HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

POBLACION OBJETO
Una hemorragia en el embarazo se entiende por todo sangrado vaginal que eventualmente se produzca mientras se est embarazada..

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

Hemorragias que se presentan durante el embarazo (en nuestro caso la primera mitad) que generan grandes consecuencias para la salud de la madre y el RN.
EMBARAZO ECTOPICO PLACENTA PREVIA

ABORTO

EPIDEMIOLOGIA
La OMS reporta que: En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al ao debidas a hemorragias Obsttricas de la primera mitad del embarazo. Representa el 25% del total de muertes maternas. El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de gestacin. El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestacin. Las mujeres que no han tenido hijos, despus de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%. Por cada muerte materna por hemorragia de la primera mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas.

OMS. 2004.

ABORTO
Terminacin espontnea o provocada de una gestacin antes de la vigsima semana contando desde EL PRIMER DA DE LA ULTIMA MENSTRUACIN y/o el peso fetal < 500 g y no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno.
OMS.

FACTORES FETALES

Aprox. 60% embriones expulsados presentan anomalas congnitas.

Alteraciones cromosmicas Frecuentes 3/5 (Trisomas, Triploidia, Monosoma) Incidencia comienzo embarazo. Anomalas Ovulares (Afectan Corion, Embrin y Cordn Umbilical. Recomienda: Examen Citogentico Progenitores, Consejera Gentica.

FACTORES MATERNOS
INFECCIONES:

Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre tifoidea. HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto). Virales Aborto, Malformaciones congnitas. Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo. Sfilis: Parto Prematuro. Listeriosis.
ENDOCRINOS:

Insuficiencia Cuerpo Luteo. Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea expulsin Diabetes avanzada

Fecundacin y

INMUNOLOGICOS

Anticuerpos antifosfolpidos Infarto decidua, Circulacin placentaria Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas TRAUMATISMOS:
Desarrollo normal del feto
ANOMALAS UTERINAS:

Trauma Saco Gestacional

Aborto Inmediato

tero doble o septado

Incompetencia cervical congnita o adquirida Sinequias uterinas

CIRUGAS:

Extirpacin ovarios, Cuerpo Lteo antes 12a Semana embarazo

CLASIFICACION DEL ABORTO

INDUCIDO

INICIACIN

ESPONTANEO

INDUCIDO

LEGAL

TERAPEUTICO

ILEGAL

Electivo o voluntario Antes de la viabilidad Solicitud embarazada Motivos no r/c salud materna o patologa fetal

Terminacin de gestacin con el fin de salvar vida de la madre

Provocado o clandestino Casi siempre acompaado de infeccin.

ESPONTANEO
HEMORRAGIA:

Inicio forma Irregular, escasa, color Caf o rojizo brillante. Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogstrico. Clico. 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
Clico, Hemorragia escasa por varios das, terotm, OICervix entreabierto (0-2 cm).

PARACLINI COS Ecografa transvaginal.

TTO
Reposo absoluto cama, sedacin segn ansiedad usuario, Analg. Anti espasmo, Hospi. ARO, Abstencin Coito, Admn. Sedante uterinos persiste espasmos,

CUIDADOS ENFERMERIA
Generar condiciones reposo, Admn. sedantes, Educar y orientar a flia y usuarios condiciones reposo hogar, Tranquilizar usuario -PNF

AMENAZA FACTORES DE FETALES ABORTO

FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS TRAUMATISMOS

ABORTO EN CURSO

ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

Contracciones, intensidad dolor y hemorragia; E.P.B. OIC > 3 cm, membranas

integras

FACTORES EXTERNOS

Concluye: Act. Uterina, Dilatacin cuello, Dolor

Rompimiento Mem.

Hemograma , Hemoclasific , Ecografa, Curetaje Muestra Lab.

Hosp. Inmediata, Legrado Uterino + Ecografia. Citotec. Cuello Abierto, Dinamica uterina, metrorragia no alarmante , vaciamiento Oxitocina (15-30 UI en 500ml L.R.).

Control Signos vitales, Toma Laboratorio y valoracin, Preparacin y participacin Procedimiento Qx, Vigilancia signos
descompensacin -PNF.

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
Perdida LA, Sangrado profuso, Coagulos vagina, E.B. OIC >3cm, palpacion tejidos P.C., Utero reducido tm,

PARACLINICOS

TTO

CUIDADOS ENFERMERI A
Tranquilizar usuario, Preparacin y participacin Procedimiento Qx, Vigilar signos vitales, Educ. ejercicios recuperacin tonicidad vaginal, Planificacin familiar.

