LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS

MIEDO Amenaza

ESTRS Alerta

ANSIEDAD Conflicto
Marquez M 2002

ANSIEDAD NORMAL
Es una emocin psicobiolgica bsica, adaptativa ante un desafo o peligro actual o futuro Estimula conductas apropiadas para superar tal situacin La duracin depende de la magnitud y la factible resolucin de la situacin ansiognica

ANSIEDAD PATOLGICA
Es una respuesta exagerada en diracin o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situacin u objeto externo Puede resultar incapacitante (condicionando la conducta) Su aparicin o desaparicin son aleatorias

ANSIEDAD PATOLOGICA
Cognitivo Pensamientos persistentes Sensacin de fallar Verguenza
Fisiolgico Palpitaciones Nauseas Contracturas Diarreas Sudoracin

Comportamentales Onicofagia Morderse los labios Sonarse nudillos Inquietud motora

Emocionales Angustia Miedos Aprension Irritabilidad

CPP

(ejecucin)
NC/P Estriad o Dorsal

Estriado Dorsal NRT

CSM

CPF
NVMT
NVA T NVL T NDMT

AlloC CAFT
CE

CPR CPH

Sistema GD Su Septo-hipocmpico
CC
CM CA1 (monitoreo) CA3

Actividad motora

Pr Pc (motivaciones y programas)

Estriado Ventral SN SN

P D P V

Se
NC/P Estriado Ventral

N Acc

Amgdala Extendida

NRT (asociaciones)

Amgdala
H t

CSup
Movimient o

NPP
Actividad locomotora

ATV A10

LC

MM 01

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad social Trastorno fbico Trastorno de pnico Trastorno de stress postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo

TRASTORNO DE PANICO
CRISIS

ANSIEDAD ANTICIPATORIA AGORAFOBIA

TRASTORNO DE PNICO
4 de 13 sntomas

Palpitaciones Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin/malestar torX Mareo o desmayo Nuseas/molestar abdominal Desrealizacin/ despersonalizacin Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir Parestesias Escalofros/sofocaciones

Miedo Ansiedad anticipatoria

Ideacin Catastrfica Sesgos cognitivos

Parlisis Inquietud

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Conductuales
Marquez Miguel

TRASTORNO DE PANICO
Descartar otras patologas:
Laboratorio rutina ECG (Holter) Ecocardiografa EEG TAC o RNM Porfobilingeno Perfil tiroideo Orina 24 hs: AVM y MOPEG
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO HIPOTESIS FISIOPATOLOGICAS

Acido Lctico Respiratora Nordadrenrgica Serotoninrgica FNA CCK Otros Modelos

TRASTORNO DE PANICO
Hiptesis del Lactato:
En ansiedad crnica: tolerancia al ejercicio (metabolismo del Lactato anormal ?) Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de pnico (vs. 10% sujetos sanos) Mejor respuesta al tratamiento
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
Lactato de Na+ vasodilatacin cerebral
Reaccin de sofocacin Bicarbonato de Na+ (alcalosis) Administracin de B. de Na+ NO produce Crisis
Beretta P, ipbi 2007

Lactato de Na+

TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL COPLAN-LYDIARD
LACTATO BICARBONATO ALCALOSIS METABOLICA TP HIPERVENTILACION
Beretta P, ipbi 2007

REDUCCION DE VENTILACION

TRASTORNO de PANICO HIPOTESIS RESPIRATORIA

Ataque es el resultante de anormalidades en la funcin respiratoria (acortamiento de la respiracin o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993

Sintomatologa panicosa es similar a los pacientes hiperventiladores crnicos. Hibbert 1984 30-50 % de pacientes reproducen crisis ante hiperventilacin en habitacin cerrada. Sugiriendo un rol de la disminucin en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986

TRASTORNO DE PANICO
Administracin frecuente de CO2 habituacin y desaparicin de crisis.
Psicofrmacos efectivos disminuyen sensibilidad al CO2 Evidencias de alteracin en patrones respiratorios durante el sueo. Martinez, 1996 - Stein, 1995

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
Mayor sensibilidad al CO2 Baro y quimio receptores perifricos N. Tracto Solitario Locus Coeruleus S. Lmbico

Gorman and Papp, 1990

Abelson 1996

TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL COPLAN-LYDIARD

CAMBIOS PH
CUERPOS CAROTIDEOS

AMIGDALA
HT SGP LC

NTS
QUIMIOREC

N PARABRAQ

TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISUOESPACIAL-AUDITIVO-COGNITIVO CX A F-T CX PF

ES

TALAMO

AMIGDALA

HT

N PARAB

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
Ejercicio Hiperlactatemia

Crisis de Pnico

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
de Progesterona niveles de CO2

