Dra.

Lilia Adela Garca Stivalet Hematologa Clnica Unidad IV

HIPOPLASIA MEDULAR

HIPOPLASIA MEDULAR: INTRODUCCIN

Cada da se consumen alrededor de:
0.8% de eritrocitos 10% de plaquetas 230% de neutrfilos

Al fracaso de la funcin hematopoytica se le denomina INSUFICIENCIA MEDULAR

Cuantitativa (aplasia medular) Cualitativa (displasia medular
Hematologa Clnica, J. Sans Sabrafen, 2002

HIPOPLASIA MEDULAR: DEFINICIN

Disminucin absoluta o global del tejido hematopoytico en la mdula sea (insuficiencia medular cuantitativa) con la consiguiente pancitopenia.
Una cantidad de 108 progenitores es capaz de producir y mantener un total de 10 12 elementos circulantes en la sangre perifrica con una funcin especializada Nmero de clulas hematopoyticas pluripotenciales disminuye por debajo del nivel crtico para mantener la autorreplicacin propia de las clulas pluripotenciales. Agotamiento de las clulas diferenciadas en el tejido de la mdula siendo ocupada por tejido adiposo

Hematologa Clnica, J. Sans Sabrafen, 2002 Fundamentos de Hematologa, G.J. Ruiz Argelles , 2009

HIPOPLASIA MEDULAR
Cel. Madre Hematopoytica Pluripotencial :
Autorenovacin Proliferacin Diferenciacin HLA-DR, CD33 y CD34

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HIPOPLASIA MEDULAR
Clulas comprometidas para la eitropoyesis sensibles a la EPO:
UFC-E UFB-E madura y primitiva Expresan: HLA-DR, CD33, glucoforina, receptores para transferrina (CD71)

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HIPOPLASIA MEDULAR
La UFC-GM y sus derivados
Expresa HLA-DR, CD33, CD34, CD13 Sensibles a la accin FEC-GM y FEC-G

Originan al Mieloblasto y Monoblasto

El CD 34 desaparece conforme evolucionan a clulas ms maduras CD33 esta restringido a clulas no linfoides normales
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HIPOPLASIA MEDULAR
UFC-Meg
CD 41 (glucoprotena IIb/IIIa) CD42 (glucoprotena Ib/IX) CD 42a (glucoprotena IX) CD 42b (glucoprotena Ib) CD 61 (glucoprotena IIIa) Otros factores citoplasmticos (FVW, trombospondina, Factor plaquetario IV, ETC)
CD11b CD14 y CD15 granulocticas Formas maduras monocticas y mieloides Formas maduras monocticas,

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HIPOPLASIA MEDULAR: FISIOPATOLOGA

10% clulas pluripotenciales (nivel crtico)
Predomina la capacidad autorreplicacin a expensas de sacrificio de la capacidad de diferenciacin.

Clulas comprometidas

Pancitopenia

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HIPOPLASIA MEDULAR: INCIDENCIA

Pases Anglosajones: oscila entre 2 y 13 casos por milln de habitantes por ao. Mxico: 18.7 por milln de habitantes China: 13 por milln de habitantes Espaa: 2.2 por milln de habitantes Sin predominio de edad Forma similar en ambos sexos
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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Idioptico >50% de los casos Agentes que causa dao medular:
Radiaciones ionizantes Antineoplsicos Derivados del benceno Etanol

Dependiente de dosis

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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

1.- Primaria o idioptica. 2.- Secundaria a agentes fsicos a) Agentes que causan dao medular dependiente de dosis - Radiaciones ionizantes - Quimioterapia - Benceno - Arsnico - Etanol b) Agentes que causan dao medular por idiosincrasia - Cloranfenicol 7% - Fenilbutazona y similares - Inhibidores de anhidrasa carbnico - Sales de oro - Miscelneos 3.- Infecciones

4.- Trastornos metablicos

5.- Anemia de la insuficiencia renal crnica 6.- Aplasia pura de serie roja a) Congnita b) Adquirida Fundamentos de Hematologa, G.J. Ruiz Argelles , 2009

HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Radiaciones ionizantes:
La energa absorbida genera iones, peroxidos y radicales libres que atacan las macromolculas (ADN) en tejidos con gran actividad mittica Cualquier dosis de radiacin disminuye la reserva de progenitores y su acumulacin puede producir descensos lentos e las cifras hemticas
Hematologa Clnica, J. Sans Sabrafen, 2002

HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Medicamentos:
Citostticos, alquilantes: reducen la reserva de progenitores con cada administracin. Idiosincracia ( cloranfenicol, fenilbutazona y sales de oro).