ABORTO
INCOMPLETO

(Expulsion parcial producto s concepcin)

FACTORES FETALES

Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Ecografa Transvaginal

Admn.. gamaglobuli na Inmune Rh (Anti D), Legrado

FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS

ABORTO COMPLETO
(Expulsin total embrin o del feto y de las mem. Ovulares).

TRAUMATISMOS ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

Desaparece dolor y sangrado activo, disminucin AU.

Ecografa transvaginal

Observacin .

Educ. ejercicios recuperacin tonicidad vaginal, Planificacin familiar.

ABORTO HABITUAL

FACTORES EXTERNOS

Historia 3 o mas abortos espontn consecutivos sin

Dx: Biopsia Endome., Estudio cromosmico, Perfil hormonal, y Estudio

HCL detallada orientada Antecedentes Abortos, Uso y abusos drogas toxicas, Cx Previas e Infecciones.

TIPOS

ETIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS
tero no Tm, SyS Emb. hasta Desaparecer, Ecografa sin actividad Cardiaca, Distorsin saco gestacional, L. Amnitico.

TTO
PARACLINICOS

CUIDADOS ENFERMERIA
Prevencin: Control Prenatal, Educacin en el tema; Examen fsico, Vigilar Signos vitales, Signos infeccin (CID), Preparacin y participacin Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensacin, Educ. ejercicios recuperacin tonicidad vagina -PNF

ABORTO FACTORES RETENIDO FETALES o FRUSTRO FACTORES MATERNOS :

INFECCIONES ENDOCRINOS
INMUNOLOGICOS

Hemograma, Hemoclasificado , TP y TPT, Q. Sangunea, Ecografa

Legrado
Dilatacin cuello uterino con Citotec oral o vaginal y Oxitocina IV.

TRAUMATISMOS
ANOMALIAS

UTERINAS
CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

ABORTO SEPTICO
Aborto completo o incompleto acompaado de Infeccin. Es un proceso ascendente. Fiebre, Flujo Sanguinolento y dolor hipogstrico. Desencadena en purulento Antecedente de maniobra abortiva.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 174

CAUSAS DE ABORTO SEPTICO

Presencia de cervicovaginitis Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan Mala tcnica asptica - instrumentacin. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin. Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras

Gua de atencin de complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pg. 288

ETIOLOGIA
1.
FLORA VAGINAL
CONTAMINACION DURANTE EL PROCEDIMIENTO REALIZADO

2.

Polibacteriana Mixta Bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp. Cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. Coli, proteus sp. y klebsiella sp.

Gua de atencin de complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pg. 288

ANATOMIA PATOLOGICA
VAGINA Y CUELLO
LACERACIONES ULCERACIONES NECROSIS EN CUELLO (SUST. TXICAS)

UTERO Y CONTENIDO

MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLOR ENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.

ANEXOS

EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINA Y HEMORRAGIA (TROMPAS)

ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE

CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS); ABSCESOS

VENAS PELVICAS

TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)

BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 175

MEDIOS DIAGNOSTICOS
Valoracin Clnica : Anamnesis y EF Cuadro Hemtico. TP TPT Dmero D. Antibiograma Ecografa Transvaginal. Muestras para estudio de Patologa. Rx Trax, Abdomen.

DIAGNOSTICO TOPOGRFICO (Newirth)

GRADO I Localizada en cavidad uterina

GRADO II Extensin a otras Estructuras plvicas como anexos

1. Hospitalizacin inmediata 2. Vaciamiento uterino 3. Antibiticos: PNC 5 millones c/4hV+ Gentamicina 3 5 mg/Kg/da IM. 4. De acuerdo al Antibiograma (bactericidas).

