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Lquidos y electrolitos
Dr. Luis Prez C. Pediatra, HP LFM
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Edad
Desequilibrio Hidroelectroltico
AGUA CORPORAL TOTAL
AGUA EXTRACELULAR 38 - 45% AGUA INTERSTICIAL 35 % 7% 2% AGUA INTRACELULAR 55 - 62 %
TEJIDO CONECTIVO
10
15
20
AGUA TRANSCELULAR
HUESO
PLASMA
25
30
35
40
45
50
55
60
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Requerimiento
100 120 mL/kg/da 1500 1800 mL/m2SC/da < 10 kg: 100 cal x kg 10 20 kg: 50 cal x (peso 10 kg) + 1000 cal > 20 kg: 20 cal x (peso 20 kg) + 1500 cal
Superficie Corporal
Gasto Calrico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caloras Diarias
Actividad Reposo
Metabolismo basal
Kg de peso
40
50
60
70
Desequilibrio Hidroelectroltico
Signos de Deshidratacin
Datos Clnicos
Estado neurolgico Ojos Fontanela anterior Mucosas Lgrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistlica Frecuencia cardiaca
Leve 5% 3%
Alerta Hundidos Hipotensa Secas Escasas Lenta < 2 Presente Normal Nl a
Moderado 10% 6%
Irritable Hundidos Hipotensa Secas Ausentes Muy lenta 2 3 Disminuida Normal
Severo 15% 9%
Letargo Hundidos Hipotensa Secas Ausentes Muy lenta > 4 Ausente Nl o o
Desequilibrio Hidroelectroltico
Diarrea/Deshidratacin
BH, ES, QS, Gases
Egreso
Hospitalizar
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Moderado
100 mL/kg
Severo
150 mL/kg
30 mL/kg
60 mL/kg
90 mL/kg
500 mL/m2SC
1000 mL/m2SC
1500 mL/m2SC
Req. Diario x 1
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Continuar con su alimentacin habitual y seno materno Ensear a los padres a identificar datos de deshidratacin
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Plan B - Monitorizacin
Peso Signos vitales Estado neurolgico Estado de hidratacin Permetro abdominal Balance de lquidos
Desequilibrio Hidroelectroltico
Vmitos
Suspenderse la HO por 10 a 20 minutos Reiniciar en cantidades pequeas hasta la necesaria Si hay ms de 3 vmitos:
Gastroclisis a 25 mL/kg/hora
Desequilibrio Hidroelectroltico
Distensin abdominal
Incremento de PA > 3 cm. Dolor abdominal y/o disminucin de ruidos peristlticos Valorar Rx de abdomen y ayuno
Desequilibrio Hidroelectroltico
**
Plan B - Falla
Crisis convulsivas Vmitos abundantes y persistentes Imposibilidad para mejorar estado de hidratacin Evidencia de complicaciones abdominales
Desequilibrio Hidroelectroltico
Presin sangunea
Desequilibrio Hidroelectroltico
Evaluacin Clnica
Perfusin de la piel
Temperatura de extremidades. Llenado capilar. Color Rosada Marmrea Plida Ciantica
Desequilibrio Hidroelectroltico
Signos en Choque
Signos Tempranos (Compensado)
Aumento de la frecuencia cardiaca Pobre perfusin sistmica
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Intracelular
H2O
Dextrosa 5%
Intersticial
Plasma
Cristaloide isotnico
Cristaloide hipertnico
Coloide
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
II
Ganancia de peso Signos vitales normales Gasto urinario normal Mejora de electrolitos
Ganancia sostenida de peso Electrolitos normales Ganancia de peso sostenida Constituyentes plasmticos normales
III
IV
Desequilibrio Hidroelectroltico
Electrolitos
Electrolito Sodio
Plasma mEq/L
140 (135-145) 4 (3.5-5.5) 104
Intersticio mEq/L
143
Intracelular mEq/L
10
Potasio
Cloro
4
114
160
2
Desequilibrio Hidroelectroltico
Tipos de Deshidratacin
Datos Clnicos
Sodio srico Piel Turgencia Tacto Mucosas Estado neurolgico Pulso Tensin arterial
Isotnica
135 145
Hipotnica
< 135
Hipertnica
> 145
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Potasio
Cloro
2
5
20 40
50 - 90
2
5
Desequilibrio Hidroelectroltico
Dficit de Electrolitos
Deficit de Na+ = (Na+ ideal - Na+ real) x VD (135 - Na+ real) x Peso en Kg x 0.6
Na+ ideal = 135.
130 en desnutricin, cardiopata, neonato
Desequilibrio Hidroelectroltico
Dficit de Electrolitos
P.e. Nio 9 kg peso, DH 10%. Deficit LT: 0.9 L Prdida de Na Na LEC x (60% del lquidos del dficit) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq Perdida de K K LIC x (40% de lquido del dficit) 150 x (0.4 x 0.9 L) = 54 mEq Estos porcentajes varian con tipo de DH y tiempo de instalacin (> o < 72 hrs). 75/25 en DH aguda hipertnica.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Composicin de Soluciones
NaCl 0.9% Glucosa 2.5% + NaCl 0.45% (Sol. 1 x 1) 77 77 25 292
NaCl 17.7%
Glucosa 5%
50 277
Osmolaridad (mOsm/L)
Desequilibrio Hidroelectroltico
**
Hiponatremia
(Na <130 mEq/L)
Tipo?
