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COMPLICAÇOES

AGUDAS DO DM

ULBRA/2008
CURSO DE MEDICINA
CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA

Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa


Tiago Schuch

AF e JVC
Complicações hiperglicêmicas
Definição

Cetoacidose Diabética - CAD

É uma emergência clínica causada por


deficiência absoluta de insulina que
evolui com hiperglicemia, desidratação, cetose
e acidose metabólica
Complicações hiperglicêmicas
Definição

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar EHH

Ocorre por deficiência relativa de insulina,


há insulina suficiente para impedir a lipólise
mas não a gliconeogênese
Ocorre principalmente em idosos
Aumento importante da osmolaridade plasmática
Complicações hiperglicêmicas
Fisiopatologia

Deficiência de secreção/ação de insulina

Relativa Absoluta

Lipólise

Estado Hiperglicêmico Cetoacidose Diabética


Hiperosmolar (EHH) (CAD)
DM 2 DM 1 e outros
Complicações hiperglicêmicas
Fisiopatologia
Reações metabólicas ao stress
Contra-reguladores: Glucagon, Cortisol, Catecolaminas e
Hormônio do Crescimento

Catabolismo Produção hepática Lipólise


de glicose

Glicose, ácidos graxos livres e corpos cetônicos

Secreção de insulina
Acidose
(glicotoxicidade e lipotoxicidade)

Sensibilidade a insulina
Complicações hiperglicêmicas
Fisiopatologia
Glucagon, Cortisol, insulina
Catecolaminas,GH
captação e utilização
produção Hepática de glicose periférica de glicose

Hiperglicemia
Lipólise

Diurese osmótica
Corpos
Cetônicos
Na
K
Gli H2O

Desidratação SRA/A
Complicações hiperglicêmicas
Fisiopatologia
Complicações hiperglicêmicas
Fatores Precipitantes
•Primeira manifestação
•Infecções: respiratórias, urinárias, tecidos moles
(pé diabético) e outras
•Má aderência ao tratamento e abusos alimentares
•Drogas: corticóides, tiazídicos, ácido ectacrínico,
beta-adrenérgicos, bloqueadores de receptores H2,
bloqueadores de canais de cálcio, somatostatina,
octreotide, anti-psicóticos atípicos, tracolimus,
inibidores da protease, interferon, fenitoína, álcool,
cocaína e ecstasy
Complicações hiperglicêmicas
Fatores Precipitantes

•Diabetes previamente mal controlado- dose


inadequada de antidiabéticos orais e ou
insulina
•IAM, AVC, pancreatite aguda, cirurgias
queimaduras,politraumatismo,TEP
• Distúrbios psicológicos
• Educação em diabetes deficiente
• Suspensão de insulinoterapia
Cetoacidose Diabética
Diagnóstico Diferencial

Outras acidose com aumento do Anion-gap:


•Cetoacidose alcoólica Cetona (+) Glicemia normal ou bx
•Acidose Lática Cetona (-) Glicemia normal
•Insuficiência renal Acidose Glicemia normal
•Jejum prolongado, Cetona (+)
final de gestação, lactação Glicemia normal ou baixa
•Envenenamento Etilenoglicol/metil-álcool Glicemia normal
Cetoacidose Diabética
Quadro Clínico - instalação aguda - horas

SINAIS SINTOMAS
Náuseas e vômitos, Taquicardia
Dor abdominal (abdômen Hipotermia
agudo ?) Hipotensão
Sede, poliúria, Respiração de Kussmaul
Letargia, anorexia Hálito cetônico
Dispnéia Desidratação
Sonolência Alteração de sensório
Oligúria
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)
Quadro Clínico - instalação insidiosa – dias

SINAIS SINTOMAS
Náuseas e vômitos Taquicardia
Sede Hipotermia
Letargia, torpor Hipotensão/ choque
Inapetência Desidratação grave
Fraqueza muscular Alteração de sensório/coma
Alt. Visuais Oligo/anúria
Alt. do SNC Convulsões
Mioglobinúria
Complicações hiperglicêmicas
Avaliação Laboratorial
Complicações hiperglicêmicas
Avaliação Laboratorial
CAD EHH
Glicemia (mg/dL) >250 >600
Cetonúria (+) (-)
Glicosúria (+) (+)
Gasometria Art ph<7,3 ph≥7,3
HCO3 - <15 mEq/L HCO3 ->18 mEq/L
>pO2 <pCO2
Osmolaridade (mOsm/kg) >310 >330
Uréia/creatinina aumento leve aumento mod a grave
Hemograma Leucocitose Leucocitose
Eletrólitos Na ↓ N ou ↑ Na ↑
K ↑ N ou ↓ K↓

Fósforo, EQU, Culturais, ECG, Rx


Complicações hiperglicêmicas
Avaliação Laboratorial
Correção da concentração de sódio
[ Na+] corrigido = [ Na+] medido + 1,6x [glicose mg/dl - 100 ]
100
N= 135-145 mEq/L

Cálculo da Osmolaridade:
2([ Na+]+ [ K+] ) + Glicose/18
N= 275-300mOsm/kgH2O

Cálculo do ânion Gap: ([ Na+]+ [ K+]) – ([ Cl+]+ [ HCO3-])


N=até 12mEq/L
Complicações hiperglicêmicas
Tratamento – objetivos
•Manter vias aéreas
•Restaurar volemia e perfusão tecidual
•Normalizar glicemia e osmolaridade
•Correção dos distúrbios eletrolíticos
•Diagnóstico e tratamento dos fatores precipitantes
• Medidas gerais: cateterização central,
monitorização cardíaca contínua, sonda
nasogástrica
Complicações hiperglicêmicas
Tratamento – hidratação

