Sequncia Rpida de Intubao (SRI)

Dr Eduardo Hecht Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Braslia, 16 de Julho 2010 www.paulomargotto.com.br

Caso Clnico
RFS, 5 meses, 5 kg HDA: IVAS h 7dias. Piora sbita hoje, com dispnia, palidez, cianose. Ausncia de febre, vmitos ou diarria PSI: Criana letrgica, com FR de 76 irpm, respiraes superficiais. TE prolongado com sibilos e ESC, TIC, TSC e BAN, fcies de angstia Sat de O em ar ambiente de 70%, aumentou para 85% com mascara no reinalante. FC de 180 bpm PA de 86/54 mmHg Aps oxignio, Corticide e medicao broncodilatadora criana tem aumento da FR para 82 irpm, FC de 90 bpm, mantendo saturao abaixo de 90% com FiO a 100%

SRI - Definio
Sistematizar e organizar o procedimento de intubao, usando manobras e procedimentos incluindo sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular, facilitando a laringoscopia, diminuindo a resposta reflexa autonmica e o risco de aspirao pulmonar

Indicaes:
Controle inadequado da ventilao pelo SNC Obstruo anatmica ou funcional da via area. Perda dos reflexos de proteo da via area. Desgaste do esforo respiratrio levando a fadiga e/ou insuficincia respiratria. Necessidade de um alto pico de presso inspiratria ou presso expiratria positiva no final da expirao para manter efetiva troca gasosa alveolar. Permitir sedao enquanto assegura proteo da via area e controle da ventilao.

SRI - Indicaes
Sndrome de Guillan-Barr Insuficincia Respiratria progressiva com falncia respiratria TCE com ECG < 8 ou patologias com depresso do SNC Estado de mal epilptico Uso de midazolan em infuso contnua Sepse grave

Contra-indicaes
No so indicadas em pacientes em PCR ou pacientes profundamente comatosos que requerem intubao imediata.

Passos da SRI
Anamnese e rpida avaliao fsica Sinais e Sintomas: Presena de Broncoespasmo Presso arterial Alergia Medicamentosa Medicaes de uso recente Passado mdico

Passos da SRI
2) Preparao Relacione o equipamento adequado de acordo com a faixa etria Tubos endotraqueais, Lminas do laringoscpio, Sondas de aspirao Sonda nasogstrica, Medicaes, Oxmetro, Capnmetro, Ambu com reservatorio, Monitor cardaco, Agulha intrassea Testar equipamento: pilhas,lmpadas, furos na bolsa-reservatrio Deixar equipamento em fcil acesso Medicaes pr-preparadas e identificadas

Passos da SRI
2) Preparao

Equipe:Nmero mnimo adequado de 3 pessoas:

1)Mdico habilitado em via area e intubao 2)Mdico para compresses torcicas, realizar manobra de Sellick, verificao do pulso, ausculta e monitorizao 3) Profissional de enfermagem para administrar medicaes, auxiliar na monitorizao e fornecimento de materiais

Passos da SRI
3) Pr-oxigenao:
Fornecer oxignio a 100% com BVM e reservatrio por 2 minutos, a fim de maximizar a concentrao e saturao de oxignio e criar uma reserva de oxignio nos pulmes durante o procedimento que vai gerar um perodo de apnia no paciente. No necessrio fazer ventilao por presso positiva (VPP) (que pode causar distenso gstrica e aumentar risco de aspirao) exceto em pacientes sem respirao espontnea ou incapaz de uma ventilao efetiva necessitam de VPP. Iniciar neste caso, presso na cricide (Manobra de Sellick) para minimizar o risco de aspirao e distenso gstrica.

