Gastrointestinal 1

ESFAGO Anomalas congnitas:

1.-Restos del tejido ectopico o la presencia de mucosa gstrica ectopica en el tercio superior del esfago. Las glndulas sebceas y el tejido pancretico ectopico son muchos menos frecuentes.Pueden producir inflamacin y molestias localizadas. 2.-QUISTES CONGNITOS: Contienen dos capas de msculo liso y proceden del esfago interior (60% de los casos). Rara vez se pueden encontrar tejido bronquial o parnquima pulmonar en la porcin superior Quiste broncognico o secuestro pulmonar. Por ultimo, la formacin anormal del diafragma permite la hernia de vsceras abdominales hacia el trax. ARTERIAS Y FISTULAS: Suelen ser incompatibles con la vida, debido a que causan regurgitacin inmediata.. La ausencia (AGENESIA) del esfago es extremadamente rara En la ATRESIA, un segmento del esfago esta representado por un solo cordn fino, no canalizado, con un fondo de saco proximal conectado a la faringe y un fondo de saco que se conecta al estmago. Rara vez ocurre de forma aislada y suele asociarse a una fstula que conecta el fondo de saco inferior o superior con un bronquio o con la trquea. MEMBRANAS, ANILLOS Y ESTENOSIS: las membranas corresponden a protrusiones de la mucosa hacia la luz esofgica y son poco frecuentes.

La estenosis esofgica consiste en un engrosamiento fibroso de la pared esofgica, en particular de la submucosa, con atrofia de la muscular propia. El revestimiento epitelial suele ser fino y a veces est ulcerado. En ocasiones es de origen congnito pero ms frecuentemente es el resultado de lesiones esofgicas graves con cicatrizacin inflamatoria. Los anillos esofgicos son placas concntricas de tejido que sobresalen en la luz del esfago distal. Desde el punto de vista histolgico, esos anillos consisten en mucosa, submucosa, y a veces, una muscular propia hipertrfica.

LESIONES ASOCIADAS A DISFUNCIN MOTORA.

1.-ACALASIA: significa falta de relajacin. Se caracteriza por tres anomalas principales: 1). aperistalsis. )2. relajacin parcial o incompleta del EEI con la deglucin y (3) tono en reposo aumentado del EEI. No se conoce bien la causa de la acalasia primaria. Se cree que interviene la disfuncin de las neuronas inhibidoras. Tambin puede existir alteraciones en la inervacin neural intrnseca del esfago o en los nervios vagos extraesofgicos y el ncleo motor dorsal del vago. Morfologa: en la acalasia primaria existe dilatacin progresiva del esfago por encima del nivel del EEI. Los ganglios mientricos suelen estar ausentes en el cuerpo del esfago, pero pueden estar reducidos en nmero o no en la regin del EEI. El sntoma clsico es la disfagia progresiva.

2.-HERNIA HIATAL:

Se caracteriza por separacin de los pilares diafragmticos, y ensanchamiento del espacio entre pilares musculares y la pared esofgica. Se conocen dos patrones anatmicos: la hernia deslizante o axial y la hernia hiatal paraesofgica. La hernia deslizante constituye el 95% de los casos; la protrusin del estmago por encima del diafragma crea una dilatacin en forma de campana, limitada en la parte inferior por el estrechamiento diafragmtico. En la hernia paraesofgica, una porcin separada del estmago, en general a lo largo de la curvatura mayor, entra al trax a travs del agujero ensanchado. La causa de la hernia hiatal se desconoce. Las complicaciones son numerosas. Los dos tipos se pueden ulcerar, causar hemorragia y perforacin.