GRADO III Diseminacin ms all de estructuras plvicas a/c: Septicemia, Pelviperitonitis, Choque Sptico o IRA. UCI
1. Tratamiento individualizado 2. Antibiticos+Clindamicina 300 600 mg IV c/6h Primeras 48 72 h. VO 7d. 3. Unasyn 1.5 3g IV c/6h 4. Laparotoma exploratoria. 5. Histerectoma

Antibiticos: Hospitalizacin inmediata Del foco sptico. PNC IV (5 millones c/4h) 48 h. Gentamicina.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 176

INDICACIONES: Infeccin por Clostridium welchii. Absceso plvico o pelviperitonitis . Perforacin uterina accidental. Choque Sptico Irreversible.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 177

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Realizar una anamnesis y examen fsico preciso (maniobra abortiva) Monitoreo de S.V Curva Trmica. Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dmero D, Cultivos. Administracin de Medicamentos (Inductores, Antibiticos, Sedantes, Analgsicos). Realizar examen fsico de Trax, Abdomen y Genitales. Valorar Conciencia, perfusin de piel y mucosas. Llenado Capilar. Eliminacin Urinaria. Sndrome de Mondor. Valorar PVC. Esperar mnimo 6 meses para quedar embarazada.

Perforacin Uterina Hemorragia e Infeccin Secuelas de Infeccin (Inf. Plvica Crnica, adherencias peritoneales, embarazo ectpico, esterilidad). Complejo de Culpa y Depresin.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 175

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO
FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION
CUADRO-CLINICO PARACLINICOS TRATAMIENTO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FISIOPATOLOGIA
Lesin de la trompa. Alteracin en el transporte del embrin.

FACTORES DE RIESGO - Cx Tubrica. - Esterilizacin. - Embarazo ectpico previo. - Uso DIU. - Patologa tubrica. - ITS. - Mltiples compaeros sexuales. -Cx plvica o abdominal previa. -Edad temprana de la primera relacin sexual.

ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

CLASIFICACION
UTERINO
Angular. Cervical. Sacular.

TUBARICO
Intersticial. Istmico. Ampollar. Ostial. Intraligamentario

OVARICO
1. Integralidad trompa. 2. Saco gestacional en ovario. 3.Ligamento uteroovarico presente.

ABDOMINAL
Feto muere En edad temprana.

CUADRO CLINICO
E. T. No roto. E. T. Roto.
HEMORRAGIA:

E. T. Roto organizado.

1. Dolor plvico o abdominal. 2. Amenorrea. 3. Hemorragia primer trimestre de la gestacin. 4. Masa plvica.

1. Dolor intenso en el Hipogastrio o en fosa iliaca. 2. Cuadro de abdomen agudo. 3. Palidez mucocutanea. 4. Hipotensin. 5. Taquicardia. 6. Shock hipovolemico.

Especuloscopia y palpacin bimanual:

Dolor al mover cuello, al realizar presin en el lado del E.E.

PARACLINICOS
1. -HCG.

2. Ecografa Transvaginal.. 3. Culdocentesis.

El diagnstico depende de la localizacin, el tiempo de evolucin y los factores asociados.

Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto. 2. Salpingitis. 3. Apendicitis. 4. Quiste ovrico.

TRATAMIENTO
Factores de riesgo. Sangrado 1mer trimestre embarazo. No admn. analgsicos.

ATENCION PREHOSPITALARIA.

TTO INICIAL

Ptes, inestabilidad hemodinmica: - Acceso venoso. - CH, Hemoclasificacion, Prueba cruzada. - Reanimacin Hemodinmica. - Vigilar Diuresis.

TTO ITERDISCIPLINARIO

Qx. Radicales o Parciales.

INDICACIONES: -Persistencia del dolor mas de 24 horas. -Embarazo heterotrtico. PROCEDIMIENTO: Cx Conservativa -Ectpico ampular: salpingostomia. -Ectpico stmico: Reseccin segmentaria. -Ectpico abortndose por la fimbria: Expresin de la Fimbria. Cx Radical (salpingectomia) -Hemorragia incontrolable. -Lesin extensa de la trompa. -Embarazo Ectpico recurrente en la misma trompa. -Paridad satisfecha (Esterilizacin). Laparotomia: -Inestabilidad Hemodinmica. -Inexperiencia en Cx Laparoscopa. -Laparoscopia muy difcil. SEGUIMIENTO: - Determinacin semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensin de la paciente. 2.Proporcionar informacin clara y objetiva de la situacin y las intervenciones. 3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo. 4.Explicar la patologa de manera clara con lenguaje sencillo. 5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente. 6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su enfermedad. 7. Valorar: S V, Dolor. 8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificacin de grupo y Rh, prueba cruzada. 9. Si hay hemorragia: Reposicin de lquidos, signos de shock. 10. Preparar para Cx (segn indicacin). Rasurado Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h. 11. Preparar a la paciente para ecografa y prueba de embarazo.

