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DOR MIOFASCIAL

Li Shih Min, MD, MSc, Dr. Eng.

Epidemiologia
485 pacientes (Centro de Dor, HC/FMUSP): Sexo feminino (66,7%): fibromialgia, sndrome dolorosa miofascial, AMERTs, dores viscerais e artralgias. Masculino: cncer, amputaes, mielopatias ou encefalopatias.
As afeces do aparelho locomotor so as mais freqentes razes da ocorrncia de dor crnica. Foram as causas predominantes de dor em 57,3% dos casos.
- Teixeira MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):l-21, 2001.

Epidemiologia
485 pacientes (Centro de Dor, HC/FMUSP): As sndromes dolorosas miofasciais cervicais, cervicobraquialgias, abdominais, pelvi-perineais: 30,5% dos casos de dor por afeces do aparelho locomotor.
A prevalncia da fibromialgia: 41,4% (2%).

As artralgias: 11,0% de dor do aparelho locomotor. Dor nos joelhos.


LER ou AMERTs: 5,2% .
- Teixeira MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):l-21, 2001.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia
A dor msculo- esqueltica pode ser conseqncia de:

leso traumtica externa;


sobrecarga funcional: danos estruturais no tegumento e seus anexos, tecido celular subcutneo, vasos, tendes, msculos, articulaes e nervos.
- Teixeira, MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):63-77, 2001.

Fisiopatologia
Aspectos individuais desencadeantes ou agravantes: constituio fsica, sexo, perfil comportamental psquico, condies estressantes no ambiente do trabalho e familiar, reforo da condio de incapacidade e negao da condio de bem estar, ganhos pessoais, entre outros,
- Teixeira, MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):63-77, 2001.

Fisiopatologia
O processo inflamatrio primrio, a inflamao neurognica e a hiperatividade neurovegetativa simptica os receptores perifricos nociceptivos; A sensibilizao das unidades neuronais na medula espinal e no tlamo amplia a rea e a intensidade; Mecanismos reflexos, compensaes e da postura e da atividade do aparelho locomotor e do sistema nervoso neurovegetativo sndromes dolorosas adicionais em reas distantes.
- Teixeira, MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):63-77, 2001.

Sndrome dolorosa miofascial


Diagnstico pode ser feito com 5 critrios maiores e, no mnimo, 1 dos 3 critrios menores. Critrios maiores 1. Dor espontnea localizada; 2. Dor espontnea ou sensaes alteradas na rea; correspondente dor referida para dado ponto gatilho; 3. Tenso sentida no msculo palpado; 4. Sensibilidade estranha e localizada em pontos precisos, dentro de uma zona tensa; 5. Algum grau de reduo de movimento.

Sndrome dolorosa miofascial


Diagnstico pode ser feito com 5 critrios maiores e, no mnimo, 1 dos 3 critrios menores.

Critrios menores
1. Reproduo da dor espontnea ou sensao alterada pela presso no ponto gatilho; 2. Verificao de resposta das fibras musculares toro local pelo dedilhar transversal ou pela insero de uma agulha no ponto gatilho; 3. Alvio da dor, obtido com alongamento muscular ou injeo no ponto gatilho.

Trigger Points (TP)


As estruturas que podem conter TP ativos: pele (cicatriz), msculos, tendes, cpsulas articulares, ligamentos e o peristeo. Um TP dependendo do grau da ativao, pode ser latente ou ativado. Hiperreatividade neural confere a sensibilidade aos TP latentes ou ativos. Como resultado, quando o TP palpado, o paciente movimenta-se de uma maneira desproporcional presso exercida pelo examinador. Denominado de "Sinal de pulo".

Trigger Points (TP)


Os TP ativos so responsveis pela dor referida localmente e/ou distncia. Cada msculo tem seu padro prprio caracterstico da dor referida. A dor relatada pelo paciente, s vezes, pode ser reproduzida pela presso exercida ou pela introduo de agulha no TP ativo.

Os TP ativos podem estar acompanhados pelos distrbios autonmicos da rea da dor referida.

Trigger Points (TP)


A resposta de "toro" local pode ser observada, quando uma banda palpvel contida no msculo superficial estimulada. A hiperatividade neural de TP pode desaparecer espontaneamente ou pode se manter indefinitivamente como o resultado da atividade eferente motora ou simptica, causando o desenvolvimento do circuito auto-perpetuante.