3.-DIVERTCULOS:

El divertculo es una evaginacin del tracto alimentario, que contiene todas las capas viscerales; en el falso divertculo solo se evaginan la mucosa y la submucosa. Los divertculos pueden aparecer en tres regiones del esfago: A.-Divertculo de Zenker (divertculo faringoesofgico), inmediatamente por encima del EES. B.-Divertculo por traccin, cerca del punto medio del esfago. C.-Divertculo epifrnico, inmediatamente por encima del EEI. Los sntomas tpicos incluyen disfagia, regurgitacin de alimentos y una masa en el cuello; la aspiracin con la consiguiente neumona, es un riesgo

4.-DESGARROS (SNDROME DE MALLORY-WEISS)

Los desgarros longitudinales del esfago en la unin esofagogstrica o en el cardias gstrico se conocen como desgarros de Mallory Weiss y se cree que son la consecuencia de nauseas y vmitos intensos. Se encuentran con ms frecuencia en individuos alcohlicos. La hernia hiatal es un factor predisponente.

VRICES ESOFGICAS

Con independencia de su causa, la hipertensin portal, cuando es suficientemente prolongada o intensa, induce la formacin de canales de derivacin colaterales en todas las zonas donde se comunican los sistemas porta y cava. La presin aumentada en el plexo esofgico produce vasos tortuosos dilatados, conocidos como vrices. Las vrices se desarrollan en el 90% de los pacientes cirrticos y la mayora de las veces se asocian con cirrosis alcohlica. La esquistisomiasis heptica es la segunda causa de ms comn de hemorragia varicosa en el mundo. Morfologa: aparecen como venas dilatadas y tortuosas, situadas especialmente en la submucosa del esfago distal y del estmago proximal. Cuando la vriz no est rota, la mucosa puede ser normal, aunque muchas veces aparece erosionada e inflamada. La rotura varicosa produce hemorragia masiva en la luz, as como sufusin de sangre dentro de la pared esofgica.

ESOFAGITIS

ESOFAGITIS POR REFLUJO (ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO): el reflujo del contenido gstrico en el esfago inferior es la causa ms importante de esofagitis. Participan muchos factores causales: 1.-disminucin de la eficacia de los mecanismos antireflujo, en particular del tono del EEI. Pueden contribuir los depresores del SNC, el hipotiroidismo, el embarazo, el embarazo y la exposicin al tabaco. 2.-presencia de hernia hiatal por deslizamiento. 3.-eliminacin inadecuada o lenta del material refluido. 4.-retraso del vaciamiento y aumento del volumen del contenido gstrico, que elevan la cantidad del material refluido. 5.-reduccin de la capacidad de reparacin de la mucosa esofgica por exposicin prolongada al jugo gstrico. Morfologa: la hiperemia simple puede ser la nica alteracin. Se ven tres cambios histolgicos caractersticos: 1) presencia de clulas inflamatorias, entre ellas eosinfilos, neutrfilos y un exceso de linfocitos, en la capa epitelial escamosa, 2)hiperplasia de la zona basal que supera el 20% del grosor epitelial y 3) elongacin de las papilas de la lmina propia con congestin capilar, que se extiende en el tercio superior de la capa epitelial.

ESFAGO DE BARRETT

Es una complicacin del reflujo gastroesofgico de larga evolucin. Es el factor de riesgo aislado ms importante para el desarrollo del adenocarcinoma esofgico. En el esfago de Barrett, la mucosa escamosa distal es sustituida por epitelio columnar metaplsico como una respuesta a la agresin prolongada. Se deben cumplir dos criterios para hacer el diagnstico: 1) demostracin endoscpica de tapizado epitelial columnar por encima de la unin gastroesofgica. ) demostracin histolgica de metaplasia intestinal en las biopsias del epitelio columnar. Morfologa: el epitelio escamoso esofgico est sustituido por epitelio columnar metaplsico junto con epitelio superficial y glndulas mucosas. La mucosa metaplsica puede contener solo clulas secretoras de moco glandulares y de la superficie gstrica. El diagnstico definitivo se establece cuando la mucosa columnar contiene clulas caliciformes intestinales. Tiene importancia crtica la bsqueda de displasia, el presunto precursor de malignidad, en el epitelio columnar con metaplasia intestinal.

