I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear
Cmara Tcnica de Medicina Intensiva Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012

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Paciente internado apresentou sdio baixo: qual a conduta mdica?

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Distrbios Hidroeletrolticos

Sobre quais iremos comentar?

Hiponatremia
Hipernatremia Hipopotassemia

Hiperpotassemia
Magnsio pontos importantes Clcio pontos importantes

Fsforo pontos importantes

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HIPONATREMIA

Contextualizao:
on mais importante do espao extracelular;
Responsvel pela manuteno do volume

do lquido extracelular; Estreita relao entre a gua e o sdio; Nveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.

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Hiponatremia

Conceito:
Na+ < 135 mEq/L

Fatores de risco:
Idade > 75 anos Mulheres Uso de mltiplos medicamentos Mltiplas comorbidades

Insuficincia renal

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Hiponatremia

Quadro Clnico:
Assintomtica na maioria das vezes

(at a concentrao de 125 mEq/L); Sinais e sintomas nos casos graves:

Inespecficos
Primariamente neurolgicos Relacionados rapidez na mudana da

concentrao plasmtica de sdio

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Hiponatremia

Quadro Clnico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientao,

cimbras musculares, anorexia, nuseas e agitao. Sinais: sensrio anormal, reflexos profundos deprimidos, respirao de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patolgicos, paralisia pseudobulbar e convulses.

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Hiponatremia

Diagnstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
Diurticos tiazdicos

Antipsicticos (clssicos e atpicos), benzodiazepnicos

Antidepressivos tricclicos, tetracclicos e atpicos, SSRI Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes

(Ltio, Carbamazepina, c. Valprico, Gabapentina, etc) Opiides Clorpropramida Clofibrato

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Hiponatremia

Diagnstico diferencial:
Estados edematosos: Insuficincia cardaca Insuficincia heptica
Insuficincia renal

Sndrome nefrtica

Irrigao vesical com gua destilada

Diarria com desidratao Sndrome cerebral perdedora de sal

Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
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Hiponatremia

Diagnstico diferencial:

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Hiponatremia

Exames complementares:
Sdio srico e urinrio
Funo renal Glicemia

Medida da osmolaridade plasmtica

Colesterol total e fraes Eletroforese de protenas

Raio X de trax
TC de crnio
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Hiponatremia

Conduta Teraputica:
Suporte clnico
Tratar causa base Aumentar sdio srico com muita cautela,

mediante frmula de correo do sdio

Restrio hdrica associada ou no a

diurticos de ala causas edematosas Soro fisiolgico pctes desidratados

Evitar complicaes sndromes de

desmielinizao osmtica
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Hiponatremia

Conduta Teraputica:
mx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h

Clculo da gua corporal total por sexo e idade

SEXO E IDADE
Homem < 65 anos Homem > 65 anos Mulher < 65 anos

GUA CORPORAL TOTAL

Peso (Kg) x 0,6 Peso (Kg) x 0,5 Peso (Kg) x 0,5

Mulher > 65 anos

Peso (Kg) x 0,45

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Hiponatremia

Conduta Teraputica:

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Hiponatremia

Modelo de prescrio:

Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e sdio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.

1) Calcular gua corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na+ na soluo: NaCl 3% = 513 3) Aplica-se a frmula: estimada de Na+ = 513 112 (que se altera c/ 1L de soluo) 34,5 + 1 R.: 11,29 mEq de sdio.
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Hiponatremia
Modelo de prescrio: 4) Aplica-se, ento, uma regra de 3: 1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 1,062 ml 5) Como preparar a soluo de NaCl 3%: 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

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Hiponatremia

Modelo de prescrio:

6) Prescrevendo: Reposio de sdio, para 24h de infuso:

NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml

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HIPERNATREMIA

Contextualizao:
menos freqente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes: muito jovens ou muito velhos muito doentes, que no tm condio de ingerir lquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade fsica