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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Benzol y otros txicos industriales:
Relacin causal ms convincente

En industrias: pinturas, barnices, cauchos, tintas, piel y zapatos

Uso domstico: disolvente Gasolinas: contienen pequeas cantidades de benzol
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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Benzol y otros txicos industriales:
Se concentra en el tejido adiposo de la MO donde directamente o por medio de metabolitos inhibe la sntesis de ADN 3-4% de trabajadores expuestos a concentraciones superiores 300ppm sufrirn una hipoplasia medular

Otros hidrocarburos aromticos: tolueno, xileno e insecticidas

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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Virus:
Hepatitis viral: predominio en varones jvenes

Virus Epstein-Barr
CMV VIH Parvovirus B19
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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Trastornos inmunolgicos:
Asociada a Timoma (Eritroblastopenia adquirida) Hipogammaglobulinemia Fascitis eosinoflica (10% desarrollan hipoplasia)

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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study:
Admite como causa probable de la entidad el contacto con sustancias qumicas que ocurre durante 29 das en un periodo de 180 das previos a la admisin del enfermo.

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HIPOPLASIA MEDULAR: ETIOLOGA

Analgsicos que se relacionan a hipoplasia medular:
Indometacina 12.7% Diclofenaco 8.8% Butazona 8.7%

Sales de oro 5% (citopenias) y 1% (hipoplasia)

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HIPOLASIA MEDULAR: AUTOINMUNE

In vitro:
Se han descrito alteraciones en linfocitos T inmunorreguladores con capacidad de reconocer a clulas progenitoras Linfocitos T, activadas y productoras de INF g y FNT son responsables de la supresin inmune de la hematopoyesis, adems incitan apoptosis x medio de fas ligando
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HIPOPLASIA MEDULAR: ASOCIADA A INFECCIN

Infecciones mielosupresoras:
Transitoria y autolimitada en infecciones agudas.

Mielosupresin y acortamiento de la supervivencia eritroctica en infecciones crnicas.

Hepatitis B, no-A, no-B, no-C. Parvovirus B19 (Eritroblastopenia adquirida)
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HIPOPLASIA MEDULAR: CAUSADA POR PARVOVIRUS B19

Infecta a clulas que se replican rpidamente

Predileccin por precursores eritroides

Causa depresin de la mdula sea en 7

das
Pacientes con padecimiento hemolticos

produce crisis hipoplsica

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ANEMIAS APLSICAS HEREDITARIAS O CONSTITUCIONALES

Anemia de Fanconi Sndrome de Estren-Damshek (Anemia de Fanconi con disfuncin de la mdula sea familiar)

Disqueratosis congnita
Sndrome Shwachman-Diamond Sndrome de Bloom Anemia aplsica relacionada con sx linfopoliferativo asociado al cromosoma X Trombocitopenia amegacarioctica Sndrome Trombocitopenia con ausencia de radio Eritroblastopenia Congnita de Blackfand-Diamond
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HIPOPLASIA MEDULAR:
ANEMIA APLSICA DE FANCONI
20-30% de las hipoplasia medular en la infancia son de origen hereditario Hereditario autosmico recesivo Anlisis cromosmico:
Cariotipo normal con inestabilidad cromosmica

Dificultad para la sntesis de ADN y alteraciones en reparaciones

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HIPOPLASIA MEDULAR: ANEMIA APLSICA DE FANCONI

Coexistencia de hipoplasia medular + mltiples anomalas congnitas
Hiperpigmentacin cutnea Anomalas del pulgar Malformaciones renales Retraso en el desarrollo pondostatural y sexual Microcefalia, etc.

Pueden existir sin malformaciones. Incidencia de leucemia aguda esta aumentada.

Hematologa Clnica, J. Sans Sabrafen, 2002

HIPOPLASIA MEDULAR: ANEMIA APLSICA DE FANCONI Supervivencia:

10 aos 20 aos 80% 56%

Supervivencia mediana: 25 aos Tratamiento: Trasplante Mdula sea

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HIPOPLASIA MEDULAR: DISQUERATOSIS CONGNITA

Transmisin por cromosoma X Entre 35 y 50% desarrollan hipoplasia medular

Defecto bsico se localiza en la capacidad de replicacin de clulas Trada: pigmentacin reticulada de la piel, onicodistrofia y leucoplasia de mucosa oral y genital
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HIPOPLASIA MEDULAR: SNDROME DE BLOOM Herencia autosmica recesiva Propia de los judos Askenazi Inestabilidad cromosmica con intercambios de cromatides simtricas y cuadrirradiales

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HIPOPLASIA MEDULAR:
SND. LINFOPROLIFERATIVO ASOCIADO AL CROMOSOMA X

Se observa anormalidad constitucional que afecta exclusivamente a las clulas B Alteraciones en la produccin de gammaglobulinas y proliferacin maligna de clulas B Requiere de la participacin del virus de Epstein Barr: altera o sobre expresa la anormalidad cromosmica ya existente
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HIPOPLASIA MEDULAR: ERITROBLASTOPENIA DE BLACKFAND-DIAMOND

Formacin insuficiente de eritroblastos. Se pone de manifiesto en los primeros 18 meses de edad.