ESOFAGITIS INFECCIOSA Y QUIMICA

Puede tener muchas causas: -ingestin de irritantes de la mucosa, como alcohol, cidos o lcalis corrosivos (intento de suicidio), lquidos demasiado calientes o tabaquismo intenso. -terapia antineoplsica citotxica -infeccin a partir de bacteriemia o viremia; el virus del herpes simple y el citomegalovirus (CMV) son agentes nocivos comunes en los pacientes inmunosuprimidos. -infeccin mictica en pacientes debilitados o inmunosuprimidos o durante el tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro. -uremia en presencia de insuficiencia renal.

TUMORES BENIGNOS

La mayora de los tumores benignos del esfago tienen un origen mesenquimal y se localizan dentro de la pared esofgica. Los ms comunes son los tumores benignos del msculo liso, llamados leiomiomas. Tambin se pueden encontrar fibromas, lipomas, hemangiomas, neurofibromas y linfangiomas. Tambin se ven los plipos fibrovasculares y los papilomas escamosos. Cuando el papiloma se asocia con una infeccin por el virus del papiloma humano se aplica el trmino de condiloma.

TUMORES MALIGNOS:

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS: Es el tipo ms comn de neoplasias malignas del esfago. La mayora aparecen en adultos mayores de 50 aos y ms frecuentemente en hombres.
Factores asociados: Dietticos: -dficit de vitaminas (A, C, riboflavina, tiamina) -dficit de oligoelementos (zinc, molibdeno) -contaminacin de los alimentos por hongos -contenido alto de nitritos/ nitrosamina Estilo de vida: -consumo de alimentos o bebidas excesivamente calientes -consumo de alcohol -uso de tabaco -medio ambiente urbano Trastornos esofgicos: -esofagitis de larga evolucin -acalasia -sndrome de Plummer-Vinson Predisposicin gentica.

Morfologa:

Comienzan como lesiones in situ. Cuando se convierten en carcinomas, cerca del 20% de estos tumores estn localizados en el tercio superior, el 50% en el tercio medio y el 30% en el tercio inferior. Se describen tres patrones morfolgicos: 1) lesin exoftica polipoide (60%) que protruye en la luz. 2) forma infiltrante difusa plana (15%) que tiende a extenderse por la pared del esfago, causando engrosamiento, rigidez y estrechamiento de la luz y 3) forma ulcerada (25%) por neoplasia ulcerada y necrtica que infiltra profundamente en las estructuras adyacentes y puede erosionar el rbol respiratorio o la aorta o infiltrar mediastino y pericardio

ADENOCARCINOMA: Tumor epitelial maligno con diferenciacin glandular. En la mayora de los casos la neoplasia se origina de la mucosa de Barrett. Morfologa: Suelen localizarse en el esfago distal y pueden invadir el cardias gstrico adyacente. Aparecen inicialmente como placas planas o elevadas de la mucosa, que se pueden transformar en grandes masas nodulares de hasta 5 cm. De dimetro, o exhibir caractersticas infiltrativas o ulcerosas profundas. Histologicamente, la mayora son tumores glandulares productores de mucinas que exhiben caractersticas de tipo intestinal.

ESTMAGO.

Anomalas congnitas: -Heterotopia pancretica -Hernia diafragmtica -Estenosis pilrica hipertrfica congnita: peristaltismo visible y una masa ovoide y palpable en regin del ploro. Hay hiperplasia de la muscular propia del ploro.

GASTRITIS AGUDA: Es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, en general de naturaleza transitoria. Patogenia: no esta totalmente clara pero en general se asocia a: -uso intenso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (EINE), en particular la aspirina. -consumo excesivo de alcohol -tabaquismo intenso -tratamiento con frmacos antineoplsicos -uremia -infecciones sistmicas bacterianas o vricas Estrs intenso (traumatismos, quemaduras, ciruga) Isquemia y shock -intentos de suicidio con lcalis o cidos -irradiacin gstrica -trauma mecnico (p. e. sonda nasogstrica).

GASTRITIS

Morfologa: en la forma ms leve solo hay edema de la lmina propia y ligera congestin. La presencia de neutrfilos por encima de la membrana basal es anormal y significa inflamacin activa. Si el dao es ms intenso aparece erosin superficial que no atraviesa la muscular de la mucosa.