Real (Perdidas) Dilucional ( ACT) Ficticia (artificio de medicin) Hiperglicemia Hiperlipidemia Hiperproteinemia Alcoholes (manitol)
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hiponatremia
Agua corporal total Na urinario
ACT Nau
IR
ACT nl o Nau nl
SSIHAD
ACT Nau
Perdidas TGI, piel, FQ
Nau
ICC IH
Nau
Perdidas renales
Restriccin H2O
Reponer H2O y Na
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hiponatremia
Cuadro Clnico
Edad Tiempo de instalacin Nivel de sodio Neurolgico Letargo, Convulsiones, HIC Gastrointestinal Anorexia, nausea, vmitos Muscular Debilidad, ROT, calambres
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hiponatremia= Tratamiento
Sntomas neurolgicos
NaCl 3% 10 mL/kg en una hora Eleva aproximadamente 8 mEq/L Meta Na+ > 120 mEq/L
Otros sntomas
Corregir dficit real en 24 horas Control de ACT y sodio Meta Na+ 135 mEq/L. En RN, DNT, cardiopata,hepatopata, IR = 130 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hipernatremia
(Na >150 mEq/L)
Cuadro Clnico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hipernatremia
Na 50-75 mEq/L en soluciones Corregir el dficit de lquidos en 48 horas La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h (0.5-1). Evaluar el Na srico cada 2 horas Na > 180 mEq/L valorar dilisis Iniciar hidratacin oral lo ms pronto posible.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Diarrea/Deshidratacin
BH, ES, QS, Gases
Egreso
Hospitalizar
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hipokalemia
Cardiovascular Bloqueo AV, Depresin ST, T plana, onda U, arritmias ventriculares. Disminucin del efecto de vasopresores y catecolaminas. Muscular Debilidad, parlisis, calambres. Gastrointestinal Ileo, nausea, vmitos. Neurolgico Hiporreflexia, depresin. Renal excrecin de hidrgeno, DIN.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Normal
Aplanamiento de la onda T
QTc prolongado
Aparicin de la onda U
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hipokalemia
EKG Gaseometria
K 0.3 mEq/kg en 1 h
K 0.2-0.1 mEq/kg en 1 h
K 60-80 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectroltico
amplitud onda T. amplitud onda R. Depresin segmento S-T amplitud onda P. Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados. Ausencia de onda P. Bradicardia. Onda con patrn QRST. Arritmias ventriculares.
Normal Elevacin de onda T PR prolongado
Ausencia de P
QRS prolongado
Patrn QRST
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hiperkalemia: Tratamiento
Gluconato de Calcio 50-100 mg/kg IV en 10 minutos. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis. Glucosa + Insulina 1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa. Salbutamol 2.5-5.0 mg inhalado. Furosemide 1 mg/kg IV Kayexelate 1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retencin.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Hiperkalemia
Existen cambios en el ECG?
SI
Desea el efecto en < 10 min?
NO
RENAL
SI Calcio IV
Desequilibrio Hidroelectroltico
pH
pH = pK + log10 HCO3 H2CO3 pK = 6.1 H2CO3 = 0.03(PaCO2)
CO2 esperado = PaCO2 1.5 mmHg por cada mmol HCO3 HCO3 corregido = CO2 H+ x 23.9
Desequilibrio Hidroelectroltico
pH
pH Normal 7.35 7.45
Respiratorio CO2
35 - 45
Metablico HCO3
20 - 24
Acidosis
Alcalosis
< 7.35
> 7.45
> 45
< 30 - 35
< 20
> 24
Desequilibrio Hidroelectroltico
pH
1) PaCO2 10 pH 0.08 pHe = [ (40 PaCO2) / 10 x 0.08 ] + 7.4 2) pH 0.1 HCO3 6.7 DB = [ (pHe pHr) / 0.1 ] x 6.7
Desequilibrio Hidroelectroltico
pH / acidosis
Brecha aninica = (Na+ + K+) (HCO3- + Cl-) Normal= 12-16 Predecir aniones no medibles, ganancia de cidos Siempre evaluar componente respiratorio y valorar intubacin / soporte
Desequilibrio Hidroelectroltico
Acidosis metablica
Acidosis Grave:
Desequilibrio Hidroelectroltico
Acidosis metablica
Acidosis no grave. > Prdida de bases o ganancia de cidos? > Anion Gap o Brecha aninica: Brecha aninica normal = prdidas * Bicarbonato por dficit de base para 24 hr Brecha aninica elevado = ganancias * Corregir causa: ganancia de cidos * Acidosis lctica, CAD, EIM, intoxicaciones
Desequilibrio Hidroelectroltico
Alcalosis metablica
Alcalosis Grave:
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Nio de 1 ao 6 meses con diarrea y vmito hace 5 das. Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8C Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4 Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg%, HCO3 10 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratacin grave isotnica Acidosis metablica
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Carga rpida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solucin Hartmann FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3, gasto urinario bajo.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Repetir carga rpida:
20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Lquidos de Mantenimiento
Peso x 100 cal 9 kg x 100 cal = 900 cal en 24 horas
Requerimiento de Electrolitos
Na: 3 mEq/kg = 27 mEq K: 2 mEq/kg = 18 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Dficit de lquidos Prdida de Na Perdida de K
