REVISIN HIPERTENSIN PULMONAR

Cristina del Bosque Martn Amaia Garca de la Pea Urtasun

DEFINICIN
HIPERTENSIN PULMONAR=

PAP media 25mmHg

EN REPOSO medida en CATETERISMO CARDIACO DERECHO

PAPm 30 en EJERCICIO
Muy con edad, nivel de entrenamiento

PAPm normal en reposo: 143mmHg Lmite alto de la normalidad 20 Entre 21-25 ??

CLASIFICACIN ACTUAL (2008)

HIPERTENSIN PULMONAR (HP)

HIPERTENSIN ARTERIAL
PULMONAR (HAP= Grupo 1)

HAP IDIOPTICA ("primaria")

La clnica, AP igual que el resto del grupo 1 pero sin factores de riesgo asociados ni historia familiar ni mutaciones DG DE EXCLUSIN
- Enfermedad "RARA" y GRAVE

- (1,7:1)
- JVENES (37 a), cada vez >edad

HAP FAMILIAR
La HAP es hereditaria en el 6-10%
50-90% mutaciones en gen

BMPR2
Otros: ALK1, 5HIT 25% de HAPI y 15% de HAP por txicos tambin mutaciones en BMPR2

Herencia AD Anticipacin gentica

Penetrancia incompleta (20%) Nueva clasificacin sustituye "familiar" por "heredable".

Heredable = HAP familiar ( con/sin mutaciones identificadas) + HAP espordica con mutaciones

HAP asociada a
EMTC, AR

Screnning anual enfermedades del tejido conectivo (ETT) asintomticos

+++ ESCLERODERMIA, st CREST (10-25%), LES,

Comparada con HAPI: - + (4:1) - > edad (66a) - < respuesta a CA - Peor pronstico ( 2,9X)

Sin HAP

MUCHO PEOR PRONSTICO QUE ESCLERODERMIA SIN HAP

Con HAP

Buena respuesta a ttos especficos NO CONTRAINDICACIN para TRASPLANTE

HAP ASOCIADA A CARDIOPATA CONGNITA

- 5-15% de c congnita, + si importante shunt S-P (CIV, ductus) - Mejor pronstico que otras formas de HAP - Buena respuesta a ttos especficos ( poca experiencia). Tx ( P/ C+P)

HAP ASOCIADA A VIH

- 0,5 % - NO screnning en asintomticos - No CD4 ni TARGA

HIPERTENSIN PORTOPULMONAR
2-6% de hipertensin portal ++ en candidatos a TX heptico, en estos empeora el pronstico y lo contraindica si severa y no tratada Screnning en asintomticos candidatos a trasplante

ANATOMA PATOLGICA (HAP)

VASCULOPATA PULMONAR PROLIFERATIVA
Afecta ARTERIAS PULMONARES DISTALES (<500mm) VENAS
PROLIFERACION, HIPERTROFIA, HIPERPLASIA, FIBROSIS de las 3 capas (adventicia, media e ntima)

Neoplasia de clulas endoteliales??

Lesiones plexiformes TROMBOSIS in situ VASOCONSTRICCIN

DIFUSO/FOCAL

Obstruccin al flujo RVP

Hipertrofia, sobrecarga Fallo VD

Patognesis. Factores moleculares

PROSTACICLINA S
ENDOTELINA 1
TXA A2 SEROTONINA

XIDO NTRICO

VASODILATACIN APOPTOSIS

VASOCONSTRICCIN
PROLIFERACIN

GRUPO 2:

"HP por cardiopata izquierda"

- Es la causa + frecuente de HP
- Dato de progresin de la cardiopata y asocia mal pronstico (fallo VD!)

- Importancia de la DISFUNCIN DIASTLICA (hasta 85% de disf diastlica, disf sistlica 60%). DD con HAP difcil
- Posible " HP desproporcionada" (p vasculopata asociada)

NO tto especfico Tto de la enfermedad de base! ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL USO DE FRMACOS ESPECFICOS de la HAP

GRUPO 3:

"HP asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia"

- EPOC, E pulmonar intersticial, SAOS - El desarrollo de HP se asocia a peor pronstico

- EPOC avanzado >50% HP, de grado moderado

ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA usar FRMACOS ESPECFICOS. Tto de la enfermedad de base! Si PO2 <55mmHg: oxigenoterapia supvv

GRUPO 4:

"HP tromboemblica crnica"

Forma frecuente de HP. Mal pronstico sin tto

4% la desarrollar tras 1 TEP. 40% no H de TEP/TVP

- DESCARTARLO ACTIVAMENTE SIEMPRE (V/Q)

