Sndrome Metablico e Insulinorresistencia

UCV TRUJILLO, 2012

HUMBERTO GUEVARA PEREZ Mdico Internista

Caso clnico
Mujer de 36 aos cuyo motivo de consulta es su deseo de perder peso Su padre muri a los 55 aos por un infarto del miocardio; tena diabetes mellitus tipo 2. Su madre tiene 70 aos y es aparentemente sana. Tiene cuatro hermanos y un hijo sano. Dos de sus hermanos mayores han tenido al menos un infarto del miocardio antes de los 60 aos Fue prematura; Tiene exceso de peso desde los 10 aos Su peso mximo fue de 75 kg a los 34 aos. En el ltimo ao se ha mantenido

Fuma una cajetilla de cigarros al da. Tiene poca actividad fsica, camina 15 minutos diarios y realiza labores del hogar. Asociado a estrs emocional, consume alimentos en forma rpida y abundante, sin relacin a su apetito. Estos episodios se presentan 3 veces a la semana en promedio Desde hace seis meses refiere fatiga, somnolencia que se exacerba despus de los alimentos, parestesias nocturnas en miembros inferiores

Refiere episodios de ansiedad y diaforesis que se presentan cuatro horas despus del desayuno que ceden con el consumo de alimentos. Al despertar tiene ardor farngeo y dolor retroesternal. Le refieren que ronca intensamente. Tiene irregularidades menstruales desde la adolescencia. Los ciclos se presentan cada 28 a 60 das. Requiri induccin de la ovulacin para la concepcin. Al final del embarazo tuvo pre-eclampsia. El peso de su hijo fue de 3.9 kg.

En la exploracin fsica: Peso 73 kg Estatura 160 cm. Presin arterial 145/90 mmHg Frecuencia cardiaca de 65 latidos/min. Dimetro de la cintura 105 cm. Se detect lesiones cutneas en cuello y axila. La tiroides es de tamao normal. La exploracin cardiovascular y del abdomen fue normal

Placa parduzca con superficie papilomatosa en axila caracterstica de acantosis nigricans

Pseudo acantosis nigricans asociada con Obesidad

SINDROME METABOLICO

1920
Se inician las primeras descripciones de la asociacin existente entre la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) .

Fuller Albright, quien desarroll el concepto de la resistencia hormonal y ense qu hacer y qu no hacer en la investigacin clnica

1900-1969

No te esclavices a tu teora. Sintete herido si tus datos son errneos; no si tus teoras estn equivocadas. Fuller Albright J Clin Invest 1944

1988

Doctor Gerald Reaven, profesor emrito de Medicina de la Universidad de Stanford

Sndrome X propuesto por Reaven

Resistencia a la captacin de glucosa mediada por insulina. Intolerancia a la glucosa. Hiperinsulinemia. Aumento de triglicridos en las VLDL. Disminucin del colesterol de las HDL. Hipertensin arterial.

Sndrome metablico e Insulinorresistencia

Definiciones. Etiologias. Fisiopatogenia Presentacin clnica. Laboratorio. Tratamiento. Consecuencias. Prevencin.

Insulinorresistencia
Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada. Es una disminucin de la sensibilidad perifrica a la accin de la insulina. Incidencia: 30% en el hombre. 20% en la mujer.

Insulinorresistencia
El sndrome metablico se asocia con 3 a 4 veces ms de riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
JAMA 2002, 288: 2709-16

La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31

El clamp hiperinsulinmico euglicmico

Al sujeto se hace hiperinsulinmico mediante la infusin constante de insulina para obtener una concentracin plasmtica de 100 mU/L. En estas condiciones, la cantidad de glucosa que es necesario administrar para mantener normoglucemia, indica la captacin de glucosa y es inversamente proporcional al grado de resistencia a la Insulina.
De Fronzo MD

Sndrome metablico
Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial esencial y dislipidemia. El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia.