Menos sntomas en embarazo

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
Polisomnografa
Algunos pac. Crisis entre etapas 2 y 3 (por elevacin de niveles CO2)

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
SPECT (pac. asintomticos)
Incremento asimtrico: Parahipocmpica derecha Prefrontal inferior
Beretta P, ipbi 2007

CRISIS de ANSIEDAD

Illa L, ipbi, 2004

TRASTORNO DE PANICO
RNM
Anormalidades Lbulo Temporal derecho Lbulo Parietal derecho (crisis parciales vs. de Pnico)
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
EEG

Anormalidades ambos Lbulos Temporales

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
Estimulantes NA:
Yohimbina (antago @2) Cafena Anfetaminas L-Dopa Crisis de Pnico o Miedo

Beretta P, ipbi 2007

MOHPG plasmtico en PA
Coplan et al. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 473-477. MHPG en plasma (ng/ml/hr)
3.0

*
2.5 2.0

1.5
1.0 0.5 0.0

Pacientes con trastorno de pnico

MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenetileno glicol *p<0.05

Voluntarios saludables

TRASTORNO DE PANICO
5 HT
Disminuye la respiracin estimulada por CO2 Lactato y CO2 aumentan recaptacin de 5 HT

Eficacia de ISRS en tratamiento

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE PANICO
CCK disminuido en LCR Opiceos disminuyen sensibilidad a sofocacin Receptor Adenosina antagonizados por Met-Xantinas y Cafena

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Preocupaciones por varias situaciones Pensamiento Catastrfico (sobrevalorizacin del riesgo)

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Alteraciones del sueo Irritabilidad Vigilancia Registo Hiperactividad autonmica

Ansiedad top down

Preocupacin Anticipacin

Tensin Motora Inquietud

Conductuales

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Marquez Miguel

Aprensin ansiosa
Un estado de nimo caracterizado por:
afecto negativo despertarse repetidas veces y de forma crnica sentido de incontrolabilidad atencin orientada a las amenazas

Se preocupa usted excesivamente por cosas pequeas?

Barlow et al. Am J Psychiatry 1986; 143: 40-44. Sanderson & Barlow J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.

Ansiedad crnica con perodos de exacerbacin

Das

Sem

Nivel de ansiedad crnica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Regiones Parietales posteriores (proceso de informacin)

Areas primarias Visuales y Auditivas

Cortezas Frontales

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Elevacin de 5HT, DA y disminucin GABA Cx Temporal Lbulo Occipital Locus Coeruleus Cx Prefrontal Hiposensibilidad receptores @2 (plaquetarios)
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

PET SPECT

Mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve

Menor (vasoconstriccin) en ansiedad severa
Ansiedad: hiperventilacin, baja el CO2, baja el flujo

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Polisomnografa Aumento latencia del sueo Aumento de etapas I y II Disminucin del sueo lento Disminucin del REM Disminucin tiempo total del sueo
Beretta P, ipbi 2007

5HT y TAG

Reduccin en los niveles 5-HIAA en LCR

Reduccin de la unin de transportadores de serotonina plaquetarios Activacin de sntomas mCPP

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

NA y TAG

Respuesta hormonal Clonidina GH

Reduccin de los sitios de unin plaquetarios alpha-2

Incremento atenuado de MOPEG

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

Reduccin de sitios de unin de 2- adrenoceptores plaquetarios

250 200

Bmax (fmol/mg)

150

*
100

50

TAG

DM

Controles

*p<0.001 vs controles y DM

Sevy et al. Biol Psychiatry 1989; 25: 141-152.

TAG Y GABA

Reduccion receptores a BDZ perifericos

Aumento receptores a BDZ postratamiento

Reduccion de la velocidad de los movimientos oculares saccadicos.

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

Receptores de BDZ en linfocitos

12 10 Controles TAG

Bmax (pmol/mg)

*
6 4 2 0

Lnea basal

Durante el tratamiento con BDZ

*p<0.001 vs controles

Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 537-544.

FOBIAS
Miedo excesivo Conducta evitativa Especfica Social Agorafobia
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNOS FBICOS

Hiperactividad Autonmica (simptica) Respuestas Parasimpticas Switches

Somticos

Condicionamientos Miedo Asco Mecanismos vicarios Aprendizaje Aversin Preparacin

Cognitivos Conductuales Marquez Miguel

Evitacin

Ansiedad anticipatoria

Emocionales

FOBIAS
Miedo: Amgdala ventromedial y conexiones lmbicas Sntomas Autonmicos: Simptico o Parasimptico (sangre) Ansiedad anticipatoria: S. Septohipocampico y Amgdala Cx PreF Orbitaria
Beretta P, ipbi 2007

FOBIAS
Disminucin: 5 HIA en LCR 5 HT plaquetaria Binding Imipramina
Alteracin pruebas funcionales de estimulacin Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Rubor, temblor, palpitaciones, transpiracin, nusas, diarreas, uretra pdica Somticos