Passos da SRI
4) Pr-medicao
A) Atropina: dose de 0,02 mg/kg, dose mnima de 0,1 mg para evitar bradicardia paradoxal. Auxilia em evitar bradicardia ou assistolia resultante de estmulo vagal que ocorre durante a laringoscopia.Evita tambm bradicardia em paciente que usar relaxantes musculares Diminui a secreo oral facilitando a visualizao da via area Sempre indicada em crianas menores de um ano e/ou crianas que recebero uso de bloqueadores neuromusculares ou ketamina. Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, pode mascarar uma bradicardia pela hipxia(manter o paciente em uso de oxmetro) e midrase Apresentao de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS) Apresentao de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml

Passos da SRI
Pr-Medicao- Anestesia B) Lidocana: Proteo da presso intracraniana (PIC). Reduz o aumento da PIC que pode ocorrer com a laringoscopia (efeito anestsico no SNC) Dose: 1-2 mg/kg Convulses podem ocorrer com repetio da dose

Passos da SRI
4) Pr-medicao: Analgesia: Fentanil: Opiceo 100 vezes mais potente que a morfina Efeitos Colaterais: Pode causar rigidez da parede torcica ,aumento da PIC, hipotenso Dose: 1 a 4 mcg/kg lentamente(1 minuto) aps Atropina Incio de ao:1 minuto Durao: 30 a 60 minutos Apresentao 50 g/ml Antagonista: Naloxone

Passos da SRI
5) Sedao: O sedativo ideal aquele que provoca inconscincia rapidamente, tem curto perodo de ao e mnimos efeitos colaterais

SRI - Sedao
5.1)Barbitricos Hipnosedativos, ao rpida, diminuem a PIC Indicados em pacientes vtimas de trauma craniano., estado de mal epilptico e aqueles com PIC muito elevada Evitar em pacientes hipotensos e hipovolmicos Efeitos adversos: depresso respiratria, broncoespasmo,(evitar em asmticos) tosse, hipotenso e laringoespasmo. Tiopental: 2-4 mg/kg Incio de ao:30 segundos. Durao: 10 minutos Apresentao: Ampolas de 500 e 1000 mg

Passos da SRI
5.2) Benzodiazepnicos Midazolam Rpido incio de ao, potente efeito amnsico, curta durao Efeitos colaterais: depresso respiratria e hipotenso. (Evitar infuso rpida) Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,2-0,6ml/kg) antes do agente paralisante. Dose pode ser repetida se necessrio a cada 3-5 min. Inicio de ao em 1-2 minutos, durao de 30 a 60 minutos. Apresentao: Ampola de 5mg/ml Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 ml/kg

SRI- Sedao
5.3) Propofol
Hipnosedativo, capaz de provocar anestesia geral e amnsia.Ao ultra-rpida,(menos de 1 min) indicado para sedao profunda, com rpido despertar ao suspender infuso.(3-5 min) Lipossolvel, atravessa barreira hematoenceflica, diminui a PIC e tem propriedades anticonvulsivante. Hipotenso e dor no local da injeo Evitar em pacientes com hipovolemia e sinais de choque. A depresso ventilatria pode ser profunda, devendo ser administrado em local seguro sob superviso de anestesista ou outro mdico com experincia Dose: 2 mg/kg. Crianas menores de 1 ano fazer 3 mg/kg

SRI-Sedao
5.4) Ketamina
nico agente capaz de produzir analgesia, rpida sedao e amnsia, preservando o drive respiratrio e reflexos protetores das VAS Induz a liberao de catecolaminas, mantendo a presso arterial estvel Diminui o broncoespasmo, melhorando a ventilao em paciente asmtico Efeitos adversos: Aumento da PIC, efeitos alucinatrios, e excessiva secreo de vias areas(usar BZD e Atropina) Depresso respiratria em RN e crianas at 3 meses. Dose: 1-4 mg/kg. Inicio de ao 1 a 2 minutos. Durao de ao 30 a 60 minutos Pode ser administrado via IM, mas tem incio de ao mais demorado. Ampola de 10 ml com 50mg/ml

Passos da SRI-Sedao
5.5) Etomidato Hipntico de ao ultra-curta, com menor depresso respiratria que outros sedativos Diminui a PIC, sendo de escolha em pacientes com TCE Efeitos colaterais: Vmitos, supresso da sntese do cortisol, tosse, soluos, flebite, requer experincia em seu uso, principalmente em crianas menores de 6 anos. Dose: 0,2 -0,4 mg/kg.

