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AGENTES UTILIZADOS PARA A

DIARRÉIA E PRISÃO DE
VENTRE
Diarréia: Considerações
Gerais e Tratamentos
inespecíficos
Do latim dia=através
rheein=fluxo,corrente
• Diarréia quando peso de fezes é
200g acima do normal;
• Obs.:Dos 9 l que chegam no intestino
delgado todos os dias, 2 l vêm da
dieta e 7 l vêm de secreções (salivar,
gástrica, pancreática e biliar). A
capacidade absortiva do cólon é de
4-5 l por dia;
Causas
• Aumento da carga osmótica (levando a
retenção de água na luz intestinal);
• Secreção excessiva de eletrólitos e água na luz
intestinal;
• Exsudação de proteína e líquidos partir da
mucosa;
• Alteração da motilidade intestinal, levando a
um trânsito rápido;

• Obs.: Na maioria dos casos ocorrem vários


processos simultaneamente.
Considerações

• Pacientes com início súbito


normalmente apresentam doença
benigna, autolimitada, a qual não
necessita tratamento ou avaliação;
• Nos casos graves, os maiores riscos
são a desidratação e o desequilíbrio
hidroeletrolítico, especial em
bebês,crianças e idosos;
• A reidratação oral é a medida mais
importante para a diarréia aguda e
diarréia importante;
• Mistura equilibrada de glicose e eletrólitos
em volumes proporcionais às perdas para
evitar desidratação. Salva milhares de
vidas nos países em desenvolvimento;
• Uma pitada de sal e um punhado de
açúcar em um copo de água, gosto de
lágrima;
• Tratamento farmacológico somente para
pacientes com sintomas importantes ou
persistentes;
• Antidiarréicos inespecíficos são usados
para proporcionar alívio dos sintomas;
• Muitos agentes atuam diminuindo a
motilidade intestinal devendo ser evitados
ao máximo na doença diarréica aguda
causada por microorganismos invasivos,
casos em que esses agentes podem
mascarar o quadro clínico, retardando a
eliminação dos agentes e aumentando o
risco de invasão sistêmica.
Agentes intraluminais
Agentes formadores de bolo
fecal e hidroscópicos:
• Psílio, policarbofil, carboximetilcelulose
absorvem água e aumentam o bolo fecal;
• Costumam ser usados em casos de prisão
de ventre, porém são úteis, às vezes, em
casos de diarréias crônicas leves e nos
pacientes com síndrome do intestino
irritável;
• Caolim(silicato de alumínio hidratado) e
Atapulgita(dissilicato de magnésio e
alumínio) a combinação é utilizada para
proporcionar alívio dos sintomas de
diarréia leve, vendido popularmente.
Colestiramina
• Resina de troca aniônica que se liga aos ácidos
biliares e algumas toxinas bacterianas;
• Útil no tratamento de diarréia induzida por sais
biliares, pacientes com ressecção de íleo distal,
em que há interrupção parcial da circulação
enteroepática normal dos sais biliares resultando
em concentrações excessivas que estimulam o
cólon e estimulam a secreção de água e
eletrólitos;
• Deve ser desencorajado em diarréias infecciosas;
• Dose: 9g 4vezes por dia em diarréia suspeita de
ser induzida por sais biliares.
Bismuto(Subsalicato de
bismuto.)
• Ação: no baixo pH do estômago reage com ácido
clorídrico para formar oxicloreto de bismuto e