Ponto Ashi
Os pontos Ashi foram descritos sistematicamente por Sun Simiao (581-682 A.D.).

Pontos Ashi
Baseado no relato histrico, pode-se concluir: esto fora dos pontos tradicionais; nem sempre correspondem aos locais dolorosos relatados pelos pacientes; so os pontos dolorosos que nem sempre so percebidos pelos pacientes; so os pontos sensveis, causando a dor quando comprimidos, donde derivou o nome "Ah, Shi!", i.e., "Aah, Sim"; possuem eficcia teraputica maior que os pontos tradicionais; no possuem locais fixos, freqentemente desaparecem quando a doena curada.

Ponto Ashi
"Utilizar o local doloroso como ponto". Evoluo dos pontos de acupuntura: Fase 1: Sem localizao definida: So os locais dolorosos (dor espontnea ou provocada). Ex.: os pontos Ashi.

Fase 2: Definio do nome e da localizao: Aps prtica sucessiva, pode-se concluir as funes localizadas e distncia do ponto. Ex.: os pontos novos e os Extras.
Fase 3: Sistematizao: Estabelece a relao entre os pontos. Ex.: os pontos clssicos nos Meridianos.

Palpao

Cabea e pescoo

Ombro, trax e brao

Ombro, trax e brao

Antebrao e mo

Pelve, glteo e coxa

Pelve, glteo e coxa

Infiltrao

Dor referida
No h uma regra geral para determinar o padro de dor referida de msculo. Dor projetada, com maior probabilidade, distalmente que proximalmente nos membros; freqentemente, referida articulao movimentada por aquele msculo. Para uma definio diagnstica, o paciente delineia a dor no corpo usando um dedo e o mdico desenha num esquema. Posteriormente, o paciente examinado por completo. Um desenho conciso serve como parmetro para acompanhamento, comparando as reas comprometidas.

Unidade Miottica
A unidade miottica inclui os sinergistas que auxiliam os agonistas e os antagonistas, porque esses msculos so ligados pelas mesmas trajetrias de reflexo.
A presena de um PG ativo em um msculo da unidade miottica aumenta grandemente a probabilidade que outros msculos da unidade tambm desenvolvam PG. Disfuno do msculo afetado tende a sobrecarregar outros msculos da unidade miottica. .

Prognstico
Dor miofascial aguda por PG causado por estiramento claramente identificvel de um msculo , via de regra, facilmente aliviada.
Se a dor aumenta ao passo que a amplitude de movimento reduz, os resultados teraputicos provavelmente sero bons. Se a dor diminui enquanto a amplitude de movimento tambm diminui, indicando uma provvel fibrose, o alvio da dor e restabelecimento da funo sero mais difceis.

Prognstico
Pacientes com padro estvel de dor por meses ou mais, sem extenso a outros msculos, respondero bem a tratamento.
Quando a dor se espalha e compromete mais msculos, os fatores perpetuadores devem ser eliminados para ter sucesso na terapia miofascial.

Fibromialgia - 1990
Critrios para classificao:

1. Dor generalizada: lados direito/esquerdo e acima e abaixo da cintura, com durao > 3 meses;
2. Dor palpao digital em 11 dos 18 pontos sensveis (fora de 4kg). * A presena do segundo distrbio clnico, no exclui o diagnstico.

Fibromialgia - 1990
Occiput: insero de m. suboccipital. Cervical baixo: aspecto anterior dos espaos intertransversos C5-C7. Trapezius: ponto mdio da borda superior. Supraspinatus: acima da espinha de escpula, na borda medial. Segunda costela: na 2a. juno costocondral. Epicndilo lateral: 2 cm distal a epicndilo. Glteo: quadrante supero-lateral de ndega, dobra anterior do msculo. Grande trocanter: posterior proeminncia trocantrica. Joelho: coxim gorduroso medial prximo linha articular.

Disfuno Neuroendocrinoimune

The Fibromyalgia Syndrome, NIH Conference. Pillermer SR, Ed. p.14, 1994.

Conduta
A necessidade da atuao de equipes multiprofissionais para o diagnstico precoce da condio dolorosa, a reformulao das condies laborativas, no apenas quanto aos aspectos ergonmicos, como tambm emocionais, fundamental para evitar a progresso da sintomatologia e profilaxia da sndrome de dor crnica.
- Teixeira, MJ et al. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.l):63-77, 2001.