FACTORES DE RIESGO
Antecedente de Placenta Previa Antecedente de Cesrea Edad avanzada Multiparidad Aborto inducido

DEFINICION DE PLACENTA PREVIA

Es la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. Cercana de la placenta al OCI. Es una urgencia y requiere atencin de alta complejidad Uno de c/200 Emb.

1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edicin 11. 2005 Pg. 183 2. Gua de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Proteccin Social. 2005 Pg. 222 - 223

CUADRO CLINICO DE PP

Sangrado genital de aparicin sbita, rutilante e indoloro. (Tres I) Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10% aparece durante el parto. Presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en PP. No hay contracciones ni hipertona uterina.

CLASIFICACION

MEDIOS DIAGNOSTICOS

Ecografa

Transvaginal (98% Efectividad). Especuloscopia. No tacto Vaginal.

Dx Diferencial: 1. Amenaza de Aborto. 2. Aborto. 3. Abrupcio placentario. 4. Embarazo ectpico.

PLACENTA PREVIA Descartar Abruptio

SI
Existe Dolor?

NO

Hospitalizar Evaluacin Materna y Fetal Especuloscopia Evitar tacto vaginal Ecografa

< 37 Semanas

SI Edad Gestacional? Es P. Previa?

NO

Hemorragia Profusa?
NO

Indiv. Tto > 37 Semanas

NO

Madurez Pulmonar?

SI
NO

Previa Total o > 30 %?

Esperar Parto

ESTEROIDES
SI

CESAREA

Esperar parto con vigilancia

COMPLICACIONES
Prematurez. Restriccin

del Crecimiento

Uterino. Acretismo Placentario. Abrupcio placentario.

Para evitar las complicaciones se debe:

a. b. c. d. e.

f.

Desembarazar a toda gestacin > 36 s o hay madurez fetal. Reposo en cama hasta el parto. Induccin de maduracin pulmonar corticoides 26 34 s. tero inhibicin. Seguimiento Uterino (RCIU). Amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Manejo Conservador: - Reposo en Cama. - Administrar Esteroides, vigilar complicaciones. - No relaciones sexuales.

Manejo de Emergencia: - Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre. - Vigilar signos de Cdigo Rojo.

Hora 0 100 %

Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H. Alerta banco de sangre, transporte, laboratorio y mensajero

Active Cdigo Rojo Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida 1 Trimestre: Aborto, E. Ectop., - O2 Mscara o Ventury Y mola. - Canalice dos venas 2 y 3 Trimestre: Placenta P., - Tome muestras paraclnicos abrupcio, ruptura uterina. - Inicie 2 L Cristaloides Trauma, Tejido, Trombina. - Clasifique el choque - UGRE, T Corporal y evacue Vejiga. No Mejora; Cx Inmediata

De 1-20 m. 60 %

Mejora Contine Vigilancia activa

Asuma Ud. es 2 o 3 nivel:

Remita Transporte adecuado, Personal capacitado, LIV + medicamentos No Mejora o no tiene condiciones necesarias. Asuma Ud. es 3 nivel:

Mejora Contine Vigilancia activa De 20-60 m. 15 %

-UGRE segn pruebas cruzadas. - Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h - Actividades de Hemostasia: masaje uterino, uterotnicos, compresin externa de la aorta. -- Monitorice conciencia, perfusin, S.V y Eliminacin urinaria. -Considere Vasopresores e inotrpicos. - Considere Cx o terminacin del embarazo. - Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibringeno, dmero D. - Corrija la CID antes de la Cx. -Vigile y corrija estado acido bsico. - Contine o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas. - Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h - Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI - Vigilar Diuresis.

> 60 min. 10 % Muerte

CLASIFICACION DEL CHOQUE

Cristaloides a infundir en la primera hora

Prdida Sangunea 500 - 1000 ml (10-15%)

Sensorio

Perfusin

Pulso

PAS

Grado del choque

Normal Normal Agitad a Agitada

Normal

60 -90 > 90

Compe nsa do

1000 - 1500 ml (16 - 25%) 1500 - 2000 ml (26 - 35%)

Palidez, frialdad
Palidez,frialdad, sudoracin Lo anterior+ llenado C.>3s

91-100

80 -90 Leve
Modera 70 -79 do

3000 4500 ml 4500 - 6000 ml

101-120

> 2000 ml (> 35%)

LetrgicaIncon.

> 120

< 70

Severo

> 6000 ml

Direccin Seccional de Salud de Antioquia