ácido salicílico, o último absorvido no estômago e
intestino delgado, deixando o 99% do bismuto
inalterado e sendo excretado pelas fezes.
• Efeitos anti-secretores, antiinflamatórios e
antimicrobianos.
• Eficácia na diarréia do viajante e diarréia
episódica não sindrômica.
• Posologia: 200 a 300 mg tomada até 8 vezes por
dia
• Efeitos adversos: Coproestase em crianças e
pacientes debilitados;
• Equivocadamente pode ser confundido com
melena ( sulfeto de bismuto: agente preto, sólido,
responsável pelo escurecimento das fezes).
Agentes anti-peristálticos
e anti-secretores
Opiáceos
• Amplamente utilizados contra
diarréia.
• Efeitos sobre a motilidade intestinal,
secreção intestinal e absorção.
• Difenoxilato, difenoxina e loperamida
são os preferidos por sua capacidade
limitada de penetrar no sistema
nervoso central.
Loperamina
• Antidiarréico de ação oral;
• 40 a 50 vezes mais potente que a morfina
como antidiarréico e penetra mal no SNC;
• Aumenta o tempo de trânsito do intestino
delgado, assim como o tempo de trânsito
entre a boca e o ceco;
• Atua no tônus do esfíncter anal e pode ser
usado em pacientes com incontinência
anal;
• Possui atividade anti-secretora contra a
toxina da cólera e algumas outras formas
de toxina de E. coli;
Loperamina
• Vendida sem prescrição médica pela sua eficácia
e perfil de segurança, em cápsulas solução e
comprimidos;
• Farmacologia: concentração máxima após 3-5
horas, meia vida de 11 horas e sofre amplo
metabolismo hepático;
• Dose 4 mg inicialmente, seguida de 2mg após
cada episódio de fezes amolecidas, até 16
mg/dia;
• Para crianças doses máximas :
• 2- 5 anos 3mg;
• 6-8 anos 4mg;
• 8-12 anos 6mg;
• Não deve ser utilizada em crianças menores de 2
anos;
Loperamina
• Eficácia contra diarréia do viajante utilizada
isoladamente ou associada com
antimicrobianos(trimetropim, fluoroquilona). Se
não houver melhora clínica em 48 horas a
loperamina deve ser suspensa;
• Utilizada como auxiliar para diarréia crônica;
• Efeitos adversos:
• Pode causar depressão no SNC e íleo paralítico;
• Em pacientes com doença inflamatória em
atividade deve ser utilizada com cautela para
evitar o desenvolvimento de megacólon tóxico
hiperdistensão do cólon.
Difenoxilato e Difenoxina
• São derivados piperidínicos
estruturalmente relacionados com a
meperidina.
• Como antidiarréicos são mais potentes
que a morfina.
• Ambos são amplamente absorvidos por via
oral e podem exercer efeitos no SNC
quando utilizados em doses altas (40-60
mg/dia), apresentam potencial de abuso
e/ou dependência.
• Estão disponíveis em apresentações
contendo doses subterapêuticas de
atropina para desestimular o abuso e a
Difenoxilato e Difenoxina
• Difenoxilato rapidamente é desesterificado
em seu metabólito ativo que é a
difenoxina, que possui meia vida de
aproximadamente 12 horas.
• Apresentação: Compridos com 2,5 mg de
cloridrato de difenoxilato e de 1 mg de
cloridrato de difenoxina ambos com 25 µg
de sulfato de atropina.
• Dose Habitual é de 2 comprimidos no
inicio e a seguir um comprimido a cada 3-
4 horas.
Difenoxilato e Difenoxina