Miedo Vergenza Ansiedad anticipatoria

Evaluacin social negativa de interaccin social y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorizacin Cognitivos

Evitacin Mirada baja Voz hipofnica Limitaciones gestuales Monoslabos Mutismo Conductuales

Emocionales

Marquez Miguel

Prevalencia del TAS

Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
Es el trastorno de ansiedad ms comn Es el tercer trastorno psiquitrico ms comn La proporcin de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Inicio temprano
Gral en la adolescencia pero posible en infancia Inicio ms temprano = curso ms crnico Factores genticos / fiares en desarrollo Larga duracin Duracin del episodio ~ 20 aos
Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643. Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718. Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174. Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122. Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.

Curso sin remisin cuando no hay intervencin

Situaciones sociales comnmente temidas en TAS

Generalizado
100

% pacientes que experimentan temor

No-generalizado
80

60

40

20

Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (TAS)

Hipotesis serotononrgica Hipotesis noradrenrgica Hipotesis autonmica Hipotesis glutamatrgica Disbalance de fondo con exacerbaciones

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Asociado POSITIVAMENTE con la activacin de una red lateralizada de corteza paralmbica (nsula, circunvolucin media temporal), estriatal (ncleo caudado), frontal, premotora, y somatosensorial relacionada con el alarma Asociado NEGATIVAMENTE con la actividad en reas ejecutivas de la corteza frontal asociada con la atencin, memoria y toma de decisiones
Illa L, ipbi 2004

correlaciones positivas de FSCr (flujo cerebral por PET)

Illa L, ipbi, 2004

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

FSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional

Pre-tratamiento

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

correlaciones negativas de FSCr
Illa l, ipbi 2004

FSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional

Pre-tratamiento

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Funcin lmbica-cortical recproca

R L A P

cn ins

ins

F8

F8

Illa L, ipbi, 2004

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Evento traumtico Revivicencias Hiperalerta Conductas evitativas

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Eulemburg (1878): Erichsen (1882): Janet (1889): choque psquico

railway spine dagrgation

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Cx Hc S T A
MND
MD

Sc
Modelo de van der Kolk

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Hans Selye (1936) Sindrome General de Adaptacin
Eustrs
Distrs
Respuesta rpida: NA y A Respuesta lenta: Cortisol 3 Etapa: Agotamiento y Muerte

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Mc Ewen: Allostasis W JamesLange (1952): Emocin secundaria

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

OPIACEOS (b-endorfinas) CATECOLAMINAS (activacin autonmica) Embotamiento (disociacin) Analgesia Ansiedad Evitacin

CORTICOIDES (alteracin neuronas del Hipocampo) 5 HT DA

Amnesia (disociacin) Deterioro de la memoria Reexperimentacin

Beretta P, ipbi 2007

NIVEL DE PROCESAMIENTO
PELIGRO POTENCIAL (CON CONFLICTO) PELIGRO POTENCIAL (SIN CONFLICTO) PELIGRO LEJANO

COMPORTAMIENTO
EVALUACION DE RIESGO INHIBICION CONDUCTUAL

SUSTRATO NERVIOSO
SEPTUM HIPOCAMPO AMIGDALA

EVITACION

AMIGDALA
HIPOCAMPO MEDIAL SUST. GRIS PERIACUEDUCTAL
Beretta P, ipbi 2007

ESCAPE

PELIGRO CERCANO

LUCHA, HUIDA

Estructura
HIPOCAMPO

Funcin
Recuerdo verbal Memoria gentica Instintos Significado emocional Miedo y Alerta Cond autopreservacin Working memory Inhibicin a Amgdala Intelectualizacin vivencias Atencin selectiva Reexperimentacin Extincin Condicionamiento Sede del Yo social

Alteracin
Atrofia

AMGDALA

Activacin

CX PREFRONTAL CINGULADO ANT. CX ORBITARIA

Dficit Activacin Dficit

Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICAS

CRF ACTH

CORTISOL
TSD: SUPER SUPRESOR

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICAS

TRH TSH

T3 T4
TEST TRHTSH: HIPERRESPUESTA

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

OBSESION - COMPULSION

ESPECTRO TOC
PSICOSIS TOC DE LA PERSONALIDAD
Toro Martinez, 2006

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Obsesin es cuando una mente est llena de pensamientos malvados Posesin es cuando el demonio invade fisicamente un cuerpo humano

Manual de exorcismo del Vaticano

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Miedo Ansiedad Rabia

Hiperactividad autonmica
Somticos Emocionales

Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Sesgos atencionales y motivacionales Fallas en fluidez verbal y no verbal Dficits mnsicos para material verbal y visual Cognitivos