Passos da SRI
6) Presso Cricide e Ventilao assistida A manobra de Sellick auxilia a visualizao da via area e das cordas vocais e diminui a entrada de ar no estmago.Em paciente em VPP manter esta manobra concomitantemente. No aplicar a manobra no paciente consciente e responsivo pois pode provocar regurgitao. Mantenha a manobra at o tubo estiver posicionado corretamente.

Passos da SRI
7) Paralisia neuromuscular Provocam paralisia por impedirem a ao da acetilcolina na juno neuromuscular Despolarizantes: Succinilcolina No-despolarizantes: Rocurnio e Vecurnio.

Bloqueio neuromusucular
Succinilcolina: era o mais utilizado devido ao rpido incio de ao e curta durao(3-5 min), mas tem diversos efeitos colaterais: Mioglobinria, dor muscular, hiperpotassemia, aumento da PIC, aumento da presso intraocular,fasciculaes, hipertermia maligna, bradicardia, arritmia e hipotenso, sendo ento cada vez menos indicado na SRI.Crianas acima de 5 anos so as mais suscetveis a estes efeitos. Dose: 1-2 mg/kg (crianas < 10 kg)

1-1,5 mg/kg (crianas > 10 kg)

Passos da SRI
7) Paralisia neuromuscular Agentes no despolarizantes(no produzem fasciculaes) Rocurnio:Incio de ao em 60 segundos. Durao de ao de 30 a 60 minutos. Vem em apresentao solvel prmisturada, facilitando administrao. Dose de 0,6 a 1,0 mg/kg(0,06 -0,1 ml/kg) As condies timas de intubao com estes agentes ocorre em 1-4 minutos aps administrao destes agentes Frasco-ampola de 10mg/ml Vecurnio: anlogo sinttico derivado do Rocurnio, precisa ser reconstituda antes da administrao Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, incio de ao entre 90 a 120 segundos, com durao de ao de 30 a 90 minutos

Passos da SRI
8) Intubao endotraqueal
A indicao de que o paciente est pronto para ser intubado incluem falta de esforos respiratrios espontneos, ausncia de secreo oral e relaxamento da mandbula Confirmao de intubao correta:
Expansibilidade torcica Melhora da saturao Sada de vapor dgua durante a exalao Ausculta dos campos pulmonares Capnmetro Laringoscopia direta Raios X de Trax

Passos da SRI
9) Observao e Monitorizao:
Oximetria Monitor cardaco Medida de PA

Passos da SRI
9) Sedoanalgesia Contnua e Ventilao Mecnica Fentanil: 1-3 mcg/kg/hora (pode chegar at 5mcg/kg/hora)

Midazolan: 0,5- 5 mcg/kg/min(pode chegar at 10 mcg/kg/min) ou 0,1 a 0,5 mg/kg/hora Ketamina: 5-10 mcg/kg/min

SRI- Fluxograma
Preparao:Equipamento, Equipe e Medicaes

Monitorizao e Pr-oxigenao

Pr-Medicao:Atropina 0,02 mg/kg

Analgesia: Fentanil 1-4 mcg/kg (No usar caso a opo de sedoanalgesia for a Ketamina

SRI Fluxograma (Cont)

Sedao
Normotenso Midazolan, Ketamina,Etomidato, Tiopental, Propofol

Hipotenso, Hipovolemia: Ketamina, Midazolan

TCE ou Estado de Mal epilptico:PIC elevada Thipoental , Propofol, Midazolan, Etomidato

Asma: Ketamina ou Midazolan

Presso Cricide(Sellick)
Paralisia Neuromuscular Rocurnio, Vecurnio Succinilcolina Intubao Confirmar posio tubo Monitorizao Sedoanalgesia IV contnua(Midazolan+Fentanil)

Nota do Editor do site www.paulomargtto.com.br Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Analgesia e Sedao nos Recm-Nascidos em ventilao mecnica e sequncia rpida de intubao
Analgesia e sedao no recm-nascido em ventilao mecnica/sequncia rpida de intubao Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha

Sequncia rpida de intubao - Analgesia em todo RN em ventilao mecnica? Autor(es): Marta David Rocha, Paulo R. Margotto