• Dosagem excessiva: pode ocorrer


prisão de ventre e diante de
afecções inflamatórias do cólon,
pode ocorrer megacólon tóxico.
• Altas doses causam efeitos no SNC,
assim como efeitos anticolinérgicos
da atropina, xerostomia, borramento
visual etc.
Acetorfano
• O acetorfano (racecadotril) é um
inibidor da encefalinase que
aumenta os níveis locais de
encefalinas, com conseqüente
estimulação de receptores opiáceos,
para promover um efeito
antidiarréico.
• Não prolonga o tempo de transito no
intestino delgado ou no cólon e pode
apresentar um efeito anti-secretor,
relativamente específico.
Agonistas dos receptores α-2
Adrenérgicos
• Podem estimular a absorção e inibir a
secreção de líquidos e eletrólitos, assim
como aumentar o tempo do transito
intestinal, com a interação com receptores
específicos em vários locais.
• Esses agentes podem desempenhar um
papel especial em diabéticos com diarréia
crônica, nos quais a neuropatia
autonômica podem levar à perda da
inervação noradrenérgica.
• Clonidina oral tem sido utilizada para
esses pacientes.
Agonistas dos receptores α-2
Adrenérgicos
• Clonidina oral se usa 0,1 mg 2x/dia, o
uso de uma apresentação tópica
pode resultar em níveis plasmáticos
mais constantes do fármaco.
Também pode ser utilizado quando a
diarréia for causada por abstinência
de ópio.
• Principais fatores limitantes são a
hipotensão, a depressão e a
sensação de cansaço.
Octreotídio
• O octreotídio é um análogo da
somatostatina, eficaz na inibição da
diarréia secretora grave causada por
tumores secretores de hormônios, do
pâncreas e do trato gastrintestinal.
• Mecanismo de ação envolve a
inibição da secreção do hormônio.
• Também é eficaz para pacientes com
síndrome do esvaziamento rápido.
Octreotídio
• Tem meia-vida maior (1-2 h) do que
a somatostatina (1-2 min), podendo
ser administrado por via subcutânea
ou intravenosa em infusão lenta.
• O tratamento inicial é de 50-100 µg
por via subcutânea 2-3 x/dia,
aumentando até a dose máxima, de
500 µg 3 x/dia, de acordo com as
respostas clínicas e bioquímicas.
Octreotídio
• Existe uma apresentação de ação
prolongada, na forma de acetato de
octreotídio, que é injetada por via
intramuscular uma vez por mês, na
dose de 20 mg.
• O tratamento breve pode levar a
náuseas e distensão abdominal
transitórias.
• O prolongado pode levar a colelitíase
e hipo ou hiperglicemia.
Uso no sangramento de varizes
de esôfago
• Tradicionalmente tem-se utilizado
vasopressina, porém seus efeitos
colaterais importantes, como isquemia do
miocárdio e doença vascular periférica,
levaram à queda de sua popularidade.
• A octreotídio são eficazes na redução do
fluxo sanguíneo hepático, da pressão em
cunha na veia hepática e do fluxo da veia
ázigos. Assim reduzindo a pressão nas
varizes.
Uso no sangramento de varizes
de esôfago
• Esses agentes podem controlar o
sangramento agudo e reduzir a
mortalidade relacionada com o
sangramento.
• A maior vantagem da somatostatina e
do octreotídio sobre a vasopressina é
a segurança.
• Somatostatina só pode ser
administrada por infusão intravenosa,
250 µg em infusão lenta seguida de
250 µg a cada hora.
Uso no sangramento de varizes
de esôfago
• Octreotídio o tratamento costuma inicar
enquanto o paciente aguarda a endoscopia.
• É administrada por via intravenosa em
infusão de 25-50 µg/h durante 48 horas,
depois uma infusão lenta de 100 µg.
• Alguns médicos administram 100 µg por via
subcutânea a cada 6-8 h durante mais 72 h,
até o paciente realizar novo tratamento
endoscópico.
A PRISÃO DE VENTRE E
SEU TRATAMENTO
Funções do cólon:
• Solidificação;
• Armazenamento;
• Evacuação da fezes.
A eficácia desses processos
dependem tanto pela natureza do
conteúdo da luz do cólon, como pela
integridade da função normal,
absortiva e neuromuscular.
Prisão de ventre:
• Diminuição da freqüência ;
• Dificuldade de início ou passagem;
• Passagem de fezes endurecidas ou
pequenas;
• Sensação de evacuação incompleta;
• Mais comum em idosos e mulheres;
• Geralmente benigna, quando
maligna, pode levar alguns
pacientes a apresentarem quadros
clínicos importantes como infecções
do quadro urinário e prolapso retal;
• Na maioria dos casos não se tem
uma causa específica.
Causas:
• Ausência de fibras na alimentação;
• Fármacos;
• Distúrbios hormonais;
• Distúrbios neurogênicos;
• Doenças sistêmicas.

Aproximadamente 2,5 milhões de


consultas médicas por ano são
atribuídas à prisão de ventre e as
despesas anuais com laxantes nos
EUA são estimadas em 1 milhão de
dólares.
TRATAMENTO:

Medidas não-farmacológicas:
• Dieta rica em fibras (20 a 30g/dia);
• Ingestão de muito líquido;
• Hábitos e treinamentos intestinais
adequados;
• Atividade física, fatores psicossociais
e emocionais ajudam no tratamento
da prisão de ventre.
Medidas farmacológicas:
• Utilizadas quando as medidas não-
farmacológicas isoladamente
forem inadequadas;
• Podem ser complementadas por
agentes formadores de bolo fecal;
• Laxantes – na menor dose eficaz e
pelo período mais curto pois pode
levar à perda excessiva de água e
eletrólitos e pode ocorrer
aldosteronismo secundário se a
depleção de volume for
importante.
Agentes utilizados para
tratar a prisão de ventre
Considerações Gerais

