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Diabetes Mellitus

Tratamento
“Pacientes e médicos, necessitam
reconhecer que o tratamento do diabetes tipo
2 é como uma longa viagem. Uma viagem
que geralmente começa com modificações
no estilo de vida e termina no tratamento
com insulina, seja isolada ou em combinação
com fármacos orais”.
REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES ATRAVÉS DE
BOM CONTROLE GLICÊMICO

• Controle Intensivo no UKPDS


0
Porcentagem de diminuição

12%
Menor 16%
Menor 21%
Risco de Menor 24%
evento final Risco de
Menor 25%
relacionado infarto do
Risco de Menor
ao diabetes miocárdio
Retinopatia
Risco de
em 12 anos *
amputação Risco de evento
Catarata * final
Macrovascular *
50 * Diminuição com significância estatística

UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853


Complicações Macrovasculares
Infarto do Miocárdio - UKPDS
Infarto do miocárdio fatal ou não fatal, morte súbita
573 de 3867 pacientes (15%)
Convencional
30
Intensivo
com um evento
% de pacientes

p= 0,052
20

10
Risco relativo de 16%
(95% IC: 0% a 29%)
0
0 3 6 9 12 15
Anos desde a randomização
Abordagem

Multifatorial
Complicações Crônicas

– OLHOS (retinopatia diabética)


– RINS (nefropatia diabética)
– NERVOS(periférica e autonômica)
– VASOS SANGUÍNEOS (macroangiopatia)
Patologias Associadas

• Hipertensão Arterial Sistêmica


• Dislipidemia
• Disfunção endotelial
• Fibrinólise anormal
• Hiperuricemia
• Hiperandrogenismo
Diabete Melito
Tratamento
• Terapêutica não-farmacológica

– dieta
– exercício
– orientações

• Terapêutica farmacológica

– insulina (tratamento convencional ou intensivo)


– antidiabetogênicos orais

MONOTERAPIA OU USO COMBINADO


Controle Laboratorial

• Glicemia de jejum
< 126 mg/dl
• Glico-hemoglobina
– padrão-ouro para a avaliação do DM tipo 1
– reflete o controle do DM nos 120 dias
prévios
• Frutosamina
– reflete o controle nas 3 semanas anteriores ao
exame
CONTROLE DOMICILIAR

DA

GLICEMIA CAPILAR
METAS DO TRATAMENTO

GLICOSE PLASMÁTICA (mg/dl) IDEAL ACEITÁVEL


- Jejum 99 126
- 2 horas pós-prandial 140 160
HEMOGLOBINA GLICOSILADA Até o limite superior do método
(7%)
COLESTEROL (mg/dl)
- Total < 200
- HDL > 45
- LDL <100 (<70)
TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica < 130
- Diastólica < 80
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2) 20-25
Diabete Melito
Tratamento
• DM 1
– dieta
– exercício
– insulina (regime convencional ou intensivo)
• DM 2
– dieta
– exercício
– antidiabetogênicos orais (1 ou mais)
– insulina
– insulina e antidiabetogênicos orais
Tratamento

no

Diabetes Mellitus Tipo 2


DIABETES MELLITUS TIPO 2

RESISTÊNCIA DEFICIÊNCIA
INSULÍNICA INSULÍNICA

DIABETES

• Os objetivos da prevenção e do tratamento do DM2 se


baseiam na correção de ambos os defeitos.
Tratamento não-farmacológico

• Dieta

• Exercício Físico – 30 minutos-5xx/semana

80% dos pacientes são obesos

↓ resistência insulínica
Dieta
• Carboidratos - 55 - 60% do VCT
– complexos - arroz, espaguete etc.
– simples - açúcares (absorvidos mais
rápido)

• Proteínas - 10 - 20 % do VCT
– de origem animal e vegetal
– diminuir se nefropatia diabética
Dieta
• Lipídios - 30 % do VCT
– origem animal (leite, carne, banha) -
aumento dos níveis de colesterol
– origem vegetal - proteção sistema
cardiovascular

• Fibras (frutas, vegetais e grãos)


– podem diminuir os níveis de colesterol
(feijão, cenoura, ervilha)
Defeitos metabólicos que contribuem
para a hiperglicemia no diabetes tipo 2

Secreção de insulina
prejudicada

Hiperglicemia

Consumo reduzido
Aumento da de glicose
produção
hepática de Tecido adiposo e músculo
glicose

Resistência à insulina

Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667–687.


