Hospital Mara Auxiliadora.

Estudio y Tratamiento de la Pareja Infrtil.

Dr. Edgar Encinas Valdivia.

Definiciones.

Qu es una Pareja Infrtil?

Cuando no consiguen embarazos tras 1 ao de coitos frecuentes sin proteccin.

Cmo se clasifica?
1.

Primaria:
Cuando la pareja nunca ha logrado una gestacin.

2.

Secundaria:
Cuando tras 1 gestacin ha pasado 1 a. sin lograr otro embarazo.

3.

No Explicada:
Cuando no se ha podido detectar por los mtodos actuales ninguna alteracin en el sistema reproductivo masculino ni femenino.

Cul es su Incidencia?
15%

10 - 15%.
85%
Parejas Frtiles Parejas Infrtiles

Cul es la Probabilidad de Embarazo en una Poblacin Frtil?

80% 60% 40% 20% 0% 1 mes: 25%. 6 mes: 60% 9 meses: 75% 12 mes: 80%

Cmo vara la fertilidad con Edad de la Mujer?

Tasa de Fertilidad

10

20

25

30

35

40

45

aos.

Cul es el Efecto de la Edad en la Fertilidad Natural?

Edad
30 32 34 36 38

Fecundidad mensual (%)

10 8 6 4 2
Te Velde, 1992. 6

Tasa de abortos espontneos por edad de la mujer.

Edad < 30 30-34 35-39 40-41 42-43 44-46

Tasa de prdida 5% 7% 15% 25% 35% 50%

La tasa de abortos espontneos aumenta directamente con la edad de la mujer.

7

Cul es la Tasa de abortos por Edad de la Mujer?

50% 40% 30% 20% 10% 0% Tasa de Abortos. < 30 aos. 30 - 34 aos. 35 - 39 aos. 40 - 41 aos. 42 - 43 aos. 44 - 46 aos.

Qu % de ovocitos tienen Anormalidades Genticas?

20 25 aos: 40 - 45 aos:

17%. 79%.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ovocito anormal 20-25a 40-45a

Esto disminuye la posibilidad de concebir. Aumenta la posibilidad de aborto espontneo.

Qu Factores afectan la Fertilidad de la Pareja?

Factor Masculino. Factor tero Tubo - Peritoneal y Endometriosis. Factor Ovrico. Factor Cervical-Inmunolgico. Infertilidad no explicada.

35%.

30%. 20%. 5%. 10%.

10

Factor Ovrico y Endocrino.

11

Cmo sabemos si una paciente ovula?

1. 2. 3. 4. 5. Ciclo menstrual. Biopsia de endometrio. Progesterona srica. Temperatura basal corporal. Seguimiento ecogrfico de ovulacin. 6. Deteccin del pico de LH en orina.
12

1. Ciclo Menstrual.
Una mujer que tiene menstruaciones c/26 35 d. ovula regularmente.

13

2. Progesterona srica en Fase medio - lutenica. Fecha del anlisis:

El da 21 del ciclo de 28 d, o, 7 d antes de la regla.

Interpretacin:
< 4 ng/ml: No ha ovulado. > 4 ng/ml: Ha ovulado.

14

3. Seguimiento Ecogrfico de Ovulacin.

Procedimiento:
Eco TV: 3, 11 hasta ver signos periovulatorios.

Signos Periovulatorios:
Folculo Dominante: 18-26 mm. Endometrio: 8 a 9 mm. Trilaminar (grano de caf). FS Douglas: Sin lquido.

Signos postovulatorios:
F. Dominante: Desaparece. Cuerpo lteo: Bordes irregulares y con ecos internos. Endometrio: > 10 mm. Hiperecognico FS Douglas: Con lquido.
15

Diagnstico de Anovulacin Crnica.

1. Pacientes con ciclos regulares.
PRG srica meso-lutenica (DC: 21): < 4 ng/ml. Monitorizacin ecogrfica de ovulacin: Crecimiento lento, o sin signos ovulatorios.

2. Pacientes con Oligomenorrea crnica.

Todas son anovuladoras

Test Gestgenos: + (Menstruacin), o, Test de Estrgenos + Progestgenos: + (M).

3. Pacientes con amenorrea.

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Diagnostico Etiolgico de las Amenorreas y la Anovulacin Crnica. Pacientes con amenorrea.

1. Test de gestgenos.
AMP 10 mg/d/ 5 d. Esperar 14 d. Respuesta (+) (menstruacin). Interpretacin: Endometrio impregnado por Estrgenos (proliferativo). Siguiente paso: FSH, LH, PRL y E2 el 3er. dc. Respuesta (-) (no menstruacin). Interpretacin: Endometrio no impregnado por E, o, Alt. mecnicas que impiden la salida del flujo menstrual. Siguiente paso: Test de Estrgenos + Progestgenos.