• Laxação – evacuação de material


fecal moldado do reto;
• Catarse – evacuação de material
não-moldado, geralmente aquoso, de
todo o cólon;
Mecanismo de ação
• 1) retenção de líquido intraluminal,
por mecanismos hidrofílicos ou
osmóticos;
• 2) diminuição da absorção total de
líquidos, pelo transporte de líquidos e
eletrólitos no intestino delgado e
grosso;
• 3) efeitos sobre a motilidade por
inibir as contrações segmentares
( não-propulsoras ) ou estimular as
Fibras dietéticas e
suplementos
• O bolo fecal, o amolecimento e a hidratação das
fezes dependem muito da quantidade de fibras
da dieta;
• As fibras da dieta resistem à digestão, chegando
portanto ao cólon em grande parte inalterada;
• As bactérias do cólon fermentam as fibras em
graus variados;
• Essa fermentação tem 2 efeitos importantes:
5) Produz ácidos graxos de cadeias curtas
( SCFA ) com trofismo pelo epitélio do cólon;
6) Aumenta a quantidade de bactérias;
• A fermentação das fibras pode gerar perda
de água das fezes;
• Os SCFA podem ter efeito pró-cinético;
• O aumento da quantidade de bactérias
pode contribuir para aumentar o volume
das fezes;
• As fibras que não são fermentadas atraem
água e aumentam o bolo fecal ( ex: fibras
insolúveis = lignina 0% fermentação,
celulose 15% fermentação );
• O farelo de trigo contém 40% de
fibras dietéticas e tem alto teor de
lignina;
• As frutas e os vegetais contém mais
pectinas e hemiceluloses ( solúveis ),
que sofrem fermentação mais rápida,
exercendo menos efeitos sobre o
trânsito intestinal;
• A casca de psílio ( semente de
plantago ) também é usada para
tratamento da prisão de ventre;
• Contém mucilóide hidrofílico ( solúvel
) que sofre fermentação importante
no cólon, levando ao aumento de
bactérias;
• A dose habitual é de 2,5 - 4g ( 1-3
colheres de chá em 250ml de suco
de frutas );
Contra-indicações das
Fibras
• Pacientes com sintomas obstrutivos,
magacólon, megarreto ( tratar obstrução
antes da suplementação de fibras );
• Apresentações de cálcio policarbofil
( liberam Ca ++ ) devem ser evitadas em
pacientes que precisam restringir ingestão
de cálcio ou que estaõ tomando
tetraciclinas;
• Laxantes formadores de bolo fecal sem
açúcar podem conter aspartame, e é
contra-indicado em pacientes com
fenilcetonúria;
Efeitos adversos do uso de
fibras
• Distensão;
• Dor abdominais;
• Reações alérgicas ao psílio;
Agentes com atividade
osmótica
• Laxantes salinos ( sulfato de
magnésio, hidróxido de
magnésio, citrato de magnésio e
fosfato de sódio );
• Laxantes contendo cátions de
magnésio ou ânions de fosfato
costumam ser denominados
laxantes salinos;
Ação
• Acredita-se que sua ação catártica seja
resultado de uma retenção hídrica
mediada por osmose, estimulando a
peristalse;
• Produção de mediadores inflamatórios;
• Laxantes contendo magnésio estimulam a
liberação de colecistocinina, que leva ao
acúmulo intraluminal de líquidos e
eletrólitos e aumento da motilidade
intestinal;
• A dose de sais de magnésio contém 40-
120 mEq de Mg++ e produz 300-600ml de
fezes em 6 horas;
• Como os sais de fosfato são mais bem
absorvidos, necessitam de uma
administração em doses maiores para
promover catarse;
• A dose de fosfato de sódio é a solução oral
contendo 1,8g de fosfato de sódio dibásico
e 4,8g de fosfato de sódio monobásico em
10ml;
• Para adultos a dose habitual é de 20-
3-ml com muita água;
Contra-indicações

• Razoavelmente são bem toleradas;