- Tto potencialmente CURATIVO: endarterectoma pulmonar - Tto mdico en NO candidatos a Qx ( trombo distal, comorbilidad) o como puente a Qx (mejora HD)
* SIEMPRE anticoagulacin oral * Resultados con frmacos especficos favorables (pocos estudios)

DIAGNSTICO

SNTOMAS
Clnica inespecfica. Tpico retraso de 2-3 a desde inicio de clnica hasta diagnstico

- DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA - Sncope/presncope PISTAS - Angina SOBRE LA ETIOLOGA!! - IC derecha

Clnica de reposo en fases avanzadas

EXPLORACIN FSICA
AUSCULTACIN CARDACA
- 2 ruido pulmonar reforzado
- Soplo sistlico de Insuficiencia tricuspdea. Soplo diastlico de insuficiencia pulmonar. - Galope derecho ( III y/o IV tono)

AUSCULTACIN PULMONAR habitualmente normal

Signos de IC derecha ( IY, ascitis, edemas) fases avanzadas PISTAS SOBRE LA ETIOLOGA ( esclerodermia, fibrosis pulmonar)

ELECTROCARDIOGRAMA
- BRD - Eje derecho Hipertrofia VD - Inversin de la T en precordiales - Persistencia de la S hasta V6
Sensibilidad (55-70%)
Especifidad (70%) SCRENNIG Posible valor pronstico P en II 0,25mV mort

Taquiarritmias auriculares (FLA>FA), estadios avanzados Arritmias ventriculares raras

RX TRAX

Imagen de "rbol podado"

ECOCARDIOGRAMA
Debe realizarse siempre que se sospeche HTP
Valora: PSAP estimada por ETT vs medida por cateterismo derecho Ecuacin simplificada de Bernoulli
Slo justificado el SCREENING en ASINTOMTICOS en:
PSAP= 4 X ( v mx de regurgitacin tricuspdea)2 + PAD* PSAP estimada - Portadores de mutaciones predisponentes - En general buena correlacin - LIMITACIONES

- Familiares de 1 en una de familia afecta - Causas cardacas HTP

VALOR ESCLERODERMIA PSAP variable con EDAD y PESO ( 6%Sde >50a y >30IMC, PSAP>40) ( f(x) sistlica/diastlica VI, valvulopata, shunt P) PRONSTICO SOBREESTIMAR (>10mmHg hasta 48%) o INFRAESTIMAR (IT sev) -Puede Hipertensin portal previo a tx heptico

No en todos existe IT ( 10-25% de HTTP no IT. SF agitado) - Datos indirectos de HTP - Shunt S-P congnito

NO ES POSIBLE DETERMINAR UN PUNTO DE CORTE DE PSAP fiable que diagnostique de manera definitiva HTP. ES UNA ESTIMACIN!
PSAP > 40mmHg justifica + exploraciones en paciente con disnea no explicada

** comparar v de regurgitacin T con controles sanos? ( dilatacin AD/VD, aplanamiento de septo IV hacia VI, t aceleracin ejeccin VD)

 AD/VD, curvatura anormal del septo, cmaras izdas poco llenas

GAMMAGRAFA PULMONAR DE V/P

Mtodo de eleccin para descartar HPTEC !
SE DEBE REALIZAR A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE HAP (aunque tenga factores de riesgo para HAP) por las implicaciones terapeticas del diagnstico

- Probabilidad baja lo excluye (S 90-100%- E 95-100%) - Probabilidad alta prcticamente confirmado, aunque se
requieren otras pruebas complementarias ( TACAR, angioTC/ angiografa, cateterismo) en vistas a confirmar definitivamente y planificar un posible tto quirrgico

En la HTAP suele ser normal/defectos no segmentarios

TACAR
Realizar a TODO paciente en el estudio de HP
- Muy til en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial

- En colagenopatas con HP permite ver la contribucin de la fibrosis pulmonar y de la vasculopata

- Imprescindible en enfermedad venooclusiva/ hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, lneas
septales subpleurales, adenopatas mediastnicas)

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- RM cardaca: Valora el tamao y la funcin VD con mucha precisin y reproductividad - Pruebas de funcin respiratoria: Realizar en fase inicial. Patologa pulmonar. DLCO en HAP - Ecografa abdominal: Descartar hipertensin portal

- Laboratorio: autoanticuerpos, funcin heptica, VIH ** Marcadores pronsticos: BNP, A rico, troponina T