Segn los criterios de Reaven , la medicin de resistencia insulnica es una variable necesaria para definir el Sndrome. Para la OMS, debe registrarse resistencia insulnica, intolerancia a la glucosa o la hiperglucemia basal > 110 mg/dl. Para ATP-III (nicamente se precisan de 3 o ms de los criterios)

Sndrome metablico
PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III: (Se diagnstica Sndrome metabolico con 3 de las siguientes anormalidades) Permetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer. Presin arterial > 130/85 mmHg. Triglicridos > 150 mg/dl. HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en la mujer. Glucemia > 110 mg/dl.
JAMA 2002; 287: 356-59

Valores del permetro de la cintura segn grupo tnico (como parmetro de la obesidad central)

Europeos Varones 94 cm Mujeres 80 cm Asiticos del sur Varones 90 cm Mujeres 80 cm Chinos Varones 90 cm Mujeres 80 cm Japoneses Varones 85 cm Mujeres 90 cm
La clasificacin se debe realizar segn el grupo tnico, no segn el pas de residencia

SINDROME METABOLICO ETIOLOGIA

ES MULTIFACTORIAL A.-GENETICO B.- ESTILO DE VIDA EL CUAL JUEGA UN PAPEL FUNDAMENTAL EN SU APERICIEN Y DESARROLLO

FUE DESCRITO POR REAVEN EN 1988 DONDE LA OBESIDAD DESEMPEA UN PAPEL PREPONDERANTE EN SU DESARROLLO

SINDROME METABOLICO

FACTORES INCLUIDOS EN EL SM 1. LOS METABOLICOS PROPIAMENTE

DICHOS: OBESIDAD DISLIPIDEMIA HIPERGLUCEMIA 2. NO METABOLICOS: HTA FACTORES INFLAMATORIOS Y PROTROMBOTICOS

ETIOLOGIAS:

IR

Genticos: Gen prehistrico ahorrador. BMJ 1993;306:532 Desproteccin gentica. JCEM 2004; 89;5889 Anormalidades en el producto secretor de la insulina. Defectos en tejido blanco: Receptor. Unin al receptor. Post receptor.

ETIOLOGIAS:

IR

Hormonales: Catecolaminas, glucagon, cortisol, GH, hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina. No hormonales: GLUCOSA: Glucotoxicidad. AGL: Lipotoxicidad. FNT .

FACTORES AMBIENTALES: Obesidad. Sedentarismo. Dieta.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO:
Glucotoxicidad: Inhibe replicacin de Clulas . Inhibe neognesis (PDx, PAX-6,NKx6). Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik). Estimula el Stress Oxidativo. Disminuye GLUT-2 y 4. Lipotoxicidad: Aumenta Radicales Libres. Disminuye GLUT-2 y 4. Mayor relacin HK/GK. Estimula apoptosis. Inhibe neognesis.

IR

Inflamacin y sndrome metablico

La interleucina 6 (IL-6), tiene su origen en el tejido adiposo, y sera la culpable de los factores pro-inflamatorios En las mujeres el depsito graso es gluteofemoral, y en los varones es intraabdominal.

Las mujeres, protegen sus vsceras de la acumulacin grasa por sus hormonas en la zona gluteo-femoral donde la depositan, la actividad de la lipoprotein lipasa es 4 veces menor que en la zona mesentrica. El tejido adiposo subcutneo produce menos IL-6 y corticosterona que el tejido adiposo mesentrico

Actualmente el sndrome metablico, se asocia a valores elevados de protena C reactiva (PCR), IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).

Hay gordos sin inflamacin y flacos con marcadores positivos

Teora del gen ahorrador

Esta hiptesis postula la existencia de genes metablicamente ahorradores que conducen a la seleccin natural de aquellos que necesitan menos caloras para su supervivencia en momentos de escasez, pero que acumulan grasa con enorme facilidad en pocas de abundancia.

Etiologia

Sndrome metablico Fisiopatogenia.

SEDENTARISMO Obesidad visceral

Alteraciones genticas STRESS DIETA Fisiopatogenia RI SNA HHS

IH

Cortisol

AGL

DM HTA IGF-1 Musc. liso

PAI-1 VLDL Fibrinolisis LDLpd HDL

Agregacin plaquetaria

DAO ENDOTELIAL / ATEROESCLEROSIS

Sndrome metablico Clnica / laboratorio

Sedentarismo. Obesidad (BMI >25)

Obesidad Central (> 88 y

Hiperandrogenismo en .

