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El termino incompatibilidad Rh alude a 2 individuos con factor Rh diferente, mientras que isoinmunizacion Rh es un proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh(-) con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh(+)
85% de la poblacin humana tiene antgeno Rh y se denomina (+), 15% no lo tiene y se denomina (-)
La produccin de anticuerpos anti D en mujeres Rh(-) es la causa de la EHP en los fetos Rh(+) Es una enfermedad de la madre que afecta al feto
En el sistema Rh no se pueden transfundir glbulos rojos con el Ag Rh a las personas que no lo tienen, ya que podra originar la produccin de Ac Anti Rh en el receptor. Los sujetos Rh(-) solo podrn recibir sangre de donantes Rh(-) Este sistema explica la Enfermedad hemoltica de RN, esta enfermedad de aparicin habitual en el segundo hijo podra incluso llevar a provocar la muerte de este.
En el Sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e. Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE. El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+).
Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial).
Hijos Rh (+)
100%
50%
Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hemates fetales.
Sistema Lewis
Incomp. muy frecuente. Sin significacin clnica. IgM no atraviesa placenta. Ag Lewis no desarrollado en feto. Incomp maternofetal ms frecuente (66%). Enf. benigna (anemia leve). Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM. Madres grupo 0 y fetos A o B. poca especificidad antignica AB0.
Sistema AB0
HEMOLISIS
Anemia Fetal
Hgado
Baja sntesis proteica. Hipertensin Portal.
Corazn
IC Congestiva. Aumento Presin venosa.
Sistema Capilar
de la presin hidrosttica. Permeabilidad.
EDEMA ASCITIS
HIDROPS FETAL
HEMOLISIS
Globina.
Hb.
Bilirrubina indirecta
KERNCTERUS
Hemo.
grupo ABO y Rh en primer control, y a continuacin se interpretarn los resultados de la siguiente forma:
Si la madre es Rh negativo () se determinar siempre el Coombs indirecto (examen que mide la presencia de Ac Anti D, en el suero de la embarazada).
Si el Coombs indirecto es negativo () se harn dos determinaciones del mismo en el 2 trimestre y cada 2 semanas en el 3. Si el Coombs indirecto es positivo (+); Identifica el Ac Anti D, e investiga si se asocia a EH.
1. 2.
Cuando los ttulos se aumentan debe recurrirse al estudio de la densidad ptica del LA (Amniocentesis)
1. 2.
3.
Grafica o Curva de Liley: 420- 460 Zona 1: Enfermedad hemoltica leve o ausente. Zona 2: Compromiso manifiesto, sobrevive sin secuelas. Zona 3: Enfermedad hemoltica severa, hidrops, muerte fetal.
2 Anamnesis materna
La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. 2 Anamnesis materna Embarazos previos de beb Rh (+). Antecedentes de previas sensibilizaciones.
3 Evaluacin fetal
Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in tero..
Primera visita (1er trimestre) Todas las embarazadas Pruebas: Grupo Sanguneo (GS) y Rh(D). Escrutnio de Ac irregulares (EAI)
Test de Coombs.
Panel de clulas
Pruebas adicionales
1) Si madre Rh(-): estudio Fenotipo Eritrocitario del Padre Heterocigoto (D,d)
Determinar el Rh fetal.
Muestra de sangre fetal por cordocentsis
Pruebas adicionales
2. Si feto Rh(+): identificacin y ttulo de Ac materno.
Ecografa fetal Permite detectar el agrandamiento de rganos por la acumulacin de lquido en el feto.
Amniocentesis Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis. (Curva de liley)
Cordocentesis Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Tiene utilidad tanto diagnstica (evala Hto y Hb; severidad del proceso hemoltico; determina requerimiento de transfusin intrauterina; mide bilirrubina srica, coombs directo), como para tto transfusional.
1.
Identificar el grupo sanguneo y factor Rh Pcte Rh (-), esposo Rh (-): feto Rh (-) Pcte Rh (-), esposo Rh (+): Dx de incompatibilidad Rh definir si la madre est o no sensibilizada: historia obsttrica y el Coombs indirecto.
Pcte Rh (-), esposo Rh (+), sin historia de sensibilizacin con Coombs indirecto (-):
Valorar
la probabilidad se sensibilizacin materna y detectarla, mediante la prueba de Coombs a las 28, 32 y 36 sem. Ttulos < de 1/16 se consideran compromiso leve y no se asocia con morbilidad, ttulos > o = a 1/16 se consideran compromiso fetal importante. Utilizar profilaxis ante y post parto en forma adecuada:
Admn. de Inmunoglobulina anti D en la pcte Rh (-) no sensibilizada a las 28 sem reduce la incidencia de inmunizacin en el 3er trimestre de un 2 0.2%. Luego de la admn. anteparto de la inmunoglobulina anti D las pruebas de Coombs darn + pero con ttulos < a .
Toda pcte Rh(-) no sensibilizada, que halla recibido inmunoprofilaxis, debe repetirse su admn, si el Rn es Rh (+) y la prueba de Coombs en sangre de cordn es (-). Dosis habitual 300 mcg, que neutralizan el potencial antignico de aprox 30ml de sangre fetal y previene la isoinmunizacin en el 90%.
Inmunoglobulina anti D debe administrarse a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas despus de un evento sensibilizante como:
Aborto inducido o espontneo, despus de biopsia de vellosidad corial,
amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, embarazo molar, muerte de un gemelo en el curso de la gestacin, version cefalica externa, trauma abdominal, hemorragia anteparto
La admn. de inmunoglobulina anti D despus del parto reduce el riesgo de sensibilizacin Rh de un 15 a un 1-2%. Fracaso de inmunoprofilaxis se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a una inmunizacin que se ha producido antes del parto.
Ttulos de Ac sricos maternos: Utiles en el seguimiento de la pcte pero solo en su 1er embarazo inmunizado Pacte sensibilizada durante gestacin actual, sin llegar al nivel critico, puede monitorizarse mediante Coombs indirecto cada 3-4 sem y vigilancia estricta mediante eco obsttrica y flujometra doppler. Ttulos de Coombs altos en cualquier momento de la gestacin: amniocentesis para hacer espectrofotometra de liq amnitico, o se har flujometra doppler
II.
Valoracin ecogrfica del feto: Ecografa de alta resolucin: polihidramnios, edema de cordn y placenta, ascitis, derrame pericrdico, edema de cuero cabelludo y tej cell subcutneo y hepatoesplenomegalia. Indican compromiso fetal severo, evidentes con hematocrito por debajo del 20% Ultrasonografa doppler: cuando indique anemia fetal de moderada a severa se realizar de ser necesario cordocentesis y transfusin intrauterina
III.
Espectrofotometra del lq amnitico: Para la determinacin de pigmentos de bilirrubina, como indicador de hemlisis y el grado de anemia fetal. La 1r amniocentesis suele hacerse en la sem 27.Actualmente no se encuentra dentro del protocolo del manejo de esta entidad. Cordocentesis: Permite la determinacin del tipo de sangre fetal, Rh, Hb, Hcto, Coombs directo, recuento de reticulocitos, lo que permite determinar la gravedad de la hemlisis y la necesidad de transfusin intrauterina
IV.