusin de concentrado de hemates

Anemia crnica
Buena tolerancia clnica
Mecanismos de compensacin que mantienen oxigenacin tisular

Tratamiento etiolgico si es posible Valorar

Etiopatogenia Cuadro clnico global, sndrome anmico Concentracin de hemoglobina

Transfusin de concentrado de hemates

Anemia crnica
Anemia sintomtica
astenia, disnea, taquicardia

Sin patologa cardiovascular

Hb 7-8 gr/dl

Con patologa cardiovascular

Hb > 8 gr/dl

Transfusin de concentrado de hemates

-talasemia mayor
Hb > 9,5-10 gr/dl.

Anemia drepanoctica
Transfundir slo si sintomatologa. Hb post-transfusional < 10 gr/dl

Anemia hemoltica autoinmune

En funcin de rapidez de instauracin y progresin y sintomatologa, Hb < 5-6 gr/dl Transfundir pequeos volmenes para evitar hipoxia tisular

Transfusin de concentrado de hemates

Situaciones especiales
Sepsis
No est claro el umbral transfusional ptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl

UCI
Estrategia restrictiva (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia liberal (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable

TPH
Prctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusin de plaquetas

Transfusin de plaquetas
Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al dficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Grado
1

Efecto esperado

Grados de hemorragia segn la OMS Descripcin

9/L Incremento 25-40 x 10 No hemorragia 0

Petequias, equmosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal

No requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis 2 Profilctica o terapetica

3 4

Requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis

Riesgo vital: Hemorragia masiva, rgano vital (SNC, pulmn, pericardio)

Transfusin de plaquetas Profilaxis: cundo transfundir?

En funcin de
Recuento plaquetar Enfermedad de base Situacin clnica

Contraindicaciones
PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, prpura postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatas

Transfusin de plaquetas Profilaxis: cundo transfundir?

Recuento <5 x109/L <10x109/L <20x109/L <50x109/L Profilaxis Trombopenia central de larga evolucin Factores de riesgo hemorrgico sin tratamiento activo ni antecedentes hemorrgicos Fiebre > 38,5C

Trombopenia central SIN factores de Sepsis Mucositis 2 riesgo Descenso brusco de la cifra de de Trombopenia central CON factores plaquetas (>50% en 24 hs) riesgo Hipertensin arterial no controlada o ciruga Procedimientos Alteraciones de invasivos la hemostasia Ciruga SNC o globo ocular

<100x109/L

Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

Transfusin de plaquetas Profilaxis: dosis?

No claramente establecida
Estndar 3-6 x 1011 Estudios recientes PLADO
Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado 2 (OMS) Dosis bajas: menor n de plaquetas transfundidas, mayor n de transfusiones

SToP
Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusin de plaquetas Profilaxis es necesaria?

Estrategia profilctica vs estrategia teraputica

Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)

T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusin de plaquetas
Teraputica
Hemorragia (grado 2) atribuible a dficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l Coagulacin intravascular diseminada (CID): tratamiento causa

Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Conceptos
Refractariedad
Transfusin de CP ABO compatible que en 2 o ms ocasiones consecutivas presente
ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Causas
No inmune (85-90%)

Difcil manejo

Esplenomegalia Infeccin/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulacin intravascular diseminada Frmacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina TPH, EICH, EVOH

Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Causas
Inmune (10-15%)
Aloinmunizacin por Ac anti-HLA (ms frecuente) Aloinmunizacin por Ac antiplaquetares Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar Ms frecuente en politransfundidos y multparas

Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Manejo:
Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusin de donantes antgeno compatibles

Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores

Ig IV, Ciclosporina A

Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Profilaxis
Leucodeplecin Transfusin ABO compatible Transfusin de productos frescos (< 3 das) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de afresis NO mejores que pool

Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolticos Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Componentes irradiados
Objetivo
Prevencin de EICH asociado a la transfusin (EICH-PT) Inactivacin linfocitos T

Irradiacin gamma
Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes sanguneos

Otras alternativas
Inactivacin: Psoraleno S-59

Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transplante alognico de progenitores hematopoyticos (Alo-TPH) Transplante autlogo de progenitores Receptor hematopoyticos (ATSP) Desde 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o 9/l linfocitos > 1 x 10 Linfoma de Hodgkin Desde el da -14 previo a la recogida de progenitores Si EICH crnica activa: indefinidamente Tratamiento con anlogos de purinas hasta el final de la misma
Donante Pentostatina Fludarabina, Cladribina, Desde da -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses(si Desde da el 14 previo a la recogida de los progenitores despus o evidencia de implante del injerto y de Al menos un ao/indefinidamente requiere transfusin) reconstitucin inmunolgica (linfocitos del separador celular (si precisa) T) Cebado Concentrados de granulocitos

Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o segundo grado Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares Sndromes de Inmunodeficiencia celular congnita Transfusin intratero Exanguinotransfusin

Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
Linfoma No Hodgkin Anemia aplsica en tratamiento inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso Ante la duda
Transfundir componentes irradiados

Componentes sanguneos CMV (-)

Indicaciones establecidas
Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) Transplante de rgano slido (TOS), donante y receptor CMV (-)

Indicaciones controvertidas
TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Complicaciones de la transfusin sangunea

Seguridad transfusional muy elevada
Existen reacciones adversas

Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3)

Complicaciones de la transfusin sangunea

Agudas
Durante transfusin o hasta 24 horas despus Repercusin clnica

Retardadas
Aparecen ms all de las 24 horas tras la transfusin Repercusin inmunohematolgica o analtica

Complicaciones de la transfusin sangunea

Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin

Retardadas

No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones de la transfusin sangunea

Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin

Retardadas

No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones agudas Signos y sntomas