CLASSES DE AGENTES FARMACOLÓGICOS
NO TRATAMENTO DO DM2

Classe Ação
Glitazonas: rosiglitazona, Liga-se ao PPAR-gama no músculo, tecido
pioglitazona adiposo e fígado para diminuir a resistência
insulínica
Secretagogos da insulina: Estimula as células-beta do pâncreas a
sulfoniluréias (gliburida, aumentar a produção de insulina
gliclazida, glimepirida);
repaglinida, nateglinida

Biguanidas: Atua no fígado, diminuindo a produção


metformina hepática de glicose
Inibidor da alfa- Inibe as enzimas intestinais que digerem
glicosidase: os carboidratos, retardando sua
acarbose, miglitol absorção
Insulina Atua sobre os tecidos insulino-sensíveis,
aumentando a captação da glicose
LOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAIS

Retardam a absorção
de carboidratos

Reduzem a produção
excessiva de glicose no Estimulam a secreção
fígado alterada de insulina
Acarbose
Miglitol
Glitazonas
Sulfoniluréias
Metformina Reduz
Repaglinida
Hiperglicemia
Nateglinida

Metformina
Glitazonas

Reduzem a resistência
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303 periférica à insulina
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DAS SULFONILURÉIAS

Dose média Dose diária


Meia-vida Duração de Via de
Medicamento equivalente máxima
(h) ação eliminação
(mg) (mg)

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal

RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24
BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24
BILIAR 30%
RENAL 70%
Glicazida MR 30 120 20 24 BILIAR 30%

RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%

RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir
GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am
26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE
SECREÇÃO DE INSULINA

K+ Ca++
SULFONILURÉIAS despolarização

GLICOSE K+
METABOLISMO fecha
(ATP)
(Ca++ )
(ADP)

AMINOÁCIDOS
PROINSULINA

INSULINA & PEPTÍDEO C


“A perda da fase inicial
da secreção insulínica
é a primeira anormalidade
detectável em pessoas
que irão desenvolver
o Diabetes Tipo 2”
Ralph A. DeFronzo,MD
Diabetes Reviews 1997; 3:177
GLINIDAS

Definição Novos insulinotrópicos, não SU

Repaglinida: Derivado do ácido benzóico


Classificação Nateglinida: Derivado da D-fenilalanina

 Similar às SU através dos canais de K+


 Absorção rápida: 15 min pós-administração
Mecanismo de  Pico de ação: 0,5-2,0 h
Ação  Duração da ação: curta: 3 a 4 h
 Restaura primeira fase de secreção de
insulina

Metabolismo Via sistema de oxidases de função mista

Via de Eliminação 80 % renal

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
O risco relativo de morte aumenta paralelamente com
o aumento dos níveis de glicemia de 2 horas,
independentemente dos níveis de glicemia basal

2,5
Risco relativo mortalidade CV

2,0

1,5

1,0
≥200
0,5 140-200 )
g /dl
m
<140 h(
0,0
PP2
<110 110-125 126-140 ≥140 G

Glicose em jejum (mg/dl)

Ajustado para idade, sexo


DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617–621
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS
SULFONILURÉIAS E DAS GLINIDAS

• Hipoglicemia
• Aumento de peso

• Reações alérgicas
Raras
• Manifestações gastrointestinais

• Muito raras Transtornos hematológicos

• Efeito antabuse-símile e hiponatremia (clorpropamida)

Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86


CONTRA-INDICAÇÕES ÀS
SULFONILURÉIAS E ÀS GLINIDAS

 Gestação

 Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento

 Insuficiência Hepática

 Insuficiência Renal
GLITAZONAS
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

• Aumenta a resposta tissular à insulina


• Mecanismo de ação
(músculo e gordura)
• Presença de insulina e resistência à sua
• Depende de
ação
• Potência • Diminui HbA1c 0,5% a 1,3%
• Dose • 1x/dia

• Efeitos adversos • Edema, aumento de peso, anemia, ICC

• Risco principal • Falência hepática


GLITAZONAS

• Melhores candidatos • Obesidade, resistência à insulina

• Se ALT > 1,5 x valor superior da normalidade


• Não recomendado
• Se ICC presente

• Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1x/dia,


• Dose inicial
pioglitazona 30 mg 1x/dia, com alimento

• Se necessário, aumentar rosiglitazona 8 mg


• Ajuste de dose
• Pioglitazona 45 1x/dia em 4-8 semanas
• ALT mensal por 8 meses e depois bimensal por
• Método de
4 meses
monitorização
• Automonitorização glicêmica
• Parar tratamento • ALT ≥ 3 x valor superior da normalidade
BIGUANIDAS: CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
DA METFORMINA

• Mecanismo de ação • Diminui produção de glicose hepática


• Dependente de • Presença de insulina
• Potência • Diminui HbA1c 1% a 2%
• Dose • 1 a 3x/dia
• Efeitos adversos • Náusea, epigastralgia, diarréia

• Risco principal • Acidose lática (rara)

• Contra-indicações • Falência renal, hepática, hipoxia

Nota: Em monoterapia não se produz hipoglicemia


METFORMINA

• Todos os pacientes com hiperglicemia


• Melhores candidatos
leve
• Creatinina sérica elevada
≥ 1,5 mg/dl (homens)
• Não recomendada em ≥ 1,4 mg/dl (mulheres)
• ICC
• Doença hepática
• Dose de início • 500 mg QD
• Ajuste de dose • Semanal, se necessária e tolerada

• Método de monitorização • Automonitorização glicêmica


METFORMINA
EFEITO SOBRE A HbA1c
Variação média de HbA1c (%)

Dieta + placebo
Dieta + metformina
1
+0.4%
0
n = 632

–1
* –1.4%
* * *
* *
–2
0 9 13 17 21 25 29
* P<.001 Tratamento (semanas)

Adapted from De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549, with permission.


INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE (ACARBOSE
E MIGLITOL)

• Melhores candidatos • Hiperglicemia pós-prandial importante

• Não recomendados em • Doença hepática ou intestinal


• 25 mg 1x por 2 a 4 semanas
• 25 mg 2x por 2 a 4 semanas
• Dose inicial
• 25 mg 3x por 2 a 4 semanas
• 50 mg 3x, se necessário
• Ajuste de dose • Semanal, se necessário ou tolerado
• Automonitorização, incluindo pós-
• Método de monitorização
prandial
• Efeitos adversos: • Alterações gastrointestinais
ACARBOSE:
EFEITO NA HbA1c
Variação média de HbA1c (%)

1.5 Placebo
Acarbose
1.0

0.5 n = 77

0.0
P<.01
–0.5

–1.0

–1.5
0 3 6 9 12
Tratamento (meses)

Chiasson, et al. Am J Med. 1994;121:928-935, with permission from Excerpta Medica Inc.
TERAPIA COMBINADA
MELHORAS RELATADAS NO CONTROLE
GLICÊMICO

