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HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA

Universidade Luterana do Brasil


Curso de Medicina
Disciplina de Sistema Digestório
Prof. Cíntia Presser da Silva
Hemorragia Digestiva alta
■ Acima do ângulo de Treitz
■ Aguda ou crônica
■ Formas de apresentação:
- hematêmese → 30%
- melena → 20%
- hematoquezia → 5%
- hematêmese + melena → 50%
- sangue oculto (perda crônica)
Hemorragia Digestiva alta

Incidência: 100 episódios/100.000


habitantes/ano
■ Mortalidade: 10%
■ Auto-limitado em 80-85%
Hemorragia Digestiva alta
■ Principais Causas:
- úlcera péptica (40 a 50%)
- varizes de esôfago (10 a20%)
- erosões gástricas (10 a 20%)
- laceração de Mallory-Weiss (7%)
- anomalias vasculares (4%)
- neoplasias (3%)
- indeterminado (5-10%)
Hemorragia Digestiva alta
■ Quadro clínico:
1. Taquicardia
2. Hipotensão/ hipotensão postural
3. Palidez cutâneo-mucosa
4. Taquipnéia/Dispnéia
5. Choque (↓ 40% da volemia)
6. Pulso filiforme
7. Extremidade frias/sudorese
8. Oligoanúria
9. Depressão do sensório
Hemorragia Digestiva Alta
■ Sinais Clínicos ■ % de perda da
volemia
– Taquicardia – 15
– Hipotensão – 20 a 25
postural – 30 a 40
– Hipotensão supina – >40
– Obnubilação/Choq
ue
Hemorragia Digestiva alta
■ Critérios de Gravidade:
- > 60 anos
- comorbidades
- repetidas hematêmeses
- hematoquezia
- choque
- sangue vivo pela SNG após
lavagem
- transfusão de mais de 4U CHAD
nas primeiras 24h
Hemorragia Digestiva alta

■ Manejo clínico inicial:(ressucitação)


1. Acesso de veia calibrosa (central)
2. Controle da PVC ou Swan-Ganz
3. Volume
4. Passagem de SNG com lavagem (?)
5. Transfusão sanguinea
6. Decidir sobre UTI
7. Exames laboratoriais(h, plaq,tipagem
sanguinea,tp, kttp, u, cr, eletrólitos)
Hemorragia Digestiva alta
■ Diagnóstico
1.História e exame físico
2. Endoscopia Digestiva Alta
3. Arteriografia (será negativa se
fluxo<0,5ml/min)
4. Cintilografia (hemácias marcadas)
Sangramento por Úlcera
Péptica
■ Patogênese:
⇒ úlcera sangrante apresenta uma
artéria erosada na base da lesão
⇒ quanto maior o diâmetro do vaso
> morbimortalidade
< sucesso com a endoscopia
■ Locais de sangramento mais severo:
⇒pequena curvatura, corpo alto
⇒parede póstero-inferior do bulbo
Sangramento por Úlcera
Péptica

■ Úlceragástrica é mais
frequente que úlcera
duodenal, porém a úlcera de
duodeno sangra 2xx mais que
a gástrica!
Sangramento por Úlcera
Péptica
■ Fatores predisponentes:
1. Anti-inflamatórios não esteróides -
dose dependente, complicações
ocorrem + no primeiro mês
2. Anti-coagulante oral
3. Corticoesteróides - isoladamente
não apresentam risco para
complicação de úlcera
Sangramento por Úlcera
Péptica
■ Fatores prognósticos na EDA:
1. Úlcera > 2cm
2. Fluxo na lesão na ecoendoscopia
com doppler
3. Vaso visível ou coágulo sentinela
4. Sangramento ativo
5. Localização da lesão
Sangramento por Úlcera
Péptica
Forrest Característica Ressangramento

IA Sangramento >90%
em jato
IB Sangramento 20-30%
em babação
IIA Presença de 30-50%
vaso visível
IIB Presença de 25%
coágulo
sentinela
III Fundo limpo <5%
Sangramento por Úlcera
Péptica
■ Tratamento:
*Medicamentoso: vasoconstritores,
prostaglandinas, inibidores da
bomba protônica, ...

Não têm eficácia comprovada!


Sangramento por Úlcera
Péptica
*Endoscópico:
2. Térmico
* eletrocoagulação bipolar (BICAP),
heater probe)
Mecanismos: calor gerado leva à coagulação e
hemostasia, compressão em função do contato
*Laser (Nd YAG, Argônio)
Mecanismo:somente calor; mais caro
Sangramento por Úlcera
Péptica
2. Escleroterapia - solução salina,
adrenalina (1:10000 e 1:20000),
álcool absoluto 98%, polidocanol 1%
⇒ Mecanismos: compressão, vasoconstrição e
trombose

3. Mecânico: cianoacrilato, clips,


bandas elásticas
Sangramento por Úlcera
Péptica
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA NA HDA
POR ÚLCERA PÉPTICA:

- sucesso no controle do sangramento


ativo
- reduz risco de sangramento
- reduz necessidade de transfusão
- reduz custos hospitalares
- reduz intervenção cirúrgica de
emergência
Sangramento por Úlcera
Péptica

*Cirurgia: se não houver serviço de


EDA disponível ou se esta falhar
(persistência ou ressangramento)
Sangramento por Úlcera
Péptica
■ Manejo após controle do
sangramento e prevenção do
ressangramento
1. Terapêutica anti-ulcerosa
(cicatrização adequada)
2. Controle endoscópico das
úlceras gástricas
3. Retirar fatores de risco: H.
Pylori, fumo, AINES
Sangramento por Varizes
de Esôfago
■ 10% das HDA
■ 40% de mortalidade
■ Varizes estão na submucosa
esofágica
■ Correm longitudinalmente na
parede esofágica
Sangramento por Varizes
de Esôfago
■ Risco de sangramento:
■ -Manchas vermelhas (cherry-red
spots)
■ -Hematocistos
■ -Vasos grandes e tortuosos
■ -Extensão proximal
■ -Esofagite
Sangramento por Varizes
de Esôfago
■ Tratamento:
■ -Escleroterapia
■ *complicações: úlceras, estenoses, perfurações,
septicemia
■ -Ligadura esofágica de Varizes de
esôfago (LEVE)
■ *menor morbidade e mortalidade, menor número
de sessões