17

Diagnostico Etiolgico de las Amenorreas y la Anovulacin Crnica. Pacientes con amenorrea.

2.

Test de Estrgenos + Progestgenos:

ACO 1 tab./d/15 das. Esperar 14 d. Respuesta (+) (menstruacin). Interpretacin: Hipoestrogenismo. Siguiente paso: PRL, FSH, LH y E2 el 3er de sangrado Respuesta (-) (no M). Interpretacin: d/c patologa tero-vaginal. A. Secundaria: d/c sinequias uterinas (Asherman) A. Primaria: d/c himen imperforado, tabiques vaginales, atresias cervicales, agenesias, etc. Siguiente paso: Eco, Histeroscopia.

18

Diagnostico Etiolgico de las Amenorreas y la Anovulacin Crnica. Pacientes sin amenorrea.

1. 2. 3. 4.

Solicitar: FSH, LH, PRL y E2 el 3er. DC. Interpretacin de las pruebas de laboratorio:
Normogonadotrfica: (Sndrome de Ovario Poliqustico) PRL N , FSH N, LH N o alta, E2 N, a veces: LH/FSH > 2/1 Hipergonadotrfica: (Insuficiencia Ovrica) PRL N, FSH elevada, LH elevada y Estradiol bajo. Hipogonadotrfica: (Hipotlamo Hipofisiaria): PRL N, LH baja, FSH baja, E2 bajo. Hiperprolactinemia: PRL alta, FSH, LH, E2 normales.

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Tabla de Valores Hormonales.

HORMONA

VALORES NORMALES

Progesterona Estradiol Prolactina FSH

LH

F. Folicular: < 1 ng /ml. F. Ltea: > 4 ng/ml. F. F. temprana: 50-60 pg /ml. Menopausia: < 40 pg /ml.

< 20 ng /ml. F. folicular: 3-13 mUI /ml.

F. folicular: 3-13 mUI /ml.

20

Amenorrea y Anovulacin Crnica Interpretacin del Perfil Hormonal.

FSH
SOPQ.
Hiperprolactinemia Causa Central (H-H) Insuficiencia Ovrica
N
N Bajo Alto

LH
N o Alto
N Bajo Alto

PRL
N
Alto N N

E2
N
N Bajo Bajo

21

1. Hiperprolactinemia.
Diagnstico:
Prolactina > 20 ng/ml.

La dopamina (DA) inhibe la secrecin de prolactina en hipfisis. Antes llamado PIF (Factor Inhibidor de PRL).

Regulacin de la Secrecin de Prolactina 22

1. Hiperprolactinemia.
Causas:
1. Yatrognicas:
Drogas (fenotiazinas, benzodiazepinas, metildopa antidepresivos, metopropamida, E).

2. Reflejas:
Estmulos en trax o mamas.

3. Hipotiroidismo. 4. Micro o macroprolactinomas (>1 cm) 5. Idiopticas.

Estudio:
1. Anamnesis y Ex. Fsico. 2. TSH y T4. 3. TAC o RM.
23

1. Hiperprolactinemia. Tratamiento:
1. 2. 3. 4. Suspender drogas hiperprolactemizantes. Corregir las causas reflejas. Tratar el Hipotiroidismo. Tratamiento Medico.
Dopaminrgicos (Agonistas de dopamina): Bromocriptina, Cabergolina.

5. Tratamiento Quirrgico de prolactinomas:

Si es imprescindible la reduccin tumoral.

24

2. Anovulacin Hipotlamo Hipofisiaria. Diagnstico:

Test de Gestgenos: Negativo. Test de Estro-progestgenos: positivo FSH: Bajo. LH: Bajo. Prolactina: Normal. Estradiol: Bajo.

25

2. Anovulacin Hipotlamo Hipofisiaria. Causas:

1. Funcionales:
Alteracin del peso, Stress, Pseudociesis, S. Sheehan. etc.

2. Tumorales.

Estudio:
1. Anamnesis Ex fsico. 2. TAC o RM de regin selar.

26

2. Anovulacin Hipotlamo Hipofisiaria. Tratamiento:

Induccin de Ovulacin con Gonadotropinas (HMG o FSH recombinante).

27

3. Anovulacin por Insuficiencia Ovrica. Diagnstico:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Test de Progestgenos: negativo. Test de Estro Progestgenos: positivo FSH: muy elevada. LH: elevada. E2: bajo. Prolactina: normal.