Reposio inadequada de Na+ ou NaHCO3

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Hipernatremia

Conceito:
Sdio plasmtico > 145 mEq/L

Principais causas:
Medicamentos: furosemida, ltio, anfo-B

Alteraes eletrolticas: Ca++ ou K+

Diurese osmtica por hiperglicemia Doena renal intrnseca, fase polirica da NTA

Vmitos, diarria, fstulas, SNG em aspirao

Perdas insensveis grandes queimados

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Hipernatremia

Quadro clnico:
Agitao, letargia e irritao espasmos

musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia fraqueza muscular e cibras so comuns memria alterada, confuso e alucinaes podem estar presentes

Hipernatremia aguda mais grave do que a crnica

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Hipernatremia

Diagnstico diferencial:
Doena neurolgica (inviabilizando ingesta

de gua em respota ao reflexo de sede) Doena atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia) Doena neurolgica ativa (AVC, encefalites) Diabetes insipidus
Central reduo do ADH Nefrognico incapacidade de concentrar

urina
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Hipernatremia

Exames complementares:
Sdio srico

Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hiptese clnica. Osmolaridade srica e urinria Funo renal Glicemia K+ e Ca ++ sricos TC de crnio
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Hipernatremia

Conduta teraputica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos bsicos: Hidratao do paciente (pesar o doente) Manuteno da volemia Correo de instabilidades hemodinmicas No permitir reduo rpida/brusca do Na+

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Hipernatremia

Conduta teraputica:
Pesar o paciente + Tratar a doena primria
Aps estabilizao hemodinmica:

Hidratao com NaCl 0,45% gua potvel por sonda nasogstrica Como preparar 500ml dessa soluo: SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%) Aplica-se, ento, a mesma frmula.
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Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e sdio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.

Aplica-se a frmula:
estimada de Na+ = 77 168 34,5 + 1

(que se altera c/ 1L de soluo) R.: - 2,56 mEq de Na+

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Hipernatremia
Conduta teraputica: Aplica-se, ento, a regra de 3: 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 4.687 ml Prescrevendo: gua potvel, 150ml por SNG, de 3/3h NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h

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POTSSIO

Contexto:
o principal ction intracelular
Os nveis sricos normais de potssio

oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. Necessrio para:

formao do glicognio; sntese protica; correo do desequilbrio acidobsico

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HIPOPOTASSEMIA

Conceito:
K+ < 3,5 mEq/L

Causas:
Perdas Gastrintestinais diarria, vmitos Perdas Geniturinrias acidose tubular

renal e outras doenas renais, doena de Cushing, uso de diurticos Ingesto insuficiente desnutrio Desvio inico alcalose metablica.
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Hipopotassemia

Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular,

parestesias Renais concentrao prejudicada, poliria Gastrintestinais nuseas, leo adinmico SNC irritabilidade, letargia, coma Cardacos arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG

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Hipopotassemia

Conduta teraputica:

A reposio do K+ se faz de maneira emprica. Um esquema usual a reposio de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades no maiores do que 30-40mEq/hora.

VO prefervel em K+ leve, e paciente

estvel: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos EV prefervel em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas.

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HIPERPOTASSEMIA

Definio:
K+ > 5,0 mEq/L

Causas:
IRA / Acidose Doena de Addison Transfuses e hemlise Leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao de protenas Grande ingesto de K+ + Insuf. renal

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Hiperpotassemia

Alteraes eletrocardiogrficar em K+:

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Hiperpotassemia

Sintomas cardiovasculares K+:

Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCR
Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado

Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado

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Hiperpotassemia

Conduta teraputica:
Estabilizar a membrana celular quanto aos

efeitos do K+: Gluconato de clcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min. Eliminao do potssio:
Resinas de troca inica: Sorcal envelope +

gua potvel 200ml, VO ou por SNG 6/6h Diurticos de ala: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h Dilise.
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Hiperpotassemia

Conduta Teraputica:
Redistribuio do potssio: Soluo polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos 2-adrenrgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h Reposio de NaHCO3:
Frmula de Ash: Peso x BE x 0.3
Metade do dficit deve ser reposto via EV em 15 a

20 min, e o restante em 24h.