NO malformaciones importantes.
Responde favorablemente a esteroides (2-4mg/kg/da). 20% falla al tx y fallecen por hemosiderosis en estos TMO es la respuesta.
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HIPOPLASIA MEDULAR: CUADRO CLNICO

Consecuencia de fallo hematopoytico:
Sndrome anmico
Infecciones por neutropenia

Sndrome hemorrgico mucocutneo secundario a trombocitopenia

Fiebre (30-40%)

Adenopatas y esplenomegalia INFRECUENTE y pone en duda el diagnstico

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HIPOPLASIA MEDULAR: CUADRO CLNICO

HIPOPLASIA MEDULAR: CUADRO CLNICO

HIPOPLASIA MEDULAR: CUADRO CLNICO

Hipoplasias hereditarias:
80% tiene estatura baja 15 y 50% cursa con alguna de estas:
Sindactilia Disminucin del nmero de huesos del carpo Microsoma Microcefalia Malformaciones renales Estrabismo Hipogonadismo Retraso mental o sordera
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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

Sangre perifrica: Pancitopenia
Anemia: normoctica normocrmica o macroctica Reticulocitos : <2- 0% Neutropenia con linfocitosis relativa Trombocitopenia grave (ms frecuente) 75% <30.0 k/L
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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

Mdula sea:
Sustitucin de la misma por tejido adiposo Clulas remanentes:
Basfilos tisulares Linfocitos Plasmocitos Histiocitos

AMO + SP NO DIAGNSTICA

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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

BIOPSIA DE HUESO
Valorar de forma precisa la celularidad de la mdula Cuantificar la porcin remanente Ausencia de fibrosis

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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

Investigacin isotpica de la hemopoyesis:
Usando istopo 59Fe, en forma de citrato ferroso Se puede usar un patrn tpico:
Aclaramiento prolongado Incorporacin reducida Uso reducido por el tiempo excesivo que requiere su interpretacin
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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

Resonancia magntica:
Permite visualizar la MO de forma ms clara Al ser sustituido el tejido hematopoytico por tejido adiposo resulta en un acortamiento de la fase T1

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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Principales causas de Pancitopenia Aplasia Medular Sndromes Mielodisplsicos Invasin medular (sustitucin de la hematopoyesis) Proliferaciones hematolgicas - Leucemia aguda - LLC - Tricoleucemia - Linfomas - Mieloma - Macroglobulinemia - Mielofibrosis Proliferaciones no Hematolgicas - Carcinosis diseminada Varios: HPN Anemias megaloblsticas Tuberculosis diseminada Esplenomegalia congestiva Hepatopata crnica Enfermedad de Gaucher

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HIPOPLASIA MEDULAR: DIAGNSTICO

Criterios Diagnsticos:
Grave:
Reticulocitos corregidos menor 1% Neutrfilos <500 Plaquetas < 20,000 Celularidad en la BO <25%

Muy Grave
Neutrfilos <200

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HIPOPLASIA MEDULAR: TRATAMIENTO

Objetivos:
Tratamiento de apoyo (anemia, trombocitopenia, neutropenia) Evitar exposicin a agentes txicos
Estimular a la mdula residual o abatir la supresin del funcionamiento de la misma

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HIPOPLASIA MEDULAR: TRATAMIENTO

Apoyo transfusional (CP y CE) Neutropenia febril: antimicrobianos de amplio espectro y FEC-G o FEC-GM Trombocitopenia grave: evitar medicamentos IM, o que interfieran con la funcin plaquetaria cido e-amino-caproico: fibrinolisis inhibidor de la

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HIPOPLASIA MEDULAR: TRATAMIENTO

Hipoplasia medular leve-moderada:
Andrgenos FEC-G y FEC-GM (respuesta transitoria)

Hipoplasia medular grave:

Trasplante alognico de clulas hematopoyticas pluripotenciales Inmunosupresin intensa (50-60%)
Globulina antilinfocito (GAT) Ciclosporina A

80%

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HIPOPLASIA MEDULAR: PRONSTICO

25% curso rpido y fatal supervivencia media de 4 meses.
50% muere dentro del primer ao despus del diagnstico. 10% de los casos curso ms o menos benignos. Hipoplasia medular grave 20% de los enfermos sobrevive 1 ao.

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