GASTRITIS CRNICA: Presencia de cambios inflamatorios mucosos crnicos que pueden conllevar atrofia mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones. Los cambios epiteliales se pueden convertir en displsicos y proporcionar la base para el desarrollo de carcinoma.

Patogenia: Infeccin crnica por H. pylori: presente en el 90% de los pacientes con GC que afecta al antro. La GC puede adoptar dos patrones: una gastritis predominantemente antral con alta produccin de cido y una pangastritis seguida por atrofia multifocal con menos secrecin de cido y mayor

Txicos como el alcohol y el humo del cigarrillo Origen inmunolgico en asociacin con anemia perniciosa. Postquirrgicas, sobre todo despus de antrectoma con gastroenterostoma y reflujo de secreciones biliares duodenales Motora y mecnica, lo que incluye obstruccin, bezoares y atona gstrica Radiacin Procesos granulomatosos (p.e. enfermedad de Crohn) Procesos diversos: amiloidosis, enfermedad del injerto contra el husped, uremia

MORFOLOGIA DE LA GC: en general hay mayor tendencia a la afectacin del antro o del antro, cuerpo y fondo (pangastritis). La mucosa suele aparecer enrojecida. El infiltrado inflamatorio puede crear una mucosa con pliegues engrosados. Existe un infiltrado inflamatorio de linfocitos y clulas plasmticas dentro de la lmina propia. Con frecuencia se observan agregados linfoides, algunos con centros germinales, dentro de la mucosa. Existen otros cambios histolgicos caractersticos: -cambio regenerativo: la respuesta proliferativa a la lesin epitelial es un dato constante de la GC. -metaplasia: predominan los cambios hacia caractersticas del intestino delgado (presencia de clulas columnares con capacidad de absorcin y clulas caliciformes) y a veces existen caractersticas del epitelio del colon

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ULCERAS PPTICAS

Epidemiologa: Son lesiones recidivantes,

diagnosticadas con mas frecuencia en adultos con edad media o avanzada. Incluso en caso de curacin, sin embargo persiste la tendencia a desarrollo de ulceras spticas en parte debido a infecciones recurrentes por H. pylori. Prevalencia del 6 al 14% para los hombres y el 2% al 6% para las mujeres.

Patogenia: son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dainas, en particular el cido gstrico y la pepsina. La ulceracin ocurre cuando fracasan las defensas de las mucosa, como la disminucin del flujo sanguneo de la mucosa, el retraso del vaciamiento gstrico o la alteracin de la restitucin epitelial. La infeccin por H. PYLORI es un factor importante en la patogenia.

El uso crnico de AINE suprime la sntesis de prostaglandinas en la mucosa. El humo del tabaco altera el flujo sanguneo y la capacidad de cicatrizacin de la mucosa. Por ltimo, existen pruebas convincentes de que la personalidad y el estrs psicolgico son factores contribuyentes importantes.

Morfologa:

Por lo menos el 98% de las ulceras ppticas estn localizadas en la primera porcin del duodeno o en el estomago segn una relacin de 4:1. La mayora de las ulceras duodenales estn situadas a pocos centmetros del anillo pilrico. La pared anterior del duodeno se afecta con mas frecuencia que la pared posterior. Las ulceras gstricas se localizan de modo predominante a lo largo de la curvatura menor. Tienen un aspecto macroscpico bastante estndar. Las lesiones pequeas (<0,3 ) son con mas frecuencia erosiones superficiales, las mayores de 0,6 cm. tienen mas posibilidad de ser ulceras.

Aunque mas del 50% de las ulceras ppticas don de dimetro inferior a 2 cm., alrededor del 10% de las ulceras benignas son mayores de 4 cm. La ulcera pptica clsica es un defecto entre redondo y oval como hecho con un sacabocados, con paredes relativamente rectas. El margen de la mucosa puede sobresalir un poco de la base. La base de una ulcera pptica es lisa y limpia, debido a la digestin pptica de cualquier exudado que pudiera formarse.