Tensin Motora Inquietud

Conductuales
Marquez Miguel

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

ESPECTRO TOC: Hollander, 1996

COMPULSIVO
SOBREESTIMACION DEL DAO EVITACION DEL RIESGO HIPERFRONTALIDAD SENSIBILIDAD 5HT AUMENTADA

IMPULSIVO
SUBESTIMACION DEL DAO BUSQUEDA DEL RIESGO HIPOFRONTALIDAD 5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS

TEOREMA DEL TOC

Ganglios basales
Progresin temporal

Lbulos frontales
Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

ESTUDIOS POR IMAGENES

HIPERACTIVIDAD METABOLICA DE:

CX FRONTO-ORBITAL CABEZA DEL NUCLEO CAUDADO CINGULO ANTERIOR

TRAST. OBSESIVO COMPUSIVO

Illa L, ipbi, 2004

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

EEG
AUMENTO ONDAS LENTAS (esfuerzo mental) CLASIFICACION DE PRICHEP:

1. Predominio ondas theta (F y FT): refractarios a tto.

2. Predominio ondas alfa (F y FT): mejor respuesta
Beretta P, ipbi 2007

SEROTONINA en TOC
Exacerbacin con m-CPP. Hipersensibilidad 5-HT 1B-D y 5-HT 2C
(CLI e IRSS los desensibilizan).

Mayor participacin del estriado. Probable participacin del autoreceptor 5-HT1A

(buspirona produce leve mejora).
B.E. Leonard, 94

Probable participacin 5-HT 4.

Lopez Mato-Boullosa, 94

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

5 HT

COMPULSIONES: Hiperfuncin 5 HT Aumento de A5HIA en LCR m-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexia Respuesta tarda a ISRS Disminucin binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

5 HT IMPULSIONES: Hipofuncin 5 HT Disminucin de A5HIA en LCR m-cpp disminuye impulsos en BL y BN Respuesta transitoria a ISRS Disminucin binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

OTROS NEUROTRANSMISORES

Ago DA inducen estereotipias

Hiposensibilidad NA favorece actividad DA

Hipertono Glutamato en Cx F y GB
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

NEUROPEPTIDOS CRH aumentada

OCITOCINA aumentada
VASOPRESINA disminuida SOMATOSTATINA aumentada
ipbi., 2004

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

PRUEBAS FUNCIONALES

TRH-TSH respuesta plana

TRH-PRL respuesta plana TSD no supresor

ipbi., 2004

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

NEUROINMUNOLOGIA

Disminucin IL-1B y TNF

Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste depresin PANDAS

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

TRASTORNO DE ANSIEDAD ? Infusin de Lactato provoca crisis de pnico en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos) Algunos refieren mejora (nunca en panicosos) Administracin de Yohimbina o cafena no despierta ansiedad en pacientes TOC
Beretta P, ipbi 2007

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
OTRAS CUESTIONES Neurobiolgicas Clnicas Pronsticas Teraputicas

Neurobiolgicas

DISFUNCIN SEROTONINRGICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

tiene correlato clnico la selectividad receptorial?

5-HT1A con ansiedad generalizada (TAG) 5-HT1B/D con pnico o ansiedad neurovegetativa 5-HT1C (5-HT2C) con fobias y depresin ansiosa 5-HT1S con ansiedad somtica con dolor 5-HT2A con depresin ansiosa 5-HT3 con pnico y con ansiedad psictica 5-HT4/5-HT5 con TOC 5-HT6 con ansiedad psictica y TOC
Lopez Mato,A: Boullosa O, Anxia, 02

Clnicas

RESPUESTA
Disminucin de sntomas especficos Es una prueba de que una droga resulta activa 50% de disminucin en los puntajes totales de la HAM-A

REMISIN
Virtual desaparicin de los sntomas
Normalidad funcional

Puntaje 7 en la HAM-A*

Reunin de consenso ECNP ao 2000 (modificado))

Clnicas

Importancia de la definicin de los sntomas

Respuesta
Das Semana s Nivel de ansiedad crnica

Remisin

Miguel Mrquez 2003

Clnicas
60

Trastorno de Personalidad Evasiva comrbido a TAS

Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91)

Probabilidad de remisin

50 40 30 20 10 0 0 52 104 156 208 260

Tiempo (semanas)
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva

Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002;

Pronsticas

Indice de intentos de suicidio

25 20 % Pacientes

15
10 5

0
Slo DM Slo TP DM + TP

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

Pronsticas

Comorbilidad de TAS
70%-80% con al menos un trastorno psiquitrico adicional
- 57% trastorno de ansiedad
- 41% trastorno afectivo - 40% abuso de sustancias - 44% trastorno de personalidad (35.5% trastorno de personalidad evasiva)

48% experimenta otros tres trastornos

Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21. Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303. Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288. Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168. Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.

MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar www.aapb.org.ar