28

3. Anovulacin por Insuficiencia Ovrica. Causas:

1. Ooferectoma, drogas citotxicas, irradiacin, ooforitis por parotiditis. 2. Sn. de Turner y Mosaicos de Turner. 3. Resistencia ovrica a Gn por ausencia de receptores.

Estudio:
1. Anamnesis y Examen fsico. 2. Cariotipo. 3. Biopsia ovrica laparoscpica.
29

3. Anovulacin por Insuficiencia Ovrica. Tratamiento:

De la infertilidad:
FIV con ovodonacin. Adopcin prenatal. Adopcin de un nio.

Terapia Hormonal:
Estrgenos + Gestgenos. Estrgenos solos (Histerectomizadas). Tibolona.

30

4. Anovulacin por Sn. de Ovrio Poliqustico. Diagnstico:

1. 2. 3. 4. 5. Test de Gestgenos: +. FSH: Normal. LH: Normal o elevada, Estradiol: Normal, Relacin LH/FSH: >2/1, y,

6. Prolactina: Normal.

31

4. Anovulacin por Sn. de Ovrio Poliqustico.

Caractersticas:
Desrdenes del ciclo menstrual. Hirsutismo, acn, obesidad y acantosis nigricans Ecografa TV: estndar de oro.
> 10 folculos de 2 a 8 mm subcorticales.

I de Andrgenos Libres (T/SHBG):

alto.

Insulina: alta. Glucosa: normal.r

32

Criterios Diagnsticos. Rotterdam. 2003

1. Oligo y/o anovulacin. 2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo 3. Ovarios poliqusticos por eco. Se requieren 2 de los 3 criterios.

Rotterdam. Holanda.

33

4. Anovulacin por Sn. de Ovrio Poliqustico. Tratamiento:

Con deseo de gestacin:
Induccin de ovulacin con:
1. 2. 3. 4. 5. C. Clomifeno. Metformin. Letrosole. Gonadotrofinas (HMG o FSHr). Electrofulguracin ovrica laparoscpica

Sin deseo de gestacin:

1.ACO con gestgenos antiandrognicos (ciprosterona, desogestrel, drosperidona). 2.Metformin.

34

Fallo Ovrico Oculto.

Caractersticas:
Ciclos espontneos y regulares + FSH elevada (da 3 de ciclo).

Interpretacin:
Pobre reserva folicular.

Sospechar en pacientes con:

1. Baja respuesta a la estimulacin ovrica con dosis habituales de FSH en 2 ciclos. 2. > 35 aos. 3. Endometriosis. 4. Antecedente de ciruga ovrica, radiacin o quimioterapia.

35

Fallo Ovrico Oculto.

Diagnstico:
FSH (da 3) > 15 mUI / ml. Inhibina B (da 3) < 45 pg / ml. Estradiol (da 3) > 80 pgr / ml. Hormona Antimulleriana (da 3): < 0,2 ng/ml. Eco TV (da 3) < 5 e folculos antrales (2 a 8 mm).

36

Fallo Ovrico Oculto.

Tratamiento:
FIV con ovocitos de una donante.
Donante Receptora

Esposo

37

Factor Cervical.

38

El Moco Cervical.
Es elaborado por las glndulas endocervicales. Su produccin es cclica por influencia hormonal.
Estrgenos: Aumentan su secrecin a del ciclo. Progesterona: Disminuye su produccin y aumenta su viscosidad. Su receptividad es mxima en los das pre ovulatorios.

39

Factor Cervical.
Diagnstico:
Presencia de un moco cervical persistentemente viscoso que impide la penetracin de los espermatozoides en su camino hacia la trompa.

40

Factor Cervical.
Causas:
1. Hipoestrogenismo. 2. Infecciones (Chlamydia T y Ureoplasma Ureoliticum). 3. Destruccin de glndulas endocervicales por conizacin, electrocauterizacin, legrados, etc. 4. Medicamentos como clomifeno.

Tratamiento:
Inseminacin artificial Conyugal Intrauterina.
41

Factor Inmunolgico.

42

Factor Inmunolgico.
Etiopatogenia:
Pasan esp. a la circulacin de la mujer. Se producen Ac. Antiesperma. Los Ac.: En Moco: inmoviliza los esp. En tero: inhibe capacitacin y anidacin. En Trompas: altera el peristaltismo.
Sperm Antibody A/G

43

Factor Inmunolgico
Diagnstico:
Test Post coital: Das pre ov. u ovulatorios. Sacar moco endocervical, 1 a 8 h. post coito. Es anormal si los espermatozoides estn inmviles.

Tratamiento:
IAC intrauterina.

44

Factor Tubo Peritoneal.