CATETERISMO CARDIACO DERECHO

Si tras realizar test no invasivos, se ha llegado a un dg ( grupo 2, 3) NO NECESARIO CCD. Si no dg "HAP probable" obligado CCD antes de iniciar tto

CONFIRMAR HAP
VALORAR SEVERIDAD TEST DE VASOREACTIVIDAD

 QU MEDIR?
TODOS

PRECAPILAR ( 1,3,4,5,) POSCAPILAR (2)

Sat O2 PAP
(S, D, m)

PCP

RVP
PAD PVD

Sat O2

- SER MUY RIGUROSO con su medida, ARTERIOPATA necesario < 15 para el diagnstico de HAP Dg de HAP (= hemodinmico PAPm-PCPm/GC) GC
En HAP ALTA, x definicin

PAPm > 25mmHg Grupo 2: NORMAL (pasiva), despus p (reactiva)

- Poco estandarizado
RVP > 3 U Wood

- MEDIR AL PCP < 15 FINAL mmHg DE LA ESPIRACIN (>> de la pr intratorcica - DD entre HAP yinfluencia HP por disf(x) diastlica VI en la presin ( muy prevalente, PCP puedeintracardiaca) < 15, utilidad de PTDVI) Sat O2 - Pacientes del Grupo 2 con tto diurtico
( PCP puede <15, sobrecarga volumen)

10% de HAPI + De estos 50% respuesta - Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++ sostenida

TEST VASODILATADOR

- Define un subgrupo de MEJOR PRONSTICO

RESPONDEDOR = PAPm 10mmHg hasta <40mmHg, SIN GC

SUSTANCIA IDEAL > VD sistmica ACCIN INMEDIATA, FCIL ADMINISTRACIN, EFECTO SISTMICO

REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro) NO EN GRUPO 2, 3, 4 5

INDICACIONES

NO en los que no se plantee tto con CA ( GF IV, fallo VD, inestabilidad HD)

ALGORITMO DIAGNSTICO
1 DESCARTAR LO MS FRECUENTE
Grupo 2 y 3

DESCARTAR GRUPO 4

LA 1 HAP PENSAR EN LO MS INFRECUENTE (GRUPO Y 5)

+ ETIOLOGA CONCRETA

es un dg DE EXCLUSIN

HISTORIA NATURAL y PRONSTICO

Contina siendo una enfermedad grave e incurable Antes de los nuevos ttos supvv: 2,8 aos. 43% mortalidad. Con epoprostenol iv supv 5a 50%, si pasa GFI-II>70%

FUNCIN VD: DETERMINANTE +

IMPORTANTE EL PRONSTICO
ETIOLOGA:
-- Esclerodermia y VIH PEOR pronstico

-- Cardiopatas congnitas MEJOR (VD neonatal tolera mejor de RVP)

EVALUACIN PRONSTICA
Ecocardiograma TTCAPACIDAD (marcadores DE de disf VD) EJERCICIO ( clsico) Esencial PERICRDICO antes de iniciar tto (eleccin tto) - DERRAME CLASE FUNCIONAL (I-IV), - Test 6' (< 380m tras inicio tto). Endpoint.
tanto antes como despus de iniciar tto - Dilatacin cavidades DCHAs (impresin subjetiva importante) - Consumo O2 (>14, <10,4)
- Ergometra (menos fiable) - ndice de excentricidad diast VI - Ergoespirometra (>precisin, emergente)

LA MAYORA DE LOS FACTORES QUE PSAP estimada NULA INFORMACIN PRONSTICA BIOMARCADORES DETERMINAN EL PRONSTICO SE BNP: marcador de disf VD. Almejor dg+ monitorizacin 150 RM:- Tcnica de imagen que valora el tto. VD. Emergente RELACIONAN CON LA DISFUNCIN VD
- A rico (mtb oxidativo): : peor pronstico
- Troponina T: : peor pronstico HEMODINMICA: Claro papel en la valoracin de la severidad Presin AD, IC, PAP (< fiable porque cuando falla VD, ) Otros: RVP, Sat O2 de AP Algunos centros 1/ao. Otros si empeoramiento/cambio de tratamiento

- TAPSE, TEI

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES 2. TRATAMIENTO DE SOPORTE

3. FRMACOS ESPECFICOS
4. Otros: CA, Septostomia atrial, Tx

INFLUENZA, NEUMOCOC O

Mort 30-50%, ac ideal?

MEDIDAS GENERALES

O2

APOYO PSICOLGICO

ANTICOAGULACIN
riesgo trombtico ACO supervivencia en HAPI HAPI, heredable, anorexig. (HPTEC) Resto de Grupo 1: + controvertido, valorar R sangrado.