Fiebre
Reaccin febril Contaminacin bacteriana: tiritona, shock, hipotensin Hemoltica: shock, hemoglobinuria, PAD +

Urticaria, prurito
Alrgica

Sntomas respiratorios
Sobrecarga circulatoria TRALI

Complicaciones agudas Actitud

Suspender la transfusin Examen fsico del paciente y monitorizacin de constantes Notificar reaccin transfusional Muestras para estudio
Hemlisis, microbiologa Orina: hemoglobinuria

Registrar el componente sanguneo causante de la reaccin Medidas especficas

Complicaciones de la transfusin sangunea

Agudas Inmunes
- Reaccin febril no hemoltica - Reaccin hemoltica aguda - Reaccin alrgica - Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) - Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin - Prpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT) - Inmunomodulacin

Retardadas

No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones retardadas
EICH-PT
Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Poblacin de riesgo Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA Sntomas: cutneos, hepticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodeplecin e Irradiacin

Complicaciones retardadas
Aloinmunizacin
Mujeres edad frtil: fenotipo Rh y Kell Politransfusin hemates: fenotipados

Transmisin agentes infecciosos

Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH, Sfilis Riesgo de transmisin VHB: 1/177.000 donaciones VIH: 1/800.000 donaciones VHC: 1/2.400.000 donaciones

(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reaccin RH (no ABO) Alrgica Febril C. Bact. RH (ABO) TRALI Infeccin Gravedad 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 Gravedad 3 Componente Hemates NC Plaquetas Hemates Plaquetas Plaquetas Hemates Plaquetas Plasma Total

Reacciones Adversas

3
2 3 1 3 1 2

1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas

Mortalidad asociada a transfusin Hospital la Fe (2000-2009)

Reaccin Componente Probable (2) Segura (3) Total

TRALI
C. Bact.

Plaquetas
Plaquetas

2
1

2
1

Infeccin

Multicompon

La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos

Mortalidad asociada a transfusin en Espaa (2006-2009)

Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin sangunea Soporte hemosttico

Soporte hemosttico
Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco congelado Factores de la Coagulacin
Fibringeno Concentrado complejo protrombnico Factor VIIa recombinante

Soporte hemosttico Valor de la hemostasia

Valoracin
TP/INR/TTPA/Fibringeno
La alteracin aislada de los test de coagulacin no implica necesidad de tratamiento La funcin hemosttica est conservada con niveles de factores 20-30%

Clnica
Hemorragia ms probable si INR y TTPA > 1,5 del lmite superior de la normalidad

Hemograma

Plasma fresco congelado Indicaciones

Plasma fresco congelado Indicaciones

Dficit de mltiples factores de coagulacin o un nico factor del que no existen concentrados disponibles (V)
Hemorragia o profilaxis Hemorragia o ciruga urgente Gua SETS 2010: No primera eleccin. Slo si no se dispone o contraindicacin de CCP

Reversin urgente anticoagulantes orales

Transfusin masiva PTT Deficiencias de protenas plasmticas

inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario

Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Plasma fresco congelado Indicaciones

Profilaxis
Ante procedimentos invasivos CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural

Aceptada si INR y TTPA > 1,5 del lmite de la normalidad

No indicada si Actividad basal de los factores de coagulacin es 40%

Factores de la coagulacin
Obtencin
A partir de plasma fresco congelado Recombinacin gentica

Pueden contener
Un factor de la coagulacin Varios factores de la coagulacin

Fibringeno
Derivado plasmtico
Indicaciones
Dficit cuantitativo/cualitativos del fibringeno congnito o adquirido
Nivel fibringeno: < 100 mg/dl

Dosis
Inicial: 1-2gr

Vida media: 2-4 das

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)

Derivado plasmtico
Contiene
Factor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Protenas C y S Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos, antitrombina

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)

Indicaciones
Dficit adquirido de factores vit. K dependientes o congnito sin alternativa terapetica (II y X) Hemorragia o profilaxis preoperatoria
Reversin de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o ciruga urgente

Dosis
Dosis ptima no establecida Individualizar en funcin de caractersticas del paciente y pruebas de coagulacin (INR)

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)

Contraindicaciones
Trombocitopenia inducida por heparina CID no tratada
Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo trombtico o angor Hemorragia en relacin con alt. parnquima heptico, varices esofgicas o ciruga mayor heptica

Efectos adversos

Ms frecuentes en hepatopatas graves Complicaciones trombticas Coagulacin intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante

Indicaciones Hemofilia A y B con inhibidores Trombastenia de Glanzmann Dficit de factor VII Usos off-label: hemorragia con riesgo vital Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional Alteracin de coagulacin asociada Ausencia de evidencia cientfica de su efectividad Dosis ptima no establecida: 90-120 g/kg

Efectos adversos Complicaciones trombticas

En hemofilia menos frecuentes

Coagulopata en LPA
Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada

Manifestaciones clnicas
Hemorragia (+ frec) y fenmenos trombticos

Manejo
Monitorizacin plaquetas, hemostasia (Ddmeros) Evitar procedimientos invasivos

Coagulopata en LPA
Tratamiento enfermedad de base Soporte desde diagnstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibringeno > 150 mg/dl Transfusin profilctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital Factor VIIa recombinante, antifibrinolticos Heparina En desuso desde uso de ATRA. En discusin beneficio en SD.

Para concluir
Indicacin de transfusin basada en clnica, no slo en hallazgos analticos
Valoracin exhaustiva de la indicacin
Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado

Paciente hematolgico
Situaciones especiales

Para concluir
Escasa evidencia cientfica

Estndares basados principalmente en prctica clnica habitual y en recomendaciones

GRACIAS