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MAGNSIO
2 ction intracelular mais abundante [] srica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) rara Causas de hipermagnesemia:

insuficincia renal administrao exgena de laxativos,

anticidos que contenham magnsio Tratamento de eclampsia

Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
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Magnsio

Mg sintomas:
nusea, vmitos, letargia, diminuio de

reflexos tendinosos, hipotenso bradicardia e alteraes eletrocardiogrficas (aumento da durao do intervalo PR e do QRS)

Se Mg grave:
parada respiratria, bloqueios AV,

insuficincia cardaca e bito

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Magnsio

Conduta teraputica Mg:

Cloreto de clcio 0,5 a 1g em 5 a 10

minutos, em cateter central Gluconato de clcio 1 a 3 g (gluconato de clcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser perifrico) Diurtico de ala Hemodilise casos refratrios

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Magnsio

Principais causas de Mg:

Desnutrio, diarria, Sd. do intestino curto, fstula

intestinal, malabsoro, etilismo, pancreatite aguda Hipercalcemia, hipopotassemia Nefropatia intersticial, poliria ps necrose tubular, diurese ps-obstruo, uso de diurticos tiazdicos ou de ala, uso de aminoglicosdeo, ciclosporina, cisplatina, secreo inapropriada de ADH, distrbios renais genticos. Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo Intoxicao por digoxina Diabetes mellitus
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Magnsio

Conduta teraputica Mg:

Reposio com MgSO4 50%
Solues eletrolticas, contendo magnsio

(10 a 40 mEq/l/dia, durante o perodo de maior gravidade, seguindo-se manuteno com 10 mEq/dia).

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CLCIO

Clcio srico < 8,5 mg/dL ou clcio ionizado menor que os limites da normalidade. Mantm-se principalmente no extracelular Regulado por hormnios: paratormnio (PTH), vitamina D e calcitonina Manifestaes neuromusculares e cardiolgicas Tratamento da causa base no deve ser postergado
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Clcio
Ca a tetania, convulses, FA secundria, etc. Chvostek e Trosseau Dosagem de Ca srico e clcio ionizado so mandatrios + albumina, PTH, fsforo e calcitriol

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Clcio

Tratamento da hipercalcemia:

Hidratao vigorosa Furosemida 20 40 mg EV Predinisona 60 mg VO/dia Sais de fosfato Pamidronato 90 mg +SF 0,9% 100 ml 1 X por semana; ou c. zolendrnico 4 mg em 50 ml de soluo salina EV em 15 min. Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h Dilise Suspender tiazdicos e outras drogas indutoras de hipercalcemia
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Clcio

Tratamento:
Infuso lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de clcio 10% - 10 ampolas +

SF0,9% ou SG5% 900ml ( 1mg/ml). Dosar Ca 4/4 h + monitorizao cardaca

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FSFORO
Fosfato o 6 elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular Fsforo srico varia de 2,7 a 4,5 mg% Importante no metabolismo do clcio e nas reaes do equilbrio cido-bsico Ausente IRenal, a principal causa de hiperfosfatemia hipoparatireoidismo Tto P: restrio na dieta + quelantes

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Fsforo

Hipofosfatemia severa mais freqente em:

Alcolatras crnicos Recuperao da cetoacidose diabtica

NPT prolongada
Desnutridos no perodo de realimentao Doenas degenerativas da idade e

envelhecimento.

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Fsforo

Tratamentos dependem diretamente do mecanismo de base da doena:

A hiperfosfatemia grave e aguda com

hipocalcemia sintomtica requer tratamento imediato com clcio intravenoso Se houver insuficincia renal, utilizar a dilise peritoneal ou hemodilise Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
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Dvidas, Crticas, Sugestes

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Obrigada!
Estudar o fenmeno da doena sem livros como navegar sem mapa, mas estudar em livros sem ver pacientes como no navegar
William Osler

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