•Solução Salina 0,9% 15-20ml/kg/hora


Nas primeiras 2 hs
•Se Na > 155 Solução 0,45%: 4-14ml/kg/hora
•Se Glicemia ≤ 250 mg/dL na CAD ou ≤ 300 mg/dL
no EHH : acrescentar Solução Glicosada 5%
Complicações hiperglicêmicas
Tratamento – Insulina
•Tipo: Regular (ação rápida) ou análogos (ação ultra-rápida)
•Via: IV infusão contínua
• IM ou SC h/h
• Dose: bolus: 10 - 20 U IV ou IM (0,1-0,2 U/kg)
manutenção: 0,1 - 0,15 U/kg/h
SF 0,9% ou 0,45% 500 ml
Insulina regular 50 U (correr 50 ml)
• Redução da glicemia 50-75mg/dL/h
• Manter a infusão até normalização da Gasometria e Cetonemia ( - )
• Aumentar a dose se glicemia não reduzir aprox 10% entre as 2 medidas
• Iniciar insulina NPH SC quando paciente hidratado, estável, consciente
e se alimentando
• Glicemia, eletrólitos e pH de h/h e após, 2/2 h.
Complicações hiperglicêmicas
Tratamento – eletrólitos
Função renal normal: Cloreto de potássio:
•Potássio:
<3,3 mEq/L - 20-30 mEq/L em 1 L SF 0,9% durante 1 h
>3,3 <5,3 mEq/L – 20- 30 mEq/L em 1 L SF 0,9%
>5,3 mEq/L – não dar K chegar K de 2/2 hs
manter K=4-5 mEq/L

Se PO4 <2,0 mEq/L usar Fosfato de potássio 10%


Se arritmia ventricular: Sulfato de Mg 50% 2,4-5,0 mL (10-
20 mEq)
Complicações hiperglicêmicas CAD
Tratamento – eletrólitos

•Bicarbonato de sódio
Se ph< 7,0 ou se HCO3- < 10 associado a arritmia
ou choque
Sempre se ph≤ 6,9
Dose 1-2 mEq/kg ou
HCO3- = peso corporal x 0,3 x excesso de base/2
Complicações hiperglicêmicas
Complicações
Tratamento
•Hipoglicemia
•Hipokalemia
•Edema cerebral
•SARA
•Congestão Pulmonar

Gerais
•Pancreatite
•Fenomenos tromboembólicis
Complicações hiperglicêmicas

Mortalidade

CAD: 5%

EHH: 15-30%

Aumenta com a idade


Hipoglicemia

Definição: Tríade de Whipple


•Glicemia<55 mg/dL
•Sintomas característicos
•Desaparecimento dos sintomas com
a normalização da glicose plasmática
Hipoglicemia
Incidência
DM1- bom controle
Hipoglicemia assintomática 10% do tempo
2-3 episódios sintomáticos por semana
1 episódio grave por semana
DCCT 65% dos pac em tratamento intensivo tiveram 1
episódio grave em 6,5 anos

DM2
Incidência menor mesmo em uso de insulina
UKPDS incidência de pelo menos 1 episódio grave em
6 anos
2,4% metformina
3,3% sulfoniluréia
11,2% insulina
Hipoglicemia
Contra-regulação

Cérebro é totalmente dependente da concentração de glicose


plasmática

GP< 81 mg/dL Diminui a produção hepática de insulina

GP= 65-70 mg/dL Desencadea a reação de


contra-regulação com secreção de
glucagon, cortisol,GH,catecolaminas

GP=50-55 mg/dL Aparecimento de sintomas


neuroglicopênicos e
neurogênicos (resposta autonômica)
Hipoglicemia
Causas mais comuns

Erros na insulina (dose, horário, inversão de


dose e tipo de insulina) ou medicamentos
secretagogos (Sulfoniluréias e Glinidas)
Causas nutricionais (omissão ou atraso de
refeições, inadequação no teor de CH)
Exercício (não planejado, mais prolongado ou
mais intenso)
Hipoglicemia
Causas mais comuns

Uso de álcool e cocaína


Fatores que alteram a absorção da insulina:
local de aplicação, homogeneização da NPH
Falha na resposta contra-reguladora
Insuficiência renal e hepática ou adrenal
Outras drogas:Sulfonamidas, salicilatos,
pentamidina, beta-bloqueadores, propoxifeno,
gatifloxacina
Hipoglicemia Leve

Manifestações Clínicas
Neurogênicos ou autonômicos: tremores,
palpitações, sudorese, fome e parestesias

Tratamento:
Ingestão de 15 g de CHO :
½ copo de suco de fruta ou refrigerante não
dietético, 3 tabletes de glicose
Hipoglicemia Moderada
Manifestações Clínicas
Neurogênicos ou autonômicos
Neuroglicopênicos: fraqueza, tontura,cefaléia,
confusão mental, alterações do comportamento,
alterações visuais
Mais prolongada
Tratamento:
Necessário repetir dose de CH
Pode necessitar assistência médica
Hipoglicemia intensa

Manifestações Clínicas
Alteração de consciência, coma ou convulsões
Necessário o auxílio de outra pessoa ou hospital
Risco de aspiração - evitar VO
Tratamento:
Glucagon 1 mg SC ou IM ou
Glicose 50% - 20 a 50 ml, EV
Iniciar solução de glicose a 5%, EV, 60 gts/min