DIURTICOS
Si IC derecha, sobrecarga de volumen

TRATAMIENTO S si prostanoides iv (trombosis catter) DE SOPORTE

OXGENO
Si P02 < 60mmHg Controvertido en Eishenmenger

DIGOXINA

Iv (aguda): GC Crnicamente efecto ?

FC en taquiarritmias auriculares

ANTAGONISTAS DEL CLCIO

USAR SLO si TEST VASODILATADOR +
Seguimiento estrecho (seguridad, eficacia). Si 3-4 meses no buena respuesta: sustituir/asociar otros. Slo 50% de test+ respondern

DILTIAZEM, NIFEDIPINO, amlodipino Verapamilo (inotropo -)

CONTRAINDICADOS en Sd de Eishenmenger

Tratamientos especficos
Todos producen VASODILATACIN + ANTIPROLIFERACIN Mejoran tolerancia ejercicio, HD SLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI)
EPOPROSTENOL: El 1 (98), supevv, Iv continuo Grupo 2 y 3 : TTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE!!! NO INDICADOS ILOPROST ( iv, vo, INH), TREPROSTINIL BOSENTAN, SIXTASENTAN, SILDENAFIL, TADALAFIL (iv, SC), BERAPROST (vo) estudios). FRMACOS ESPECFICOS (pocos plantearse en casos AMBRISENTAN vo Podran Inicialmente para disfuncin erectil Ef 2: flushing, dolor mandibular, cefalea, muy concretos de "HP desproporcionada" (slo centros ref) TRANSAMINASAS (3x, /stop)diarrea Flushing, cefalea, epxtasis, dispepsia Dosis excesivas, IC de GC (Bosentan 10%, otros<). AS/mes NO ASOCIAR CON NITRATOS Interaccin ACO vo(sixtasentan)

Grupo 4: Tto de eleccin sigue siendo ENDARTERECTOMA. En inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECFICOS (incluir en estudios)

Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar en no respondedores a monoterapia (centros ref)
Frmacos en estudio ( inh T kinasa, inh 5HTT, GMC soluble)

EPOPROSTENOL (prostanoide)
- ELECCIN en GF IV - Administracin IV CONTINUA, con bomba de infusin - Posibles complicaciones asociadas a catter ( trombosis, SEPSIS)

SEPTOSTOMA AURICULAR con baln

Crear 1 shunt D-I para descomprimir cavidades dchas. Sat O2 sistmica Presin AD y la IC dcha. IC y test 6,

PALIATIVO/ PUENTE Tx (pases subdesarrollados 1 elec)

Procedimiento Riesgo ( centros con experiencia)

TRASPLANTE
Indicada en HP refractaria: Persistencia de GF III-IV, Pr AD >15, IC<2

Sobretodo PULMONAR ( 2 mejor q 1: + superv, - dao de reperfusin)

CORAZN+PULMON st en C congnitas complejas no corregibles Supervivencia en el postoperatorio que resto de Tx pulmonar. Despus similar ( 1a 70%; 5a 45%)

SIEMPRE medidas grales (no embarazo)+tto soporte

Bosentan/sildenafilo

CONCLUSIONES
- El factor pronstico ms importante en la HP es la disfuncin VD
- El ETT es la 1 herramienta diagnstica cuando se sospecha HP. Es necesario el cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar HAP

- Gracias a los importantes avances en el tto los pacientes con HAP viven ms y mejor, incluso con tratamientos orales. Sin embargo, contina siendo una enfermedad incurable, y muchos permanecen sintomticos a pesar del tto. - El mejor conocimiento de la biopatologa ha hecho que surjan nuevas dianas terapeticas con muchos frmacos en estudio.
- Actualmente en la HP 2 a cardiopata izquierda o enfermedad pulmonar NO ESTAN INDICADOS LOS FRMACOS ESPECFICOS.

BIBLIOGRAFA
Evaluacin diagnstica y pronstica actual de la hipertensin pulmonar. Pilar Escribano Subiasa, Joan Albert Barber Mirb y Vernica Suberviolac. Revista espaola de cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2010;63(5):583-96 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 24932537 Pulmonary Arterial HypertensionVallerie V. McLaughlin, MD; Michael D. McGoon, MD. (Circulation. 2006;114:1417-1431. Updated classification and management of pulmonary hypertension. Holger M Nef, Helge Mllmann, Christian Hamm, et al. Heart 2010 96: 552-559 ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension Pulmonary Arterial Hypertension. Kelly M. Chin, MD, Lewis J. Rubin, MD. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 51, No. 16, 2008