FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

MODULO 18 RENAL Y DIGESTIVO

INTEGRANTES: MERY LUZ SANCHEZ TORRES

JOSE PAUL SANCHEZ CARRION

CICLO: V 2013

ANAMNESIS
1. FECHA DE ADMISION AL SERVICIO: 16/05/2013 2. FECHA DE ABORDAJE: 27/05/2013 3. FILIACIN: NOMBRE Y APELLIDO: Orfelinda Castillo Vda. de Mori EDAD: 89 aos SEXO: Femenino RAZA: Mestiza GRADO DE INSTRUCCIN: Segundo de primaria LUGAR DE NACIMIENTO: Cajabamba FECHA DE NACIMIENTO: 24/05/1925 PROCEDENCIA: Paijan. DOMICILIO ACTUAL: Ricardo palmas S/N PERSONA A QUIE AVISAR SI FUESE NECESARIO: Daysi Mori Castillo ( hija)

4. ENFERMEDAD ACTUAL: TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 Das MOLESTIA PRINCIPAL: Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo. NARRACIN: 19 D.A.A. Familiar refiere que paciente como al medio da despus de haber ingerido sus alimentos de la maana present dolor tipo hincada, localizado en el abdomen en la regin supra umbilical , de moderada intensidad, el cual calmando con la realizacin de masajes al abdomen en infusiones preparados por familiares. 17D.A.A. Contina la misma molestias por lo que familiares deciden llevarla al hospital de Chocope, por el servicio de emergencia donde es atendida por facultativo quien al examinarla le dice a familiar que su paciente no le encuentra nada y que slo le va ha prescribir que tome un Paracetamol condicional al dolor y otro medicamento ms que no recuerda el nombre, regresndola a su casa. 16 D.A.A continua con cuadro clnico, paciente recostada en cama, al tomar el Paracetamol le llegaba a calmar solo algunas horas familiar refiere que le daban dos veces al da, adems refiere que desde inicio de las molestias, paciente disminuyo el apetito. Adems refiere estreimiento de mas menos 2 das, por lo cual le hacen tomar remedios caseros y purgante y comienza hacer deposiciones oscuras, pastosas, sin mal olor en una sola oportunidad. 13 D.A.A Al persistir con el dolor abdominal familiares deciden volver llevarlo a la emergencia del Hospital de Chocope, donde facultativo de turno al examinarla le encuentra dolor en abdomen y una masa pequea en la regin supraumbilical que a la presin causa dolor, por lo cual decide su internamiento en el servicio de medicina. Al abordaje se encuentra a paciente lucida, colaboradora, refiere dolor tipo hincada de regular intensidad en regin supraumbilical, agregndosele tambin estreimiento y disminucin de apetito, sumindola en una depresin y con el deseo continuo de que la lleven pronto a su casa.

5. Funciones Biologicas:
Apetito: Disminuido Da. Color: Amarilla Oscura, Deposiciones: Estreimiento Hace 2 Das. 6. Antecedentes: Medicos: No Refiere. Quirurgicos: Operacin Reparo Vesical Hace 25 Aos Atrs. Sed: Disminuida Orina:2 Veces Disminuida Aprox. 300cc Al

Traumatismo: No Refiere.
Transfusiones Sanguineas: No Refiere. Alergias: No Refiere. Gineco-obstetricos: G: 10 p: 100010 Partos vaginales: los 10 partos va vaginal. Menarquia: 12 aos. Pap. Nunca Menopausia: no recuerda.

R/c: 4/28 das.

AL EXAMEN:
SINOS VITALES: T: 36.5 c. (axilar) Pulso radial: 81x FR: 18x mmHg. brazo izquierdo en decbito dorsal. SOMATOMETRIA: Peso: 37 kg. Talla: 150 cm. IMC: 16.4 kg/m 2 PA: 120/60

Apreciacin General: AREG,AREN,AREH, desorientada en tiempo.

Piel y anexos: color: palidez +/+++, temperatura, textura, elasticidad: conservada. Mucosas: palidez +/+++, en labios y encas TCSC:normal

Aparato Respiratorio: INSPECCIN: no deformidades en superficie, DAP < DT. PALPACIN: amplitud de bases conservado. PERCUSIN:resonancia AUSCULTACIN: BPMV en ACP Aparato Cardiovascular: RCRR no soplos. Abdomen: Rha: 40 xmin. En c/cuadrante, escavado, blando, depresible, se palpa masa blanda de 6x5cm a nivel supraunbilical, dolorosa a la palpacin superficial, que se irradia a ambos cuadrantes superiores a la palpacin profunda.

EXAMENES DE LABORATORIO
AL INGRESO: Hb: 8.6gr/dl.

Urea: 55mg/dl.
Creatinina: 1.7mg/dl

Volumen urinario:300ml.

HOSPITALIZACION:

EXAMENES

Hb: 9.2gr/dl.
Leucocitos: 100.000mm3 VCM:80.9fl MCHC:30.g/dl. Amilasa:135U/l Dep. de creatinina: 15.10mil/min Ab:1% Seg:66% Eo: 6% Bas:0% Mon:2% Linf:25% TC: 630 TS:145 Plaquetas: 395.000mm3 Grupo sanguneo: FRh: O positivo

HOSPITALIZACION: Ecografa: Litiasis vesical. Hidronefrosis leve renal derecha. Litiasis renal izquierda. Meteorismo intestinal.

PROBLEMAS DE SALUD.

Enfermedad renal IV Litiasis renal izquierda Sndrome de dolor abdominal. Anemia normocitica normocromica Meteorismo intestinal.