• Cautela ou evitar em: pacientes com
insuficiência renal, cardiopatia ou
anormalidades eletrolíticas
preexistentes e aqueles com
tratamento com diuréticos;
• Fazer controle da hipernatremia,
hiperfosfatemia, hiperpotassemia,
hipocalemia, hipermagnesemia;
Reações Adversas

• O sabor muito amargo de algumas


apresentações pode induzir náuseas
e ser disfarçado com sucos cítricos;

***
• O fosfato de sódio também pode ser
admistrado como enema, e
sabidamente altera o aspecto da
mucosa retal;
AÇUCARES E ALCOÓIS
NÃO DIGERÍVEIS
GLICERINA:
• É um álcool que retém água e
estimula a peristalse;
• Apenas para uso retal;
• Dose única como supositório de 2 ou
3g, ou 5 a 15 ml em uma solução de
enema a 80%;
• Desconforto retal, queimação ou
hiperemia local com sangramento
mínimo.
LACTULOSE, SORBITOL E MANITOL:
• São açúcares não absorvíveis
hidrolisados no intestino em ácidos
orgânicos, que acidificam o conteúdo
luminal e atraem água para a luz por
osmose, estimulando a motilidade
propulsora do cólon.
• Desconforto ou distensão abdominal
e flatulência são relativamente
comuns nos primeiros dias de
tratamento.
• A lactulose também é utilizada para
o tratamento ad encefalopatia
SOLUÇÕES DE
ELETRÓLITOS COM
POLIETILENOGLICOL
• São pouco absorvidos e retêm água
devido a sua natureza altamente
osmótica.
• Tem sido cada vez mais utilizados em
doses menores para o tratamento da
prisão de ventre em casos difíceis.
HIDRATANTES E
EMOLIENTES FECAIS
• Os sais de docusato são surfactantes
aniônicos que reduzem a tensão
superficial das fezes de modo a
permitir a mistura de substâncias
aquosas e gordurosas, o que amolece
as fezes e facilita a defecação;
• Também estimulam a secreção de
líquidos e eletrólitos e alteram a
permeabilidade da mucosa intestinal.
LAXANTES ESTIMULANTES
(IRRITANTES)
• Exercem efeitos diretos nos
enterócitos, neurônios entéricos e
músculos;
• É provável que induzam um baixo
grau de inflamação no ID e IG de
modo a promover o acúmulo de água
e eletrólitos e estimular a motilidade
intestinal;
• Derivados do difenilmetano, as
DERIVADOS DO
DIFENILMETANO – BISACODIL E
FENOFTALEÍNA
• Possuem características
Possuem características
farmacológicas semelhantes, porém
as doses variam de 4-8 vezes para
cada paciente;
• BISACODIL: 10-15mg/dia
– Efeitos laxantes levam 6 horas para
acontecerem, devido à hidrólise no
intestino necessária para a sua ativação.
– Supositórios tem ação mais rápida, em
30-60 minutos. Seu uso deve ser no
máximo por 10 dias consecutivos,
devido aos efeitos colaterais.
• Os difenilmetanos podem lesar a
mucosa e desencadear uma resposta
inflamatória no intestino delgado e
no cólon.
• Para evitar a ativação do fármaco no
estômago e a consequente irritação
gástrica com cólicas, os pacientes
devem engolir os comprimidos sem
mastigar e evitar tomar leite ou
antiácidos até uma hora após sua
ingestão.
LAXANTES DE
ANTRAQUINONAS
• Derivados de plantas como a cáscara
Derivados de plantas como a cáscara
e sena;
• Também podem ser sintetizadas;
• Esses agentes podem induzir
contrações migratórias colônicas
gigantes, assim como a secreção de
água e eletrólitos
• São pouco absorvidos no intestino
delgado, seu efeito laxante só
aparece após 6-12 hs.
ÁCIDO RICINOLÉICO (ÓLEO DE
RICINO)
• Age primariamente no intestino
delgado, onde estimula a secreção
de água e eletrólitos e aumenta a
velocidade do trânsito intestinal.
• Apenas 4ml, quando tomados em
jejum, podem produzir efeito laxante
em 1-3 horas.
• Hoje, ele é raramente recomendado.
PROCINÉTICOS

• Intensificação do trânsito
gastrintestinal mediante interação
com receptores específicos
envolvidos na regulação da
motilidade
• Misoprostol
• Prostaglandinas : estimulam as
contrações do cólon.
ENEMA