> 102cm).

Hipoandrogenismo en el . HTA (>130/85 mmHg). IR, intolerancia a los HC. Triglicridos, LDL y HDL. Hiperuricemia. PAI-1 / Citoquinas (IL-6. TNF )

IR- Diagnstico

DIAGNSTICO:
Insulinemia basal. HOMA: Glucemia/18) x (Insulina) / 22.5 = 2-3.

Diabetes Care 1998; 21: 2119-2

Quicki: 1/ (log insulina)+ (log glucemia/18) = 0.357. JCEM 2002 87 (1): 144-7. ITT. OTTG c/ mediciones de insulina: (amplia variacin VG) Modelo mnimo de Bergman. Clamps: GOLD STANDARD: evalan 1y2 fase de secrecin de insulina.( No fisiolgico) Diabetologa 1982;

23: 313-19

IR- Sme metablico

EVOLUCIN:
INSULINORRESISTENCIA: GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS: Glucemia: > 110 y < a 126 mg/dl. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA- PRE DIABETES: Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.

DIABETES: 2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl. Glucemia post OTTG > 200 mg/dl. Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ sntomas.

IR- Sme metablico

INSULINO RESISTENCIA:

Predisposicin gentica. Obesidad central. HIPERINSULINISMO. Aumento de AGL. Normoglucemia.

IR- Sme metablico

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: PRE DIABETES

GLUCOTOXICIDAD. LIPOTOXICIDAD. Se pierde oscilacin de la secrecin de insulina. Alteracin del primer pico de insulina.

DM 2 :

Disminucin/ ausencia de primer pico de insulina. Segundo pico de insulina alterado. Hiposecrecin de insulina. Aumento de la secrecin de proinsulina.

Susceptibilidad gentica Estilo de vida Insulinorresistencia

IR- Sme metablico Complicaciones

Disfuncin Celula

DM 2 Sindrome metabolico

Macroangiopatia

Microangiopatia

IR- Sme metablico Complicaciones

HIPERINSULINISMO: Estimula Aumenta la reabsorcin de sodio. HTA Altera el tono simptico. Estimula sntesis de endotelinas. Estimula adhesin plaquetaria. Estimula ateroesclerosis Estimula Lipasa heptica. Favorece el incremento de LDL pequeas y densas. Estimula factores de crecimiento y proliferacin celular

IR- Sme metablico Complicaciones Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular?

Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004.

Meta analisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron 72.934 Y 44.216 . El grupo de glucemas entre 150-194mg/dl presento > riesgo De ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107. EL RIESGO DE ECV FUE MNIMO CON GLUCEMIAS EN AYUNAS < 100 MG/DL.

IR- Sndrome metablico Tratamiento PREVENCION. PLAN ALIMENTARIO. EJERCICIO. MEDICAMENTOSO:

METFORMINA. GLITAZONAS.

IR- Sme metablico Estudios de prevencin de DM 2 conducidos en ptes. con intolerancia a los HC (Pre diabtes).
Estudio Intervencion Ptes . % riesgo

Da Qing and DBT Study 1997

Dieta Ejercicio Dieta y ejercicio Control Cambio de estilo Control

130 141 126 133 265 257

31 46 42 --58 --58 31 ---

Finnish DBT Prevention Program 2001

DBT Prevention Programan 2002

Cambio de estilo 1079 Metformina 1073 Control 1082

PLAN ALIMENTARIO:

IR- Sme metablico Tratamiento

Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente. Compuesta por 4 comidas y 2 colaciones VCT 1500 a 1800 Kcal. 55% de HC polisacaridos 0.8 a 1 gr./Kg. de peso / da. 25 % de grasas. Ricas en fibras. Hiposdica.

ACTIVIDAD FSICA:

IR- Sme metablico Tratamiento

Aerbico. Adecuada al paciente. Progresivo.

SE ACONSEJA:

150 minutos por semana.

IDEAL: 4-5 horas por semana.