Requerimiento x 1.0 900 mL x 1.0 = 900 mL Na LEC x (60% del dficit de lquidos) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq K LIC x (40% de lquido del dficit) 150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Requerimientos para 24 horas
Mantenimiento + dficit Lquidos (mL) 900 + 900 = 1800 mL Sodio (mEq/L) 27 + 75 = 102 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Primeras 8 horas
1/3 Mantenimiento + dficit 1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) + (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K) (300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = 750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 1
Segundas 16 horas
2/3 mantenimiento + dficit (600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = 1050 mL + 55 mEq Na + 39 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Nio de 1 ao con diarrea y vmito hace 5 das. Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2C Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO3 13 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratacin moderada, hipotnica Acidosis metablica
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Carga rpida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solucin Hartmann ? FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2, gasto urinario bajo.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/h
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Lquidos de Mantenimiento
Peso x 100 cal 8 kg x 100 cal = 800 cal en 24 horas
Requerimiento de Electrolitos
Na: 3 mEq/kg = 24 mEq K: 2 mEq/kg = 16 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Dficit de lquidos Prdida de Na Prdida de K
Requerimiento x 1.0 800 mL x 1.0 = 800 mL Na LEC x (60% del dficit de lquidos) 140 x (0.6 x 0.8 L) = 67.2 mEq K LIC x (40% de dficit de lquidos) 150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Dficit de Sodio
(Na ideal real) x peso x (CD en LEC) (135 125) x 8 kg x 0.6 10 mEq x 8 kg x 0.6 = 48 mEq Na perdido + dficit de Na 67 + 48 = 115 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Requerimientos para 24 horas
Mantenimiento + dficit Lquidos (mL) 800 + 800 = 1600 mL Sodio (mEq/L) 24 + 67 + 48 = 139 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Primeras 8 horas
1/3 Mantenimiento + dficit 1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) + (800 mL + 139 mEq Na + 48 mEq K) = (267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = 667 mL + 77 mEq Na + 29 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 2
Segundas 16 horas
2/3 mantenimiento + dficit (535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = 935 mL + 85 mEq Na + 34 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Nio de 4 meses con diarrea y vmito hace 2 das. Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4C Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO3 13 mEq/L
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Gastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratacin hipertnica Acidosis metablica
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Carga rpida:
20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos ?.
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Lquidos de Mantenimiento
Peso x 100 cal 5 kg x 100 cal = 500 cal en 24 horas
Requerimiento de Electrolitos
Na: 3 mEq/kg = 15 mEq K: 2 mEq/kg = 10 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Dficit de lquidos Dficit de agua libre
Requerimiento x 1.0 500 mL x 1.0 = 500 mL (Na observado ideal) x 4 mL/peso (160 145) x 4 mL x 5 kg 15 x 20 = 300 mL
(Dficit de lquidos Dficit de agua libre) (500 mL 300 mL) = 200 mL = 0.2 L
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Prdida de Na
Na LEC x (75% del lquidos del dficit) 140 x (0.75 x 0.2 L) = 21 mEq
Perdida de K
K LIC x (25% de lquido del dficit) 150 x ( 0.25 x 0.2 L) = 8 mEq
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Primer da
Mantenimiento + dficit (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Caso Clnico 3
Segundo da
Mantenimiento + dficit (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio Hidroelectroltico
Fases de Rehidratacin
Fase
I. 0-1 horas Restaurar el volumen vascular II. 1 a 9 horas Restauracin parcial del dficit LEC y del estado cido - base III. 9 a 25 horas Restauracin de LEC, LIC y estado cido base IV. 25 a 48 horas Correccin total de volumen, electrolitos y estado cido - base V. 2 a 14 das Restauracin del dficit de caloras y protenas
Plan Teraputico
20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetir 1/3 lquidos diarios de mantenimiento lquidos del dficit 2/3 lquidos diarios de mantenimiento lquidos del dficit Hidratacin oral y/o hidratacin oral Lquidos de mantenimiento y reponer prdidas actuales Mantener soporte oral
Respuesta
Mejoran los signos vitales Aumenta el gasto urinario Mejora el nivel de conciencia Ganancia del peso corporal Estabilizacin de signos vitales Mejora del gasto urinario Restauracin parcial del estado cido - base Ganancia de peso corporal sostenido Disminucin del NUS (50% en 24 horas) Gasto urinario sostenido Mejora de los electrolitos