45

Factor Tubo Peritoneal.

Causas:
1. 2. 3. Enfermedad Inflamatoria Plvica. Endometriosis. Ciruga Plvica Previa.

46

Factor Tubo Peritoneal.

1. Pruebas diagnsticas.
1. 2. Histerosalpingografa. Laparoscopia + Cromopertubacin con azul de Metileno. Salpingoscopia. Tests de Chlamydias.
Deteccin de Ac anti chlamydia (Ig G Ig M)

3. 4.

47

Factor Tubo Peritoneal.

Patologa tubo-peritoneal:
1. 2. 3. 4. Adherencias Anexiales. Obstrucciones Tubricas. Hidrosalpinx. Aglutinacin de las fimbrias.

48

Factor Tubo Peritoneal.

Tratamiento:
1. Microciruga Tubrica.
Lisis de adherencias Reimplante tubo-uterinos. Anastomosis Tubo - Tubricas. Salpingoneostomas. Fimbrioplastas. La indicacin principal son las pacientes con antecedente de LTB (60% de embarazos).

2. FIV.
Es la tcnica de eleccin.

49

Fertilizacin in Vitro.

Diagnostico gentico Preimplantacional PGD-

Vitrificacin de vulos

50

INVO.

51

Factor Uterino.

52

Factor Uterino.
Incidencia: 2%. Causas:
1.

Miomas.
Submucosos e Intramurales > 4 cm que deforman la cavidad endometrial.

2. 3.

Sn. de Asherman. Anomalas congnitas.

Hipoplasia uterina.

4.

Plipos endometriales.

53

Factor Uterino.
Mecanismo de la infertilidad.
Miomas SM e IM > 4 cm que :
Interfieren con la implantacin, desarrollo embrionario y Provocan abortos.

Sndrome de Asherman:
Ambiente desfavorable para implantacin

Plipos Endometriales:
Dificultan el crecimiento del cigoto.

Anomalas congnitas del tero:

No son causa de infertilidad. Pero, hay que resecar los tabiques.
54

Factor Uterino.
Pruebas Diagnsticas.
1. Eco TV e Histerosonografa. 2. Histerosalpingografa: 3. Histeroscopia. 4. Laparoscopia.

55

Factor Uterino.
Tratamiento de los Miomas: 1. Mdico.
Anlogos de la Gn RH: Leuprolide y Triptorelina x 6 m.

Bloquean el eje H-H-O, as disminuyen los E circulantes. Reduce su tamao, pero cuando la terapia se interrumpe: crecen 2. Quirrgico.
Miomectoma:
Histeroscpica: M. submucosos hasta 4 cm. Laparotoma o laparoscopa: M. Intramur.

3. Embolizacin de las arterias uterinas. Los necrosa por falta de irrigacin.

56

Factor Uterino:
Tratamiento.
Sndrome de Asherman:
Adhesiolisis histeroscpica.

Plipos Endometriales:
Reseccin histeroscpica.

57

Factor Masculino

58

Aparato Genital Masculino.

Composicin del semen:
1. Espermatozoides: < 10%.

2. Plasma seminal: > 90%.

a.Vescula seminal. b.Prstata. c.Glndulas uretrales y bulbouretrales. Influye en el metabolismo y movimiento de los espermatozoides.

59

Tbulos Seminferos.
Clulas intratubulares:
C. de Sertoli. C. Germinales: 1) Espermatogonios. 2) Espermatocitos primarios y secundarios. 3) Espermtides. 4) Espermatozoides.

Clulas Intersticiales:
Clulas de Leydig.
60

Espermatozoide.
1. Cabeza: Ncleo. Acrosoma 2. Cuello. 3. Pieza Intermedia. 4. Cola.

61

Funcin de las clulas de Sertoli.

La FSH las estimula para la formacin de:
Globulina Transportadora de Andrgenos (SHBG) e Inhibina.

La SHBG transporta la testosterona a la luz tubular La testosterona estimula la Espermatognesis.

62

Funcin de las Clulas de Leydig.

La LH las estimula para la produccin de testosterona. La T pasa a la sangre y circula unida a la SHBG. La T libre (forma activa) estimula la Espermatognesis en los Tbulos seminferos.

63

Feed Back Hipotlamo-Hipfiso-Testicular. Testosterona:

Acta en hipotlamo e hipfisis ( Feed Back - ).

Inhibina:
Acta slo en hipfisis (Feed Back - ).

Activina:
Acta en hipfisis ( Feed Back + ).

64

Factor Masculino: Pruebas Diagnsticas. Espermatograma.