Esquema ↓ HbA1c ↓ Glicemia de jejum

Sulfoniluréia + metformina ~1.7% ~65 mg/dl

Sulfoniluréia + acarbose ~1.3% ~45 mg/dl

Repaglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl

Nateglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl

Metformina + Rosiglitazona ~1.2% ~40 mg/dl

Pioglitazona+sulfoniluréia ~1.3% ~45mg/dl

Insulina em aberto em aberto


TERAPIA COMBINADA
SULFONILURÉIA + METFORMINA:

1
Mudança na média de HbA1c (%)

+0.2%
0
* –0.4%
* * *
-1

-1.7%
-2 † †
† †
† †
n = 632
-3 Gliburida
0 9 13 17 21 25 29
Metformina
Treatment (wk) Metformina +
gliburida
*P<.01; †P<.001, vs gliburida monoterapia
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549, com permissão.
INDICAÇÕES DO USO DE
INSULINA NO DM2

• Hiperglicemia severa
• Grande perda de peso
• Descompensação cetótica e não-cetótica
• Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado
• Enfermidade intercorrente com hiperglicemia
• Gravidez
• Corticoterapia
INSULINA NO DM2

• Em pacientes nos quais não se alcançam os


objetivos do controle glicêmico e/ou com perda de
peso espontânea apesar de terapêutica adequada
iniciar insulina
• Dose em U/kg de peso:
0,2 – 0,5 U/kg/peso/dia, em obesos pode
chegar a 1 U/kg/peso/dia.
• Distribuição da dose diária calculada:
2/3 pela manhã e 1/3 à noite, ao deitar-se
TIPOS DE INSULINA E TEMPOS DE AÇÃO (HORAS)

AÇÃO AÇÃO DURAÇÃO


TIPOS DE INSULINA INÍCIO
MÁXIMA EFETIVA MÁXIMA

ULTRA-RÁPIDA
• Lispro ou Aspart (Análogos) < 0,25 0,5 - 1,5 3 - 4 4 - 6
RÁPIDA
• Regular (Solúvel) 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
INTERMEDIÁRIA
• NPH e Lenta 2 - 4 6 - 10 10 - 16 14 - 18

PROLONGADA
• Ultralenta 6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24
• Glargina (Análogo) 2a4 não tem 24 24
DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS

70

60

50 Intermediária
Glargina
40
Ultra-rápida
30 Regular

20

10

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

horas
DISTRIBUIÇÃO DA DOSE
DIÁRIA DE INSULINA

100%
Dose total: 0,7 U/kg/dia

BASAL PRÉ-PRANDIAL
50-65 % 35-50%
Café
Jantar
Almoço Lanche
Tratamento

no

Diabetes Mellitus Tipo 1


Tratamento no DM tipo 1

• Dieta – evitar hipoglicemias (6 refeições/d)

• Exercício

• Insulina
PILARES FUNDAMENTAIS DO
TRATAMENTO DO DM1

INSULINOTERAPIA

MUDANÇAS NO ESTILO
DE VIDA AUTOMONITORIZAÇÃO
• Dieta TRATAMENTO • Glicemia
• Programa de atividades DO DM1 • Glicosúria
físicas

EDUCAÇÃO EM DIABETES
AS CANETAS DE APLICAÇÃO DE INSULINA

As canetas de aplicação de insulina apresentam vantagens de


praticidade e segurança de uso para os pacientes diabéticos.
Novidades…

• Bomba de infusão de insulina

• Insulina inalada (Exubera)

• Insulina Detemir (Levemir) – análogo de


insulina – menor variabilidade que Glargina???
Super Novidades...

• Rimonabant (Acomplia) – antagonista do


sistema endocanabinóide

• Exenatide (Bieta) – liga-se com o receptor do


GLP 1

• Muraglitazar (segredo...) – agonista PPAR γ e


α - dimininui RI, AGL, Glicemia, aumenta
oxidação AGL, aumenta HDL e diminui
triglicerídeo
Tratamento do DM

• Tratamento orientado a
objetivos ...

• Controle metabólico
adequado e constante ...

• De uma patologia
progressiva.