IR- Sme metablico Tratamiento METFORMINA

Mecanismo de accin: Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa. Estimula los GLUT 4. Inhibe la gluconeogenesis. Disminuye la secrecin de insulina. Mejora el metabolismo lipdico. Efectos vasculares (TA, VI,RP, PAI-1).

IR- Sme metablico Tratamiento

METFORMINA

Farmacocintica: Absorcin completa (6hs). Biodisponibilidad 5060%. No se liga a protenas, No se metaboliza. Eliminacin completa renal. Efectos adversos: Alteraciones GI, Acidosis lctica, Alergia. Contraindicaciones: Creatinina > 1.4/1.5. ICC, IH, IR, infecciones severas, abuso de alcohol, Cirugas.

IR- Sme metablico Tratamiento METFORMINA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV Mejora la sensibilidad insulnica. Mejora fibrinolisis. Mejora flujo capilar. Mejora flujo post-isquemia. Disminuye TGL. Disminuye formacin de AGE. Disminuye neovascularizacin. Disminuye estrs oxidativo. Disminuye adhesin molecular (leucocitariaplaquetaria.MM-MO).

IR- Sme metablico Tratamiento

TIAZOLINEDIONAS (TDZ) ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA

Mecanismo de accin: Actan sobre los receptores nucleares PPAR A nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasa A nivel heptico: (+) GK y Gln sintetasa A nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPL Reduce la insulino resistencia: Aumenta la seal insulnica Disminuye AGL, TNFalfa / leptina Estimula la diferenciacin de los adipocitos.

IR- Sme metablico Tratamiento Farmacocintica: Absorcin retardada, completa. Acta 3/6 semanas. Se metaboliza a nivel heptico. Vida media 3 a 5 hs y sus metabolitos 18/24hs. Excrecin: renal y heces. Efectos adversos: Aumento de peso. Edema. Alteraciones hematolgicas. Insuficiencia cardaca. ALTERACIONES HEPATICAS.

IR- Sme metablico Tratamiento

ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia. Aumenta HDL y LDL. Disminuye grasa visceral. Disminuye stress oxidativo. Disminuye migracin y proliferacin de CMLV. Disminuye microalbuminuria. Disminuye MMP9. Disminuye Protena C reactiva y PAI-1. Disminuye Presin arterial.

El tratamiento farmacolgico de la dislipidemia en el SM se debe iniciar con estatinas (Recomendacin AA) y, de ser necesario, combinar con fibratos y derivados del cido nicotnico (Recomendacin D).
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment panel III). Executive summary. NIH Publication 01-3670; May 2001.

Farmacoterapia antihipertensiva en SM
Los inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensinas (IECA) y los bloqueadores de tipo I de la angiotensina II se recomiendan como antihipertensivos de eleccin en los pacientes con SM al producir vasodilatacin y disminuir los niveles de noradrenalina circulantes (efecto simpaticoltico) y aumentan la sensibilidad a la insulina
Guidelines Subcommittee WHO-ISH: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999;17:151-83.

Situaciones clnicas asociadas con Sme. metablico

Dislipidemia. HTA esencial. Obesidad general y troncal. Hiperandrogenismo en la mujer. Intolerancia a los hidratos de carbono. DM tipo 2 . Acromegalia rasgos de acromegalia. Hipercortisolismo. Lipodistrofias.

Situaciones clnicas asociadas con Sme. metablico

Acantosis nigritans. Cncer de mama. Cncer de endometrio. Familiares de primer grado de:

HTA, DM 2, Dislipidemia.

Tercer trimestre del embarazo. Hijos con PN > 4kg. Envejecimiento.

Sndrome metablico
La reduccin del peso corporal y la prctica de ejercicio fsico son las medidas teraputicas iniciales para reducir la insulinoresistencia y corregir sus efectos metablicos.

... La naturaleza est hecha de muchas piezas minsculas, invisibles para los ojos. Todo puede dividirse en algo todava ms pequeo, pero incluso en las piezas ms pequeas, hay algo de todo...

Anaxgoras (500-428 a de C)

SINDROME METABOLICO