• Usado para promover o


esvaziamento de material sólido
retido no cólon distal ou no reto.
• Pode fazer uma distensão intestinal
que produzirá um reflexo de
evacuação na maioria das pessoas.
Agentes Gastrointestinais
Diversos
• Ácidos Biliares
• Enzimas Pancreáticas
Ácidos Biliares
• Os ácidos biliares e seus conjugados
são componentes essenciais da bile.
• São esteróides naturais sintetizados
no fígado a partir do colesterol
• Tem como efeito fisiológicos :
• Induz o fluxo biliar
• Inibe retroativamente a síntese de
colesterol
Outros efeitos fisiológicos

• Eliminação do colesterol
• Facilitação da dispersão e da
absorção de lípidios e vitaminas
lipossolúveis
• São reabsorvidos no intestino (íleo
terminal)
• São reescretados na bile – Circulação
enteroepática
Constituição dos ácidos
biliares
• Ácido cólico
• Ácido quenodesoxicólico
• Ácido desoxicólico
• Ácido litocólico
• Ácido ursodesxicólico
• Na forma conjugada (sais biliares):
glicina e taurina
USO TERAPÊUTICO

• CDCA ( QUENODIOL)
• UDCA ( URSODIOL)
• Quando usados terapêuticamente
alteram as concentrações dos ácidos
biliares , reduzem a secreçào biliar
de lípidios e o conteúdo biliar de
colesterol de modo a não ser mais
litogênico.
UDCA
• Pode exercer efeitos citoprotetores
adicionais nos hepatócitos, como também
no sistema imunológico, respodendo
positivamente nos hepatopatias
colestáticas.
• Os ácidos biliares axiliam na dissolução de
cálculos
• Porém sua eficácia no tratamento de
colelitíase é desanimadora (40-60%)
• Associação de CDCA e UDCA é
melhor;
• Se usar um único agente o UDCA é
preferido, pois tem maior eficácia e
também porque tem menos efeitos
colaterais;
• O UDCA melhora as características
bioquimícas e imunológicas da
CirrseBiliar Primária (CBP);
• Também podeser usada em outras
hepatopatias colestáticas:
• Colangite Esclerosante Primária
• Fibrose cística
Enzimas pancreáticas
• A pancreatite crônica é uma síndrome
debilitante que resulta em sintomas pela
perda da função glandular (exócrina e
endócrina) e por inflamação (dor).
• Os objetivos do tratamento farmacológico
são a prevenção da má absorção e alívio
da dor. Com uso de apresentação de
enzimas pancreáticas. Outra uso
terapêutico é a prevenção da desnutrição
do paciente.
Apresentações de Enzimas

• Lipase
• Protease
• Essas existem com ou sem
revestimento entérico, já que a
lipase é inativada pelo ácido gástrico
Tratamento de reposição na
má absorção
• A má absorção de gorduras
( esteatorréia) e a má digestão de
proteínas ocorre quando o pâncreas
perde 90% de sua capacidade de
produzir enzimas.
• A diarréia e a má absorção podem
ser tratadas com 30.000 unidades
USP de lipase ( isso representa 10%
da produção total)
Enzimas pancreáticas
• Contêm até 20.000 U de lipase e 75.000 U
de protease;
• A perda da amilase pancreática não causa
problema porque existem outras fontes
como glândulas salivares;
• Os pacientes que fazem uso das
apresentações sem revestimento devem
fazer uso de inibidores da bomba de
prótons;
Enzimas para a dor

• O fundamento deste tratamento se


baseia no princípio da inibição
retroativa negativa do pâncreas
pelas proteases duodenais;
• A liberação de proteases ativas para
o duodeno ( que podem ser feitas de
modo confiável apenas com
apresentações sem revestimento) é
importante para interrupção dessa
alça
• Melhora da dor com uso de apresentações
sem revestimento, mas não com o uso de
proteases com revestimento entérico;
• São bem toleradas pelos pacientes;
• Pode ocorrer hiperuricosúria em pacientes
com fibrose cística e foi descrita má
absorção de folato e ferro;
• Para pacientes alérgicos às proteínas do
porco, existem bovinas;
• Octreotídio pode diminuir a dor, pois
suprime a secreção pancreática.