A veces se aprecian en la base de la ulcera vasos sanguneos trombosados o incluso permeables (la fuente de hemorragia en potencia letal). La fibrosis cicatricial puede afectar a todo el grosor del estomago; el funcionamiento de la mucosa adyacente crea pliegues irradiados desde el crter, en forma de rayos de una rueda

CARCINOMA GASTRICO

El carcinoma es el mas importante y mas frecuente (90 al 95%) de los tumores malignos del estomago. Le siguen en frecuencia los linfomas (4%), los carcinoides (3%) y los tumores mesenquimales (2%), que incluyen los tumores del estroma gastrointestinal, el leiomiosarcoma y el schwannoma.

Epidemiologa: es el segundo tumor ms comn en el mundo. Es particularmente frecuente en pases como Japn, Chile, Costa Rica, Colombia, China, Portugal, Rusia y es mucho menor en Estados Unidos, Reino Unido, Canad, Australia, Francia y Suecia. Es ms frecuente en grupos socioeconmicos inferiores y la relacin hombre-mujer es de 2:1

Factores etiolgicos asociados con incidencia de Ca gstrico

Factores medioambientales:

Infeccin por H. pylori

Dieta

presente en la mayora de los casos de carcinoma d tipo intestinal

Nitritos derivados de los nitratos (agua, alimentos conservados) Alimentos ahumados y salados, vegetales encurtidos, pimientos picantes Falta de frutas y verduras frescas

Nivel socioeconmico bajo Consumo de cigarrillos

Factores del husped:

Gastritis crnica

Hipoclorhidria: favorece la colonizacin por H. pylori. La metaplasia intestinal es una lesin precursora

Gastrectoma parcial

Favorece el reflujo de lquido intestinal, biliar y alcalino

Adenomas gstricos

El 40% contienen cncer en el momento del diagnstico El 30% presentan cncer adyacente en el momento del diagnstico

Esfago de Barrett

Factores genticos: Ligero aumento del riesgo en individuos de grupo sanguneo A Historia familiar de cncer gstrico Sndrome del cncer de colon hereditario no polipsico Sndrome de carcinoma gstrico familiar (mutacin de la E-cadherina)

Morfologa

La localizacin es la siguiente: ploro y antro, del 50 al 60%; cardias, 25%; los tumores restantes asientan en el cuerpo y el fondo del rgano. La curvatura menor se afecta en alrededor del 40% de los casos y la curvatura mayor en el 12%.

Se clasifica segn 1) la profundidad de la

invasin, 2) el patrn de crecimiento macroscpico y 3) el subtipo histolgico. El ca gstrico precoz se define como una lesin confinada a la mucosa y la submucosa, con independencia de la presencia o ausencia de metstasis en los ganglios linfticos perigstricos. El ca gstrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido por debajo de la submucosa hacia la pared muscular.

Los tres patrones de crecimiento macroscpico de carcinoma se pueden poner de manifiesto tanto en las fases tempranas como en las avanzadas: 1) exoftico, con protrusion de la masa tumoral hacia la luz, 2) plano o deprimido, en el que no existe masa tumoral obvia dentro de la mucosa y 3)excavado, con un crter erosivo, superficial o profundo, en la pared del estmago. Rara vez una regin amplia de la pared gstrica est extensamente infiltrada por la lesin maligna y toma un aspecto de bota de cuero, lo que se conoce como linitis plstica. Las metstasis del ca gstrico en el ovario se conocen como tumor de Krukenberg.

CLASIFICACIN HISTOLGICA

TUMORES EPITELIALES

Neoplasia intraepitelial: adenoma

Adenocarcinoma

Carcinoma de clula pequea Tumor carcinoide

papilar tubular mucinoso ca de clulas en anillo de sello ca indiferenciado ca adenoescamoso

TUMORES NO EPITELIALES Leiomioma, schwannoma, tumor de clulas granulares, leiomiosarcoma, tumor del estroma gastrointestinal, sarcoma de Kaposi. LINFOMA MALIGNO