Tabla de Valores Normales (OMS). Volumen pH > 2 cc. 7.2 7.8

N espermatozoides > 20 millones/cc. Motilidad tipo III > 25%. Movilidad tipo II + III > 50% Morfologa > 30% forma normal. > 14% segn Kruger. Leucocitos < 1 milln
65

Alteraciones del semen.

Normozoospermia. Oligozoospermia. Astenozoopermia. Eyaculado normal. < 20 millones esp./ml < 50% mviles II + III.

Teratozoospermia. Azoospermia. Aspermia.

< 30% formas normales. 0 esp. en eyaculado. Ausencia de Eyaculado.

66

Azoospermia.
Diagnstico Etiolgico. Solicitar FSH: FSH Alta: Indica patologa secretora. FSH baja: Indica causa H-H. FSH normal. Indica patologa obstructiva.
Realizar deferentovesiculografa para determinar nivel de obstruccin.

67

Oligozoospermia.
Clasificacin: Severa: < 10 millones esp. /ml. Moderada: 10 20 millones esp./ml. Etiologa: La mayora son testiculares e idiopticas.

Maduracin Normal.

Arresto de la maduracin. 68

Astenozoospermia.
Diagnstico Etiolgico:
1. Infeccin de la va seminal. Solicitar: Cultivo semen 2. Anomalas citogenticas. Solicitar:
Estudio de la meiosis en semen.

3. Varicocele. Solicitar Doppler testicular. 4. Alteraciones Inmunolgicas. Solicitar: Ac. Antiesperma.

69

Teratozoospermia.
Poco frecuente. Etiologa: Exposicin a sustancias nocivas. Varicocele. Alteraciones citogenticas.

70

Azoospermia Secretora: Tratamiento.

Inseminacin con semen de donante criopreservado en un Banco de Semen.

71

Azoospermia Excretora: Tratamiento.

Obstruccin del Epiddimo: Epiddimovasostoma. Agenesia va Seminal: Microaspiracin de epiddimo + ICSI. Obstruccin del deferente: Vasovasostoma. Obstruccin de los Conductos eyaculadores: Reseccin endoscpica del veromontanum.
72

Azoospermia Excretora: Tratamiento.

ICSI Microciruga

Microaspiracin espermtica

Vasovasostoma

73

Oligoszoospermia: Tratamiento.
Leve Moderada:
I. Artificial Intrauterina con semen capacitado del esposo

Severa:
ICSI.

74

Astenozoospermia.
Infeccin de la va seminal: Ciprofloxacino, doxiciclina, Varicocele: Ligadura de la v. espermtica. Alteraciones inmunolgicas: IAC - IU. FIV.

75

Estudio de la Pareja Infrtil.

76

Pruebas Imprescindibles.
1. Confirmar la existencia de Ovulacin. 2. Confirmar la permeabilidad Tubrica. 3. Confirmar la presencia de una proporcin suficiente de espermatozoides morfolgica y funcionalmente normales.

77

Pareja Infrtil: Protocolo Diagnstico.

Cundo iniciar el estudio?
1. Imposibilidad de concebir tras 1 ao de RS sin MAC. 2. En mujeres > 30 aos, a los 6 m. 3. Adelantar el estudio:
a) CM irregulares y/o perodos de amenorrea secundaria. b) Ciruga plvica previa por: Patologa uterina, Patologa tubrica o Endometriosis. c) Varones con riesgo de subfertilidad.

78

Pareja Infrtil: Protocolo Diagnstico. FASE I

Qu hacer en la 1ra. Consulta?
1. Anamnesis y Exploracin General y Ginecolgica. 2. Solicitar Pruebas de Fertilidad: 1.Pruebas Obligatorias:
1.PRG, da 21. (Puede obviarse si RC es regular) 2.Histerosalpingografa, post menstrual. 3.Espermatograma. 4.Ecografa Transvaginal.

2.Pruebas Opcionales:
1.FSH, LH, Prolactina y Estradiol (3er d del CM): Slo a Mujeres > 35 a y/o con ciclos irregulares. 2.TSH: Slo solicitar si se sospecha de alt. tiroidea.

79

Pareja Infrtil: Protocolo Diagnstico. FASE II

Qu hacer si se trataron los factores identificados sin conseguir el embarazo o si no se identific el factor causal?
1. 2. 1. 2. 3. 4. Ig M e Ig G para Chlamydia Trachomatis. FSH, LH, Estradiol y PRL (3er del CM). Histerosonosalpingografa (HSSG). Cromopertubacin x Laparoscopia. Histeroscopia. Hormona Antimulleriana.

1. Pruebas Obligatorias: 2. Pruebas Opcionales:

80

Gracias por su atencin.

81